心脑血管疾病一级预防策略.ppt

心脑血管疾病一级预防策略陈曼华教授武汉市中心医院心内科 心脑血管疾病的一级预防策略 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防心脑血管事件 从循证到指南安全性的思考规范使用阿司匹林 2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤 脑血管疾病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤及中毒 内分泌代谢疾病 消化疾病 泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病 精神障碍 死亡专率 1 10万 心脑血管疾病 我国主要致死原因 心脑血管疾病的高危因素 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄性别人种家族史低出生体重 饮食高血压吸烟糖尿病血脂紊乱肥胖房颤缺乏运动颈动脉狭窄 我国存在心脑血管疾病巨大的后备军 中国心血管病报告2005 高血压患者1 6亿糖尿病患者2千3百万身体超重2亿肥胖6000万烟民3 5亿 上医医未病之病 重在预防 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 美国哈佛大学的一项研究显示 改善高危因素 卒中全球发生率 缺血性心脏病全球发生率 85 75 majidezzati lancet 2003 心脑血管疾病的一级预防策略 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施一级预防心脑血管事件 从循证到指南安全性的思考规范使用阿司匹林 心脑血管事件共同发病土壤 血栓形成 一级预防 改善生活方式 降压 调脂 阿司匹林 降糖 心脑血管疾病一级预防措施 健康的生活方式 合理膳食 适量运动 戒烟 少量饮酒 心理平衡 淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康 1 archinternmed 2006 166 1403 1409 2 circulation2006 114 160 167 生活方式干预 女性卒中风险下降55 男性冠心病风险下降27 生活方式干预显著降低心脑血管疾病风险 一级预防 改善生活方式 降压 调脂 阿司匹林 降糖 心脑血管疾病一级预防措施 冠心病风险下降 20 1 收缩压每下降10mmhg 1 europeanheartjournal 2002 23 286 293 卒中死亡风险下降30 2 2 lancet 360 1903 12 降压治疗降低心脑血管疾病风险 冠心病发生风险下降20 ldl c每降低1mmol l 卒中发生风险下降20 lancet 2005 366 9493 1267 78 降脂治疗降低心脑血管疾病风险 心梗下降14 hba1c每降低1 卒中下降12 bmj2000 321 405 412 降糖治疗降低心脑血管疾病风险 一级预防 改善生活方式 降压 调脂 阿司匹林 降糖 心脑血管疾病一级预防措施 一级预防 二级预防稳定 阿司匹林 阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代 acs pci 阿司匹林 氯吡格雷 pci 阿司匹林 gp 阿司匹林 氯吡格雷 gp pad 西洛他唑缓解症状 卒中 tia 阿司匹林 缓释潘生丁 氯吡格雷 抗血小板药物概述阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物 二级预防不稳定 22 071名男性医师既往无心肌梗死 卒中 tia病史 随机化分组 0随访期60 2月 研究设计 nengljmed1989 321 129 35 阿司匹林组 n 11 037 325mg 次 1次 隔日 安慰剂组 n 11 034 1次 隔日 一级预防研究 内科医生健康研究physicians healthstudy phs physician shealthstudy nengljmed1989 321 129 35 首次致死性mi66 p 0 007 10 20 30 致死性心肌梗死病例数 26 10 安慰剂组阿司匹林组 首次mi44 p 0 00001 100 200 250 心肌梗死病例数 239 139 安慰剂组阿司匹林组 10 1 4 5 10 15 安慰剂组 阿司匹林组 糖尿病组首次mi61 糖尿病亚组 phs n 22071 asa325mg 隔日vs placebo 5yrs 内科医生健康研究physicians healthstudy phs 心肌梗死发病率 女性健康研究women shealthstudy whs 主要终点 首次严重心血管事件 包括心肌梗死 卒中和心血管原因死亡 39876名健康女性10年心血管危险2 5 阿司匹林组 100mg 次 1次 隔日n 19934 随机化分组 0随访期10年 安慰剂组 1次 隔日n 19942 证明阿司匹林预防女性心脑血管事件有效的里程碑研究 nengljmed2005 352 1295 1304 糖尿病亚组 rr95 cip脑卒中0 830 69 0 990 04脑梗死0 760 63 0 930 009脑卒中 0 460 25 0 850 01脑梗死 0 420 22 0 820 01 女性健康研究阿司匹林显著降低女性脑卒中 脑梗死危险 利于阿司匹林 利于安慰剂 1 0 0 5 女性健康研究 n 39876 asa100mg 隔日vs placebo 10yrs women shealthstudy nengljmed2005 352 1295 45岁以上健康女性高血压人群获益 nengljmed2005 352 1295 1304 n 39876 asa100mgqodvs placebo 10yrs 女性健康研究 hot研究 事件rr 95 ci p主要心血管事件0 85 0 73 0 99 0 0315 心肌梗死0 64 0 49 0 85 0 00236 00 51 利于阿司匹林 利于安慰剂 hot lancet 1998 n 18790 50 80yrsoldhptpatients asa75mg dvs placebo 目标dbp 90mmhg 阿司匹林使50岁以上高血压患者获益 hot亚组 肌酐增高 基线血压较高的患者显著获益 decreaseincardiovascularevents benefits orincreaseinbleedings risk per1 000patientyears numberneededtotreattoavoidacardiovascularevent nnt ortohaveamajorbleed nnh 肌酐 115 mol l 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 100 200 300 0 1 2 3 4 5 0 100 200 300 dbp 107mmhg absolutebenefit absoluterisk nnt nnh absolutebenefit absoluterisk nnt nnh 0 1 2 3 0 100 200 sbp 180mmhg absolutebenefit absoluterisk nnt nnh 事件数 1000病人年 患者 n 患者 n 患者 n 事件数 1000病人年 事件数 1000病人年 肌酐增高 基线sbp 180mmhg 基线dbp 107mmhg亚组显著获益 amjcardiol2006 98 746 阿司匹林降低心血管事件发生风险 6项一级预防试验荟萃分析 bmd 英国男性医生试验 hot 高血压最佳治疗国际研究 phs 美国男性医师健康研究 ppp 一级预防方案 tpt 血栓预防试验 whs 女性健康研究 0 512 0 512 0 512 利于阿司匹林 利于安慰剂 利于安慰剂 利于安慰剂 利于阿司匹林 利于阿司匹林 tpt bmd phs hot combined ppp whs 心血管事件 心血管死亡 心梗 卒中 卒中 高血压指南推荐 高血压无心血管疾病患者 如大于50岁或肌酐增高 或合并心血管高危因素 有证据显示获益大于风险 因此推荐应用小剂量阿司匹林 esh2007 血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林 jnc7 高血压患者 血压控制稳定 150 90mmhg 合并一项高危因素应该使用阿司匹林 中国专家共识2005 小剂量阿司匹林对50岁以上 血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20 的高血压病人有益 中国高血压防治指南2005 2007年ada指南一级预防推荐 2型糖尿病伴以下任何一项高危因素者 应用阿司匹林75 162mg d一级预防心脑血管疾病 a 年龄 40岁 吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 蛋白尿 冠心病家族史 aha asa2006年一级预防指南 具有心脑血管事件中 高危风险患者 10年心脑血管事件风险 6 10 推荐长期使用阿司匹林75 160mg d预防心脑血管事件 包括 但不仅限于卒中 ia 对于有一定风险的女性患者 阿司匹林能预防首次卒中发生 同时获益大于风险 a级推荐 b级证据 asa aha卒中一级预防指南 国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及评估工具 中华心血管病杂志 2003 31 893 国人10年icvd风险评估图图1缺血性心血管病事件10年发病危险评估图 男 中华心血管病杂志 2003 31 893 国人10年icvd风险评估图图1缺血性心血管病事件10年发病危险评估图 女 中华心血管病杂志 2003 31 893 国人10年icvd风险评价工具表缺血性心血管病 icde 10年发病危险度评估表 男 中华心血管病杂志 2003 31 893 国人10年icvd风险评价工具表缺血性心血管病 icde 10年发病危险度评估表 女 由于本研究的终点事件中未包括心绞痛发病一类事件 所得出的icvd事件绝对危险比实际危险要低 临床应用时对此应有所考虑 据framingham资料 8 估计 在40岁以上人群中包括和不包括心绞痛的冠心病事件绝对危险平均相差3 5 年龄越大差别越大 因此 在核算10年icvd风险时增加心绞痛的冠心病事件绝对危险4 10年风险 6 1 男 中华心血管病杂志 2003 31 893 我国 50岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林 包括心绞痛 4 包括心绞痛 4 10年风险 5 8 女 中华心血管病杂志 2003 31 893 我国 50岁以上单纯高血压人群应该使用阿司匹林 包括心绞痛 4 包括心绞痛 4 10年风险 6 1 男 中华心血管病杂志 2003 31 893 50岁以下合并高血脂的高血压人群应该使用阿司匹林 10年风险 5 8 女 中华心血管病杂志 2003 31 893 50岁以下合并高血脂的高血压人群应该使用阿司匹林 包括心绞痛 4 10年风险 6 1 男 中华心血管病杂志 2003 31 893 50岁以下超重的高血压人群应该使用阿司匹林 包括心绞痛 4 10年风险 5 8 女 中华心血管病杂志 2003 31 893 50岁以下超重的高血压人群应该使用阿司匹林 简易评估法 符合下列条件者10年风险多在10 以上 男性 40岁 伴二项危险因素 50岁 伴一项危险因素 女性 50岁 伴二项危险因素 60岁 伴一项危险因素 心脑血管疾病的一级预防策略 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件 从循证到指南安全性的思考规范使用阿司匹林 hej etal jama1998 280 1930 5 14 阿司匹林的获益远远大于风险 心血管事件 每1000名患者 12 10 8 6 4 2 0 2 总死亡率 心血管性死亡 心梗 总卒中 缺血性卒中 出血 获益 风险 16个试验55 462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析 阿司匹林平均剂量273mg day 平均治疗时间37个月 阿司匹林未增加颅内出血风险 bmd 英国男性医生试验 hot 高血压最佳治疗国际研究 phs 美国男性医师健康研究 ppp 一级预防方案 tpt 血栓预防试验 whs 女性健康研究 6项一级预防试验荟萃分析 一级预防 阿司匹林与胃肠道出血 bmd 英国男性医生试验 hot 高血压最佳治疗国际研究 phs 美国男性医师健康研究 ppp 一级预防方案 tpt 血栓预防试验 whs 女性健康研究 每1000例患者服用1年阿司匹林增加0 4 1 7例消化道出血 且多发生于消化道具有基础病变的患者 小剂量阿司匹林出血发生率最低 6 5 4 3 2 1 0 asa 100mg13337 asa100 325mg43489 asa 325mg1409 双嘧达莫3304 氯吡格雷18574 ivgpiib iiia22501 口服gpiib iiia20529 出血事件发生率 victorletal am j hematol 75 40 47 2004 患者数 出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类 剂量有关 心脑血管疾病一级预防策略 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林一级预防心脑血管事件 从循证到指南安全性的思考规范使用阿司匹林 危险降低 血管事件 阿司匹林对照 阿司匹林剂量 mg d 23 2 16 0 12 9 所有剂量 13 8 19 4 17 3 75 32 6 15 2 10 9 75 150 26 3 14 8 11 5 160 325 19 3 17 2 14 5 500 1500 00 51 01 52 0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益p 0001 antithrombotictrialists collaboration bmj 2002 324 71 86 阿司匹林长期应用最佳剂量是75 150mg d 长期使用 持续获益 利于阿司匹林利于安慰剂 rr 95 ci 危险降低全因死亡0 75 0 71 0 81 25 心血管死亡0 62 0 55 0 71 38 冠心病死亡0 62 0 51 0 75 38 卒中死亡0 62 0 48 0 80 38 前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用 持续获益 00 51 long termaspirinuseandmortalityinwomen archinternmed vol167 mar26 2007 562 79439例30 55岁美国注册健康女护士 问卷调查 随访24年 精确肠溶更少胃肠刺激 1dammannhg gastroenterolint1998 11 205 16 2lattag bayerreport 2000 3coleat etal alim