重症患者心血管急症的诊断和处理（二） .ppt

重症患者心血管急症的诊断和处理 吉林大学白求恩第二医院icu王育珊 目的要求 一 掌握icu常见严重心律失常的病因 诊断与处理二 熟悉常用抗心律失常药物的使用三 掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗四 熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的诊断与诱发因素五 掌握高血压危象的诊断和治疗 心血管急症是指原发性或继发于其他原因的 以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症 此类疾患发病急 进展快 诊断或处理不及时常危及生命 特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂 临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊 促使病情急转直下 不但造成医生难于处理 甚至会加速患者的死亡 加强icu医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理能力 抓住诊治过程中的主要矛盾 理顺处理过程中的轻重缓急 才能更好地提高救治水平 提高救治的成功率 第五章重症患者心血管急症的诊断和处理 急性冠状动脉综合征 急性冠脉综合征 acutecoronarysyndrome acs 是指冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性心肌缺血 损伤乃至坏死所致的一组临床综合征acs的临床类型主要包括 1 不稳定型心绞痛 unstableanginapectoris uap 2 非st段抬高的 非q波 心肌梗死3 st段抬高的 q波 心肌梗死4 急性心源性猝死 急性冠状动脉综合征 在对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死鉴别不清时可以统称为acs 如若能明确诊断为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死时 一般仍应使用各自的诊断名称 急性冠状动脉综合征 急性心肌梗死定位诊断方法 急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征 急性心梗时心肌酶学的序列性演变示意图 一 抢救原则 1 减少氧耗 改善氧供2 扩冠 抗凝 降低心脏负荷3 及时再灌注 促进冠脉再通 抢救原则与措施 急性冠状动脉综合征 镇痛 镇静剂 二 抢救程序 急性冠状动脉综合征 11 急性心肌梗死的急救用药指南 1 stemi病人必须住在安静和舒适的病房里 该病房必须能行ecg和脉氧仪的连续监测 并且很方便行血流动力学监测和除颤 证据级别 2 评价病人的药物治疗方案 确保使用了足够剂量的阿司匹林和 受体阻滞剂来控制心率 并评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心绞痛 高血压或心力衰竭 证据级别 3 通过监测动脉氧饱和度 sao2 来评估病人是否需要持续吸氧 在病情稳定 小时后 再次评估病人是否需要吸氧 即sao2 90 否则 可考虑停止吸氧 证据级别 4 由有重症监护资格的人员负责护理 根据病人的特殊需要和工作人员的能力 以及人员安排的统筹考虑来安排工作人员 证据级别 5 按照根据实践指南制定的方案组织实施 对住在加强监护病房的stemi病人的医疗活动 证据级别 6 在能最佳检测 段抬高 电轴移位 传导障碍和节律失常的部位安放心电图监测导联 证据级别 acc aha2005st段抬高心梗治疗指南 镇静与镇痛1 首选 安定10mg肌注 罂粟碱30 60mg肌注 2 如效果不佳或已肯定的ami者可使用 吗啡3 5mg静脉注射或5 10mg皮下注射 哌替啶 杜冷丁 50 100mg肌注 曲吗多50 100mg肌注 3 吗啡使用的禁忌为 低血压症或休克 老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制 慎用 心动过缓 房室传导阻滞 应用吗啡出现明显副作用者可应用纳络酮纠正 三 常规抢救措施 急性冠状动脉综合征 1 硝酸酯类药物 硝酸甘油 舌下含服 0 3 0 6mg 咀嚼后含化 静脉注射 5 10ug min 并以每隔5 10分钟递增10ug min 直至临床症状缓解 硝酸异山梨醇酯 消心痛 舌下含服 5mg 咀嚼后含化 静脉滴注 异舒吉 鲁南欣康 10 20mg加入250ml的溶液中 2 7mg min 口腔喷雾 1 25mg喷于口腔颊部粘膜 四 不稳定性心绞痛处理的选择用药 小剂量硝酸酯类药物也可能产生突发性低血压或心动过缓而危及生命 应注意早期血流动力学监测 下壁心肌梗死 可疑右室心肌梗死 明显血压偏低 收缩压 90mmhg 尤其合并心动过缓时 不宜舌下含服硝酸甘油 硝酸酯类药物使用注意事项 急性冠状动脉综合征 钙离子拮抗剂能有效地减轻不稳定性心绞痛的症状 但不能预防急性心肌梗死的发生或降低病死率 除外有明确的适应证 否则不做为首选药物 一般应做为次选药物使用 2 钙离子拮抗剂 急性冠状动脉综合征 硝苯地平 心痛定 舌下含服 5 10mg 主要适用于伴有高血压的心绞痛发作 地尔硫卓 硫氮卓酮 合心爽 恬尔心 适用于心绞痛急性发作伴阵发性室上性心动过速或阵发性快速型房颤 首次用0 25mg kg 稀释后缓慢静脉推注 未能达到治疗效果后者 15分钟后可重复给药0 35mg kg 静脉推注 维拉帕米 异搏定 适用于心绞痛急性发作伴多发房性早搏或阵发性快速型房颤 室上性心动过速 5 10mg加入25 葡萄糖20ml 静脉注射 急性冠状动脉综合征 常用钙离子拮抗剂 用于所有无禁忌症的不稳定性心绞痛 特别适用于心绞痛伴窦性心动过速 血压偏高 房性早搏 阵发性室上性心动过速或阵发性快速房颤患者 与硝酸酯类合用可减少心肌缺血反复发作 减少心肌梗死的发生 有较好的临床疗效 常用药物 美托洛尔25 50mg 1 2次 日 口服 阿替洛尔25 50mg 每日一次口服 普萘洛尔10 20mg 3次 日 口服 3 受体阻滞剂 急性冠状动脉综合征 4 抗血小板治疗 1 阿斯匹林 可降低不稳定性心绞痛的的死亡率和急性心梗的发生率 2 二磷酸腺苷 adp 受体拮抗剂 1 氯吡格雷 75mgqdpo 2 噻氯吡啶 250mgbidpo5 抗凝治疗降低血液粘滞度和血栓形成 降低心脏事件发生 1 普通肝素2 低分子肝素 阿斯匹林 无禁忌症提倡早期用药 300mg嚼后服用 以后每天服药一次 2 受体阻滞剂 早期用药效果受到肯定 可减少或控制梗死面积 降低严重心律失常发生率 预防猝死 常用药物同心绞痛 受体阻滞剂 用药剂量应采用递增方法 逐渐达到有效的治疗量 禁忌症 心率 60次 min 收缩压 100mmhg 中 重度急性左心衰 房室传导阻滞 支气管哮喘 胰岛素依赖性糖尿病 急性冠状动脉综合征 五 急性心肌梗死处理的选择用药 早期用药可预防梗死面积扩展 减少再灌注心律失常 改善ami后的生存率 常用药物 卡托普利 首次6 25mg口服 2小时后加服12 5mg 10 12小时后再给50mg 随后以50mg二次 日口服 伊那普利 2 5mg1次 日口服 赖诺普利 2 5 5 0mg1次 日口服 雷米普利 1 25mg1次 日口服 对无并发症的心肌梗死患者可连续用药4 6周 3 血管紧张素转换酶抑制剂 acei 肝素 可以降低ami患者的病死率和再梗死发生率 5000 7500u 皮下注射 2次 天 连续24 48小时 低分子肝素 5000u 皮下注射 每12小时一次 连续5 7天 4 抗凝治疗用药 急性冠状动脉综合征 尿激酶 100 150万u一小时内快速滴注 链激酶 100 150万u一小时内快速滴注 rt pa 组织型纤溶酶原激活剂 负荷量 10mg2分钟内静脉推注 然后以50mg静脉滴注一小时 再减至20mg h静脉滴注二小时 三小时用药总量100mg 常需与肝素合用 用药前先以肝素5000iu静脉推注 继以800 1000iu h续滴 5 静脉溶栓再灌注 急性冠状动脉综合征 适应证胸痛符合ami特点 持续时间 30分钟心电图至少有2个相邻导联或多个导联s t段抬高 0 2mv距症状发作时间 6小时年龄 65岁 ami溶栓治疗指标 急性冠状动脉综合征 心肺复苏术后血压 200 120mmhg可疑主动脉夹层近期有活动性出血 特别是有脑出血史者2周内曾有大手术或外伤史妊娠者房颤同时疑为心腔血栓者有严重肝肾功能损害者相对禁忌证有活动性消化性溃疡糖尿病伴严重视网膜病变血小板计数 10 109 l 急性冠状动脉综合征 绝对禁忌证 高血压危象 高血压危象是指在高血压的病程中 由于血压骤然升高 而引发的靶器官功能急性障碍或衰竭 高血压危象是指血压急性过度升高 舒张压超过16 0 17 3kpa 120 130mmhg 的严重临床状态 高血压危象定义 国内外对于高血压危象暂无统一的分类法 近来国内外从临床治疗角度考虑 将其分为两个亚型 1 高血压危症 hypertensionemergencies 舒张压 16 0kpa 120mmhg 伴有急性或进行性的靶器官损害 如脑梗死 颅内或蛛网膜下腔出血 高血压脑病等 2 高血压急症 hypertensionurgencies 舒张压 16 0kpa 120mmhg 不伴有或仅有轻微的器官损害 血压急剧升高 尤以收缩压变化明显 常超过200mmhg 甚至可达260mmhg以上 舒张压 120mmhg 多伴有烦躁不安 面色苍白 多汗 手足颤抖 心动过速等植物神经功能失调的症状或体征 全身各主要靶器官常同时受累 同一患者易发生多个器官急性功能不全的改变 如 心绞痛急性发作 急性心力衰竭 急性肺水肿 急性肾功能衰竭等 多以慢性原发性高血压基础上的渐进性或急进性高血压最常见 约40 50 易发生在原发性高血压的早期阶段 也可以见于症状性高血压 高血压危象的一般临床特点 高血压危象包括 急进 恶化性高血压高血压脑病 脑血栓 脑栓塞 颅内出血急性主动脉夹层急性左心衰竭 肺水肿不稳定性心绞痛 急性心肌梗死子痫 先兆子痫嗜鉻细胞瘤肾功能衰竭围术期高血压 急进型恶性高血压实际上也是高血压危象的一种临床类型 其又可以分为两种亚型 急进型高血压是指病情一开始即为急剧进展 或经数年的缓慢过程后突然迅速发展 常见于40岁以下的青年人和老年人 临床上表现血压显著升高 常持续在26 6 17 3kpa 200 130mmhg 以上 眼底检查无视乳头水肿的综合征 急进型恶性高血压 恶性高血压是指血压显著升高 常用标准是舒张压超过140mmhg 但也有其他标准 并伴有血管损害的临床综合症血压升高明显 常超过230 130mmhg 表现为视网膜出血 渗出和视乳头水肿 临床上起病急 多见于年轻人 进展快 恶性高血压是急进型高血压病的最严重阶段 由于二者病理改变和临床表现相似 急进型高血压如不及时治疗 可迅速转为恶性高血压 鉴别不清时也可以统称为急进型恶性高血压 恶性高血压 是各种高血压急症中最常见的类型 临床特点主要表现为 以急性颅内高压及脑水肿为特征性表现 首发症状多为剧烈头痛 烦躁不安 眼花耳鸣 同时伴有恶心 呕吐 重症者可发生短暂性偏瘫 失语及抽搐或昏迷 血压变化常以舒张压升高较收缩压更显著 心率大多缓慢 高血压脑病 表5 1 1高血压危象的分类 一 抢救原则 尽快适当降压 及时控制抽搐 迅速控制或纠正器官功能障碍 二 抢救措施 1 快速降压药物2 快速脱水剂3 镇静剂 抢救原则及措施 1 快速降压药物 硝普钠 50mg加入5 葡萄糖溶液500ml中 以0 5 8ug kg min静脉滴注 根据血压调整剂量 酚妥拉明 10 20mg加入5 葡萄糖溶液中 0 1 0 5mg min静脉滴注 必要时可在静点前以5mg直接或加入25 葡萄糖20ml静注做为冲击量 乌拉地尔 25 50mg加入5 葡萄糖溶液250ml静脉滴注 速度为100 300ug min 二 抢救措施 高血压急症 硝酸甘油 25 50mg加入5 葡萄糖溶液250ml中 5 10ug min静脉滴注 并逐渐递增剂量 有效剂量为50 100ug min 硫酸镁 1 0 2 5g加入5 葡萄糖溶液20 100ml推注 硝苯地平 10 20mg即刻舌下含服 高血压急症 速尿 20 40mg加入25 葡萄糖溶液20ml中 静脉推注 适用于急性左心衰或急性肺水肿 甘露醇 250ml快速静脉滴注 适用于高血压脑病或高血压伴脑血管意外 2 快速脱水剂 高血压急症 3 镇静剂 安定 10mg静推或肌注 4 监测 由条件时应作颅内压检测及血流动力学监测 高血压急症 1 紧急处理时一般降压不宜超