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诊断学歌诀第一章问诊第一节问诊的方法与技巧创造宽松环境，解除不安心情。患者平静陈述，所患详细病情。交谈注意礼节，语言通俗简洁。缩短医患距离，诚恳关怀体贴。问诊主诉开始，逐步由浅入深。注意层次顺序，细节不容忽视。被免暗示提问，逼问责怪患者。提问重复杂乱，降低医生威信。勿用医学术语，患者理解不易。行为举止友善，给予患者鼓励。第二节问诊内容一、一般项目姓名性别年龄族，婚姻单位职业住。入院日期记录日，病史陈述可靠度。注：1.族指民族。2.住指住址。3.记录日：指记录日期。4.病史陈述者的可靠程度。二、主诉患者感受最痛苦，症状体征最显著。发生时间伴随症1，病情转化或加重。特殊情况诊断词，就诊主要原因诉2。注：1.指主要伴随症状。2.对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分蝉腹明确的患者，可直接写入诊断名词和入院目的，如“白血病复发二周，要求入院化疗”。三、现病史发病情况急与缓，患病时间长与短。症状部位及性质，严重程度及时间。缓解加重之因素，病因诱因须问全。伴随症状莫忽视，病情发展与演变。诊断治疗之经过，发病过程及一般。精神体力和状态，饮食睡眠大小便。四、既往史既往健康情况，曾患疾病地方。外伤手术过敏，传染病及预防。时间顺序记录，相关疾病问详。五、系统回顾头颅五官与呼吸，心脏血管消化系。泌生内分及代谢，造血系统骨关肌。神经系统精神态，十个方面要牢记。六、个人史社会经历出生地，是否时去流行疫。居留时间及接触，教育程度和经济。从事职业及工种，接触毒物有害体。烟酒嗜好和用量，习惯饮食与起居。以及其它异嗜物，麻醉药品毒品吸。有无不洁性交史，患否性病须问及。七、婚姻史未婚与已婚，结婚或离婚。结离婚年龄，夫妻间感情，配偶健康状，性生活情况。八、月经及生育史先问月经初潮，周期经期多少。经血颜色及量，痛经白带症状。记录末次月经，闭经绝经年龄，妊娠生育次年，人工自然流产。手术产和死产，有无产褥感染。计划生育状况，男性是否健康。九、家族史询问双亲健康状，兄弟姐姝子女详。是否患有相同病，有无遗传病多样。已故直亲问死因，某些疾病三代访。第二章常见症状第一节发热一、正常体温正常三六到三七，不同个体有差异。运动进餐略升高，下午稍高晨稍低。老人低于青壮年，高温经前妊娠期。注：在高温环境下及妇女月经前、妊娠期体温可略高于正常。二、病因与分类引起发热之病因，感染非感两类分。感染发热病原体，病毒细菌支原形。立克次体螺旋体，真菌寄生虫引起。非感发热主要有，无菌坏死物吸收。机械物理化学害，血管栓塞组织坏。抗原抗体起反应，风湿结节组织病。心衰皮肤散热减，广泛皮炎鱼鳞病。颅脑损伤及中枢，中暑安眠药毒剂。自主神经功紊乱，原发低热夏季感。三、热型及临床意义1.稽留热体温三九到四零，恒定维持高水平。日内波动不超一，肺炎伤寒斑伤病。2.弛张热弛张又名败血热，温超三九以上是。日内波动超过二，化脓风湿重肺核。3.间歇热体温聚升达高峰，讯速降至学水平。高热持续数小时，一至数天无热证。高热无热次替现，肾盂肾炎疟疾病。4.波状热体温渐升三九上，数天渐降至正常。持续数天又反复，反复多次布鲁恙。5.回归热体温急升又急降，持续数天三九上。高热无热各数天，规律交替又一遍。多可见于回归热，霍奇金病周期热。6.不规则热不规律型热曲线，结风支肺胸膜炎。（指结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎等。）四、伴随症状伴随症状（一）伴随咳嗽与咳痰，上感肺炎胸膜炎。中毒症状肺结核，脓肿支扩并感染。心悸气短心包炎，心肌心内膜炎患。伴随腹痛消化疾，腹膜胆囊炎症恙。食物中毒胰腺炎，出血坏死肠炎看。伴有尿濒尿急痛，肾脏结核尿路感。或见出血与贫血，再障白血等病染。皮肤粘膜同出血，多数可见重感染。病毒肝炎出血热，斑疹伤寒败血殃。若伴头痛鼻炎病，脑膜炎病耳脓烂。发热昏迷分先后，先热后昏斑伤寒。流脑乙脑毒痢暑，巴比妥毒出血反。伴随症状（二）关节肿痛败血症，痛风布氏杆菌病。猩红热并风湿热，结缔组织病可寻。寒战败血见肺炎，肾盂胆囊炎症临。流脑药物热钩体，急性深血输血增。若见皮疹多麻痘，斑诊伤寒风湿侵。猩红热同药物热，风疹结缔组织病。结膜充血出血热，钩体斑伤并麻疹。单纯疱疹肺炎见，流脑流感间疟现。发热肿大淋巴结，风疹白血传单连。淋巴结核局化脓，淋巴肉瘤丝虫转。肝脾肿大亦淋瘤，结缔组织又传单。布鲁菌病疟疾病，肝和胆道有感染。血吸虫病黑热病，病毒肝炎白血殃。五、发热问诊要点发热时间季，起病缓与急。病程程度诱，间歇或特续。畏寒或寒战，大汗与盗汗。多系统询问，有无症状伴。体重之改变，睡眠与二便。诊治全过程，接触传染源。职业手术史，流产或分娩。第四节皮肤粘膜出血一、病因粘膜出血三因素，管壁凝血小板数。管壁功能出异常，假血友病毛扩着1。过敏紫癜单纯性，老年机械2也有可。严重感染缺维素，代谢障碍与中毒。血小板数生成少，再障白血感染药。破坏过多特发性，药物过敏紫癜生。消耗过多血小板，弥漫血管凝栓成。若是小板功能异，小板无力3遗传病。继发药物及尿毒，异常球蛋白血病。血小板多原发继，慢粒感染创伤脾4。凝血功能障碍生，遗传性如血友病。继发肝症尿毒病，维生素K缺泛症。注：1.毛扩着：指毛细血管扩张。2.指老年性及机械性。3.指血小板无力症。4.指慢性粒细胞白血病，感染，创伤和脾切除术后。二、临床表现血液瘀积粘膜下，红色暗红不怕压。瘀点紫癜或瘀斑，出血面积小或大。小板减少同时有，牙龈出血或鼻衄。甚可导至肮出血，血尿黑便经血流。血小板病数正常，出血轻微皮下有。鼻内出血月经多，术中出血止不休。管壁异常瘀点斑，过敏对称四肢求。高出皮肤痒难忍，形似丘疹荨麻疹。可伴腹痛关节痛，累及肾脏血尿濒。单纯紫癜肢偶发，老年紫癜手脚伸。凝血障碍肌内脏*，软组织肿关腔浸。*指肌肉内脏出血。三、伴随症状过敏四肢对称性，血尿腹痛关节疼。紫癜出血广泛性，小板减少紫癜症。弥漫血管内凝血，伴有黄疸肝脏病。血友自幼伤后血，关节肿痛或畸形。四、皮肤粘膜出血问诊要点出血时间急缓，诱因部位要点。伴发牙龈鼻衄，咯呕尿血黑便。有无皮肤苍白，乏力头晕花眼。记忆减退关节，发热腹痛疸症。过敏外伤病史，肝肾感染疾病。过去有无出血，家族病史相临。化学放谢接触，服药职业特性。第三节水肿一、全身性水肿1.心源性水肿心源水肿源右心，轻度踝部重全身。经常卧床腰骶先，水肿对称中凹陷。颈脉怒张肝肿大，重者胸水腹水见。2.肾源性水肿肾源水肿移动性，各型肾炎及肾病。晨起眼睑颜面肿，以后发展全身性。常伴高压眼底变，蛋白血尿及管形。水肿发展较讯速，重者损害肾功能。3.肝源性水肿肝脏硬化成腹水，也可先肿踝与腿。自踝逐渐向上延，头面上肢不受累。门脉高压主表现，兼有肝功能减退。4.营养不良性水肿营养不良水肿症，低蛋白缺维他命。慢性消耗营养缺，重度烧伤胃肠病。肿前常有体消瘦，足部开始渐漫延。5.其他原因的全身性水肿粘液水肿非凹陷，颜面下肢较明显。经前紧张综合征，前一二周轻肿现。眼睑踝部及手部，乳房胀痛盆腔连。药物糖皮胰岛素，甘草萝夫雌雄变。妇女出现特发性，身体下垂部份兼。另有妊娠硬皮病，血清间脑管神经。二、局部性水肿局部水肿局部静1，毛细血管通透性。淋巴回流受阻碍，象皮腿因丝虫病。炎症创伤或过敏，肢体血栓血栓静2。注：1.局部静脉受阻。2.指肢体血栓形成致血栓性静脉炎三、伴随症状水肿伴随肝肿大，心源肾源营养差。颈部静脉兼怒张，心源水肿伴心慌。水肿蛋白尿相伴，重则肾源轻心源。呼吸困难发绀肿，上腔综合心脏连。水肿经期若相关，特发水肿妇女患。失眠烦燥不集中，经前紧张综合看。四、水肿问诊要点水肿时间缓与急，部位漫延全身足。是不对称及凹陷，体位变化活动及。有无过敏疾病史，心肾肝脏内分泌。相关症状气促喘，咳痰咯血头晕悸。头痛头晕腹胀痛，体重尿量食欲系。水肿药物及饮食，月经妊娠总关的。第四节咳嗽与咳痰一、病因咳嗽与咳痰，呼吸道疾患。鼻部咽喉部，气管支气管。肺泡受剌激，气粉异物炎。出血与肿瘤，咳嗽不可免。胸膜肿瘤炎，气胸及胸穿。心脏血管病，狭窄二尖瓣。循环栓子落，羊水气瘤栓。中枢神经系，流肮乙脑炎。渗出漏出物，浆液尘埃粘。组织破坏物，一起组成痰。二、临床表现1.咳嗽的性质咳嗽无痰或少痰，干性咳嗽咽喉炎。胸膜急支肺结核，二狭肺动高压原。咳嗽有痰称为湿，肺炎脓肿及慢支。空洞结核支胸瘘，支扩痰多分层置。2.咳嗽的时间与节律突然出现发作咳，吸入剌激气体多。气管支管有异物，百日咳及叉压迫。长期慢咳慢性病，慢支气管扩张症。肺囊肿与肺脓肿，肺患结核间质病。慢支支扩及脓肺，清晨夜间变体位。左心衰竭肺结核，常于夜间咳嗽秽。3.咳嗽的音色咳嗽嘶哑声，声带咽喉病。金属音调咳，纵隔见肿成。主动淋巴瘤，结节或癌症。阵发连续性，高调及回声；会咽喉气管，百日咳鸡鸣。衰弱声带麻，咳嗽微无声。4.普的性质和量痰的性质分五种，粘浆粘脓血性脓。急性炎症痰量少，气管扩张肺脓肿。支气管及胸膜漏，痰量较多上下中。脓痰噁臭有气味，厌氧细菌感染重。黄绿色或翠绿痰，感染细菌是绿脓。痰白粘稠拉呈丝，白色念珠感染同。大量稀薄浆液痰，含粉皮物包虫患。弥漫性是肺泡癌，大量浆液泡沫痰。三、伴随症状发热呼吸道感染，肺结核病胸膜炎。胸有梗死癌气胸，各种肺炎膜病变。呼吸困难喉水肿，肿瘤哮喘喘连连。胸腔积液肺结核，阻塞肺病重肺炎。气胸淤血肺水肿，气管支内异物填。脓痰脓肿支扩张，瘘肺囊肿并感染。咯血见于肺结核，支扩脓肿二尖瓣。肺癌气管内结石，肺泡微石和肺含*。杵状指趾见支扩，肺癌脓胸脓肿慢。哮鸣音见支哮喘，慢支喘息型弥漫。支气气管有异物，肺癌阻塞与心源。*指肺泡微结石症和肺含铁血黄素沉着症。四、咳嗽咳痰问诊要点发病年龄咳长短，急性慢性突发渐。昼夜咳嗽有差异，季节气侯相关连。咳嗽程度与音色，影响因素是否全。咳嗽是否伴咳痰，痰量性状气味颜。痰中是否带有血，痰多体位分层现。第五节咯血一、咯血与呕血的鉴别咯血呕血两病因，结扩炎肿肺癌心。呕血病因溃肝胆，糜烂出血胃炎病。咯前喉氧胸闷咳，呕前不适呕噁症。咯血咯出呕血喷，咯血鲜红呕暗分。咯血混有痰泡沫，呕血残渣胃液增。咯血碱性呕血酸，呕血柏油大便兼。咯血血痰延数日，呕血无痰立可痊。二、咯血病因引起咯血病因多，支气管病有支扩。慢支结石或腺瘤，肺癌支管患结核。肺部疾病肺脓肿，肺炎以及肺痨血。淤血梗死也在肺，真菌吸虫黄沉着*。心血管病二小瓣，其他传染出血热。血液病及风湿病，支气气管宫异客*。*指含铁血黄素沉着症。*指子宫内膜异位症。三、咯血伴随症状伴有发热肺结核，肺炎脓肿出血热。胸痛大叶性肺炎，肺癌梗死肺痨血。呛咳肺癌支原体，脓痰脓肿及支扩。结核空洞脓肺炎，肺部囊肿感染则。粘膜出血血液病，钩端风湿出血热。伴发黄疸见钩端，大叶肺炎梗死嗟。四、咯血问诊要点咯血呕血先辨清，发病年龄及病程。血量血色和病状，伴随咳嗽痰量增。发热胸痛呼吸困，黄疸出血遍周身。第六节胸痛一、胸痛病因胸壁疾病急皮炎，皮下蜂窝组织连。带状疱疹流行胸，肋软骨炎肌炎见。骨瘤骨折白血病，肋间神经炎病变。心血管病心绞痛，心肌梗死心肌炎。主动脉瓣二尖瓣，主动脉瘤心包患。夹层瘤并肺梗死，肺脉高压心神官。呼吸疾病胸膜肿，自发气胸胸膜顽*。肺癌急性气管炎，支气管炎肺炎当。纵隔肿瘤脓炎症，食管癌及裂孔疝。膈下脓肿肝脓肿，食管炎症脾梗脏*。*胸膜顽指胸膜炎。*指脾脏梗死。二、胸痛临床表现1.发病年龄胸痛青壮年，结核胸膜炎。心肌病风湿，气胸心肌炎。四十岁以上，肺癌时可见。注意心绞痛，心肌梗死险。2.胸痛部位胸壁疾病痛局限，局部压痛为特点。炎症疾病红肿热，带状疱疹布肋间；成簇水疱伴剧痛，疱疹不越体中线。肋软骨炎侵一二，对称或否多单连。肿胀隆起色正常，压痛咳喘疼痛添。食管纵隔之病变，胸骨后痛难吞咽。心绞痛和心肌梗，心前胸骨后或剑*；疼痛放射左肩臂，无名小指左颈面。夹层脉瘤胸背痛，下腹腰沟下肢电*。气胸肺梗胸膜炎，痛于患侧腋前线。肺尖肺癌肩腋下，一肢内侧方散前。*剑指剑突。*电，放射的意思。3.胸痛性质带状疱疹刀害样，或呈灼痛剧难当。食管炎为烧灼痛，心绞痛呈绞窄样；并有重压窒息感，心梗剧烈恐慌张。干胸膜炎类锐剌，或呈嘶裂痛异常。肺梗死为突然剧，剌痛绞痛气滞般。4.胸痛持续时间阵发性痛肌痉挛，缺血疼痛时间短。疼痛持续不缓解，炎症肿瘤梗塞栓。心脏绞痛发短暂，心肌梗死疼痛顽。5.影响疼痛的因素紧张劳累与活动，均可诱发心绞痛；休息服药可缓解，心肌梗死则无用。胸膜炎与心包炎，深呼吸咳痛加重。反流食管炎餐后，表现胸骨后灼痛；仰卧俯卧位加重，抗酸动力药可松。三、胸痛伴随症状呼吸困难咽下痛，提示食管疾病中。呼困肺炎肺栓塞，渗出胸膜炎气胸。苍白大汗血压降，或伴休克心梗逢。主动脉之窦瘤破，大块肺栓夹层动*。*指夹层动脉瘤。四、胸痛问诊要点发病年龄起急缓，胸痛部位放射范。胸痛性质并轻重，持续时间加重缓。吞咽困难痛反酸，咳嗽咳痰呼吸难。第七节发绀一、发绀的病因与临床表现1.血液中还原血红蛋白增多还原血红蛋白多，中心周围与混合。中心特点全身性，四肢面颊粘膜着。肺性发绀呼吸系，呼吸道阻肺病疴。肺炎弥漫纤维化，阻塞肺肿是病魔。肺淤血与肺气肿，呼吸窘迫综合征。肺血管病栓塞瘘，肺脉高压原发性。发绀心性混合血，先心病如四联症。周岁发绀肢末梢，下垂部位温不高。肢端耳垂与鼻尖，按摩加温发绀消。淤血周围性发绀，右心衰竭及心包。局部静脉之病变，氧在组中多消耗。缺血周围性发绀，重病休克容量少。血栓闭塞脉管炎，雷诺肢端累末梢。真性红细增多症，所致发绀周围性。另有混合性发绀，左右全心衰竭病。2.血液中存在异常血红蛋白衍生物异常蛋白衍生物，药物化学物中毒。高铁血红蛋白症，发绀急短病严重。伯氨喹啉现磺胺，氯酸钾和次炭酸；变质疏菜硝酸盐，肠原青紫知这般。先天高铁血红蛋，患者自幼有发绀。家族史俱无他因，身体一般可健康。特发阵发性高铁，月经有关女性别。硫化血红蛋白血，误服硫物为先决。发绀持续时间长，可达数周数年月。二、发绀伴随症状发绀伴随呼吸困，重症心肺病緾身。急性呼吸道阻塞，外伤自发气胸引。杵状指趾病程长，慢性肺病绀先心。意识障碍衰竭现，中毒休克肺感病。三、发绀问诊要点发绀年龄时长短，出现发绀快和慢。发绀分布与范围，周身当问有无伴。心悸气短胸痛咳，昏厥多少心肺患。周围发绀当注意，上半身或肢体端。有无局部肿胀痛，肢体发凉或受寒。急发又无心肺病，是不摄取药相关。化学物品变质菜，育龄女性经关看。第八节呼吸困难一、呼吸困难的病因1.呼吸系统疾病呼吸困难呼吸病，气道阻塞哮喘应。喉与气管支气管，肿瘤异物炎肿症。所致狭窄或阻塞，慢性阻塞肺疾因。肺病肺炎肺不张，肺泡炎症肺脓成。间纤维化肺泡癌，肺脏淤血水肿临。胸部疾病如气胸，积液外伤肺畸形。另有神经肌肉病，古兰巴雷与重症。药物导致呼肌麻，脊灰病变累及颈。膈运障碍膈麻痹，腹腔之内巨肿膨。高度鼓肠胃扩张，大量腹水终妊娠。2.心血管系统疾病心血管病肺栓塞，各种原因致心衰。原发肺动高压病，以及心包爱压碍。3.中毒中毒如尿毒，酮症酸中毒。亚硝酸盐类，吗啡氢化物。有机磷制剂，一氧化炭毒。4.血液病、神经精神因素血液病贫血，硫化与高铁。神经精神因，颅外伤出血。脑炎脑膜炎，肿瘤精神则。二、呼吸困难临床表现1.肺源性呼吸困难呼吸困难肺源性，吸气呼气混合性。吸气特点吸费力，严重形成三凹征。常伴干咳及喉鸣，喉管狭窄阻塞病。喉炎喉癌白喉会，喉肌痉挛喉水肿。气管肿瘤或异物，甲肿淋巴亦肿同。呼气特点呼费力，呼时延长干罗鸣。哮喘以及喘息型，弥漫细支气肿成。混合特点均费力，呼快变浅病理性。结核不张肺栓塞，尖埃蛋白沉着症。积液气胸膈麻痹，肺泡炎症弥漫病。2.心源性呼吸困难呼吸困难心源性，左心衰竭严重成。活动仰卧时加重，休息坐位缓减轻。急性阵发呼吸困，夜间睡眠常发生，右衰引起呼吸困，体循淤血所形成。渗出缩窄心包炎，以及慢性肺心病。3.中毒必呼吸困难呼吸困难中毒性，急慢衰竭肾功能，糖尿酮症酸中毒，深长呼吸有鼾声。巴比妥类吗啡类，安定杀虫有机磷。中枢受抑缓慢浅，呼吸节律异常生。4.神经精神性呼吸困难颅脑外伤出血性，肿瘤脓肿及炎症。呼吸变慢且变深，呼吸节律异常生。双吸抽泣样呼吸，呼吸遇剌吸终停。癔症呼吸浅表频，六十一百每分钟。口周肢体麻木抽，碱中毒因过度通。5.血液病呼困源于血液病，重度贫血可发生。高铁血红蛋白血，硫化血红蛋白症。大出血或休克时，血压降低呼吸频。三、呼吸困难伴随症状发作呼困哮鸣音，哮喘支气管与心。突然发生较严重，呼吸困难自气胸。气管异物肺栓塞，以及急性喉水肿。伴有一侧胸疼痛，大叶肺炎渗出胸。心肌梗死肺梗死，自发气胸肺癌同。呼吸困难伴发热，见于肺炎肺脓肿。急性心包胸膜炎，咽后壁肿形成脓。伴随咳嗽咳脓痰，慢支阻塞肺气肿。化脓肺炎肺脓肿，支管扩张是主病，急性心衰有机磷，痰液泡沫浆液性。呼吸困难伴昏迷，脑出血和尿毒症。肺性脑病肮膜炎，急性中毒尿酮因。四、呼吸困难问诊要点发生诱因与表现，吸气呼气或两兼。起病缓急突发渐，活动体位昼夜言。伴否发热与胸痛，咯血咳嗽咳痰宣。有无排尿饮食异，高压肾病代谢连。有无药物摄毒史，头痛意识外伤诠。第九节心悸一、心悸病因1.生理性心脏搏动增强生理心搏时增强，剧烈运动或紧张。饮酒浓茶咖啡后，阿托肾素麻黄般。2.病理性心脏搏动增强高血压性心脏病，二类瓣漏风湿性。主动脉瓣关不全，动脉导管未闭先。室缺回流血量多，脚气心脏动脉扩。另有甲亢及贫血，发热增高基代谢。低血糖及嗜铬瘤，肾素增多有心性悸。3.心律失常心动过速有窦性，阵发室上与室性。心动过缓传导阻，窦缓病窦综合征。心律不齐房室早，心房纤颤扑动成。4.心脏神经官能症心脏神经官能症，心脏本无器质病。自主神经功紊乱，多见青年之女性。率快心前区隐痛，疲乏夫眠头痛晕。记忆减退及耳鸣，焦虑激动易发生。二、心悸伴随症状心前区痛冠心病，心肌梗死绞痛因。心脏炎症心包炎，心脏神经官能症。伴有发热风湿热，各种急性传染病。心肌心包均发炎，心内膜炎感染性。伴发晕厥或抽搐，传导阻滞室颤频。阵发室性心动速，病窦房结综合征。伴随贫血急出血，虚汗脉弱休克症。慢性贫血现心悸，多在劳累后发生。心悸伴发呼吸困，见于急性心肌梗。心包炎与心肌炎，心衰贫血数重症。身体消瘦及出汗，甲状功能亢进等。三、心悸问诊要点发作诱因及时间，发作频率和病程。有无心前区疼痛，发热头晕或头疼。晕厥抽搐呼吸困，消瘦多汗失眠症。内分泌病心脏病，有无贫血神经因。是否嗜好喝浓茶，咖啡烟酒剌精神。第十节噁心与呕吐一、噁心与呕吐的病因噁心呕吐胃肠源，消化溃疡胃肠炎。幽门梗阻胃扩张，急性阑尾梗阻连。出血坏死肠炎病，肠型过敏性紫癜。反射呕吐咽剌激，吸烟剧咳鼻咽炎。肝炎淤血肝硬化，发炎胆囊及胰腺。尿路结石肾盂炎，盆腔腹膜急炎变。宫外孕破迷路病，心梗心衰青光眼。中枢呕吐颅内感，脑膜炎病脑炎见。脑血管病脑出血，血栓形成栓塞先。高压脑病偏头痛，脑挫裂伤血肿填。癫癎尿毒肝昏迷，酮酸中毒低糖患。药物抗癌抗生素，洋地黄等毒性反。另有神经性呕吐，胃肠官能神经厌。二、噁心与呕吐临床表现呕吐时间在晨起，早期妊娠之妇女。鼻窦炎及尿毒症，消化不良慢酒迷。呕吐见于夜间晚，幽门梗阻痛胃脘。集体发病餐后吐，食物中毒不一般。餐后即吐精神性，一小时后延迟定。胃张力降排空迟，数餐后吐幽门梗。颅内高压见呕吐，喷射吐出噁心轻。吐物发酵腐败味，提示食物潴胃滨。粪臭低位小肠梗，有无胆汁乳头平。大量酸性呕吐物，胃泌素瘤肠溃疡。贲门狭窄吐无酸，或为贲门夫弛缓。三、噁心与呕吐伴随症状腹痛腹泻胃肠炎，霍乱副霍紧相连。各种原因急中毒，食物中毒细菌原。右上腹痛热黄疸，胆结石病胆囊炎。喷射性吐伴头痛，颅内高压青光眼。前庭疾病晕眼震，某些药物毒性显。四、噁心与呕吐门诊要点呕吐起因与时间，进食活动有无关。呕吐特点伴随症，过去病史也可参。呕吐特征与性状，各种检查是否完。第十一节呕血一、呕血病因引起呕血原因多，食管静脉曲张破。食管炎及憩室炎，食管之风异物戳。食管喷门粘膜撕，食管裂孔疝及恶1。胃及指肠溃疡病，慢性胃炎药物作。胃癌粘膜脱垂症，血管异物动脉破。肝胆疾病肝硬化，肝癌肝肿肝瘤着。胆石胆道寄生虫，胆癌胆管壶腹恶。胰腺疾病胰腺炎，合并胰癌脓囊破。血液疾病板减少，过敏疾病血友霍2。弥散血管内凝血，遗传毛细血管扩。肝衰呼衰尿毒症，急性传染登革热。暴发肝炎与钩体，还有流行出血热。注：1.恶指癌症。2.指霍奇金病。二、呕血临床表现呕血之前腹不适，恶心之后呕吐之。出血量多胃时短，出血位置在食管；血色鲜红或暗红，凝固血块混其中。出血量少胃时长，呕吐物呈咖啡样。部份血液肠道走。呕血同时黑便伴。少量出血头晕寒，中量厥冷出冷汗。心慌脉搏亦增快，大量周围循环衰。三、呕血伴随症状呕血伴有上胀痛，周期节律溃疡病。中年老年警惕癌，厌食消瘦慢腹痛。脾大蜘痣及肝掌，静脉怒张腹水征。化验肝功能障碍，门脉高压因肝硬。肝痛肝大面不平，质地较硬肝癌征。黄疸发热上腹痛，伴发呕吐肝胆病。黄疸发热皮出血，钩端螺旋败血症。皮粘出血胖呕吐，凝血障碍血液病。近期服用非甾药，烧伤手术血管病。严重外伤伴呕血，胃粘膜病属急性。剧烈呕吐后呕血，贲门粘膜撕裂症。如是血容量不足，头晕黑矇口渴冷。伴随肠鸣黑便血，提示出血活动性。四、呕血问诊要点首先确定是呕血，呕血原因勿忽略。一般情况颜色量，过去腹痛酸呃*说。有无肝病服药史，药名剂量反应途。*指反酸呃气第十二节便血一、病因上消化道便血黑，小肠憩室肠套叠。肠道结核肠伤寒，钩虫肿瘤急出血。结肠疾病癌息肉，阿米巴痢菌痢别。溃疡性的结肠炎，结肠憩室炎缺血。直肠肛管受损伤，炎症息瘘癌痔裂。全身疾病白血病，血小板少血友迫，维生素K缺乏症，遗传毛细血管扩。肝脏疾病败血症，还有流行出血热。二、便血临床表现下消化出血，量多鲜红色。停留时间长，则为暗红血。不与便混合，便后滴血迫。或者喷射出，肛门肛管血，直肠位肿瘤，痔疮瘘肛裂。上消化小肠，停留时间长。粪便呈黑色，附粘液发亮。又称柏油便，食血铋铁染。阿米巴痢疾，脓血便果酱。细菌性痢疾，鲜血便脓样。出血坏死性，洗肉水样看。少量便出血，隐血试验判。三、便血伴随症状周期节律腹痛常，出血减轻见溃疡。上腹绞痛伴黄疸，肝胆出血流入肠。腹痛血便脓血便，两种痢疾结溃烂。腹痛膈疝肠套叠，肠系膜栓坏死般。黑急后重伴便血，痢疾炎癌直肠来。伴随发热出血热，钩体淋瘤败白症。全身出血急传染，血病重肝出血癜*。皮肤蜘蛛痣肝掌，便血可能因肝硬。皮粘毛细血管扩，遗传毛细扩张症。腹部肿块淋巴瘤，结癌套叠Crohn病。*包括出血热，血友病，白血病，过敏性紫癜，重症肝炎等。四、便血伴随症状便血原因与诱因，便血颜色大便关，血量多少伴随症，一般情况病史看。过去有无腹痛泻，痔疮肛裂病相商，是否用过抗凝药，胃肠手术必问然。第十三节腹痛一、腹痛病因1.急性腹痛腹腔脏器急性炎，胃肠胆胰诸炎辨。空腔脏器扩张阻，套叠肠梗不通便。胆道蛔虫胆结石，泌尿结石梗阻粘。脏器破裂肝脾肾，妊娠子宫外孕见。肠绞肠扭痛非常，系膜网膜巢扭转。腹膜炎症肠梗阻，缺血肠病夹层栓。腹壁疾病挫脓肿，带状疱疹腹壁延。胸腔疾病牵涉痛，肺梗肺炎胸膜炎。心肌梗死心绞痛，包炎食管裂孔疝。全身疾病致腹痛，腹型过敏性紫癜。糖尿病和酸中毒，血卟啉病尿毒铅。2.慢性腹痛腹腔脏器慢性炎，食管胃胰胆囊连。腹膜结核溃结肠，空腔脏器张务变。胃肠胆道运动障，指肠胃溃梗扭转。假性梗阻胃肠扭，指肠壅滞脏牵张。肝炎肝肿淤血癌，代障中毒尿毒铅。肿瘤压迫浸润痛，胃肠神经功能乱。二、腹痛临床表现1.腹痛部位一般腹痛部，多与病变符。十二肠胃病，胰腺中上腹。胆囊胆石症，肝脓右上腹。急性阑尾炎，右下疼痛著。小肠疾病痛，常在脐周部。若是结肠病，左下是痛处。弥漫位不定，腹膜炎难确。坏死性肠炎，机械肠梗阻。腹型紫癜病，卟啉铅中毒。2.腹痛性质和程度突发中止腹剧痛，刀割烧灼见穿孔。中上腹部见持续，急胃胰炎阵发重。胆囊结石尿结石，辗转不安阵发痛。阵发剑下砖顶样，曲型剧裂胆蛔虫。持续广泛腹剧疼，腹膜炎急壁板硬。隐痛钝痛内脏炎，胀痛包膜牵张性。3.腹痛的诱发因素胆囊炎症胆石症，进油腻食后发病。暴饮暴食及凶酒，急性胰炎发作由。部分机械肠梗阻，既往腹部手术求。腹爱暴务后休克，肝脾破裂剧痛凑。三、腹痛伴随症状腹痛伴有热寒战，胆囊胆道炎症感。腹腔脓肿肝脓肿，或者腹腔外感染。肝胆胰病有黄疸，溶血贫血也一样。腹痛休克伴贫血，脏器破裂妊脾肝。不伴贫血肠扭转，穿孔梗阻胰炎详。腹痛休克腹腔外，心肌梗死肺炎般。伴呕吐者管胃肠，呕吐量大梗阻传。伴腹泻者肠道炎，反酸嗳气炎溃疡。溃疡肿瘤吸收障，泌尿疾病血尿伴。四、腹痛问诊要点腹痛起病情况问，有无饮食手术因。急性起病急腹症，属内外科仔细辨。缓慢起病功能器，良性恶性要区分。注意病因及诱因，特别注意缓解情。腹痛性质严重度，烧灼样痛化学能。绞痛痉挛扩梗阻，肠胆肾绞要分明。钝痛牵张外剌激，剧烈刀割炎症穿。隐痛胀痛病变轻，脏器扩张包膜牵。腹痛部位牵涉痛，伴随症状及时间。第十四节腹泻一、腹泻的原因1.急性腹泻肠道疾病因肠炎，病毒细菌真蠕原。Crohn*病或溃疡性，出血坏死结肠炎。院内感染致腹泻，抗生用量相关连。砷磷汞铅急中毒，毒蕈河豚鱼胆添。全身感染败血症，钩体伤寒副伤见。变态反应肠炎病，其他过敏性紫癜。服用药物利舍平，咈脲嘧喧新斯焉。*Crohn译“克罗恩病”。2.慢性腹痛胃切除后缺胃酸，慢性萎缩胃炎般。慢性菌痢阿米巴，梨型鞭毛血吸详。钩虫病和绦虫病，肠道结核等感染。另有结肠多息肉，肠道非感病变谈。吸收不良综合征，克罗溃疡结肠感。结肠绒毛腺瘤病，结肠小肠癌肿看。囊性纤维胰腺癌，胰腺切除炎症伴。肝硬胆炎胆石症，胆汁淤积现黄疸。3.全身性疾病内分泌病代谢障，皮质减退及甲亢。胃泌素瘤肠肽瘤，类癌综合以及糖。硬皮病和尿毒病，红斑狼疮放射肠。药副作用利舍平，甲状腺素洋地般。抗肿瘤药抗生素，神经腹泻易激肠。二、腹泻临床表现1.腹泻起病及病理急性腹泻起骤然，感染中毒病程短。慢性腹泻起病缓，病程较长慢感染。吸收不良肠肿瘤，非特异炎神紊乱。2.腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻，十次以上每日夜。若为细菌性感染，粘液血便脓血痢。阿米巴痢粪便样，呈暗红色果酱剂。慢性腹泻数次稀，粘液脓血慢痢记。炎性肠病结直癌，仅带粘液肠易激。3.腹泻与腹痛的关系急性腹泻常腹痛，感染腹泻尤为重。小肠疾病痛脐周，便后缓解痛不松。结肠疾病痛下腹，便后缓解即止痛。三、腹泻伴随症状和体征伴发热者急菌痢，溃疡结肠发作期。结核伤寒副伤寒，淋巴克罗败血及。里急后重结直病，直肠炎肿急菌痢。伴随消瘦小肠病，恶性肿瘤结肠吸。皮疹出血败血症，伤寒麻疹过敏皮。腹部包块胃肠瘤，结核克罗血吸议。重度失水尿毒症，霍乱中毒内分泌。伴关节痛或肿胀，克罗溃疡结肠系。四、腹泻问诊要点腹泻起病有原因，便次及量仔细问。腹泻类型须判断，以及病变部位分。大便臭味和性状，感染非炎分泌渗。奇臭消化吸收障，分泌水泻无臭闻。腹泻伴随症状辨，有无同食发病群。病后一般情况变，腹泻加重缓解因。第十五节便秘一、病因1.功能性便秘功能便秘进食少，排便习惯受干扰。长期滥用通泻药，停止使用排便少。结肠运动功能障，老年体弱活动小。肠道易激综合征，肠道痉挛便少了。腹肌盆肌张力低，应用肠肌松弛药，抗胆碱能吗啡类，阻滞钙离子通道。抗抑郁药镇静类，钙铝神经阻滞药。2.器质性便秘器质便秘发生原，肛门括约痉挛先。肛周脓肿及溃疡，痔疮肛裂直肠炎。肿瘤梗阻克罗病，巨结肠病肠粘连。腹腔盆腔肿瘤压，肌肉松弛排便难。尿毒糖尿甲功低。血卟啉病铅痉挛。二、便秘临床表现便秘伴有腹痛胀，恶心呕吐梗阻肠。慢性便秘无特殊，食欲减退口苦般。下腹不适腹胀痛，头晕头痛疲乏感。粪便坚硬如羊粪，下腹下坠或痉挛。便秘带血或便血，可因痔疮肛裂伤。慢性便秘成习惯，中老年病妇经产。三、便秘伴随症状呕吐腹胀肠绞痛，各种原因肠梗阻。腹部包场结肠肿，结肠结核及克罗。便秘腹泻互交替，结肠溃疡肠易激。生活改变精神紧，原因就是功便秘。四、便秘问诊要点询问便秘确含义，便次及量志费力。便秘起病和病程，是否腹泻后便秘。间歇发作或持续，精神紧张饮食习。泻药是否长期服，腹盆手术病史历。询问有无伴随症，恶心呕吐腹胀痉。里急后重腹包块，便血贫血及肠型。器质便秘全身病，肠道肿瘤之可能。其它疾病和用药，铅内分泌代谢病。第十六节黄疸血胆红素浓度增，未现隐型黄疸称。巩膜粘膜皮黄染，此种现象黄疸病。一、病因及临床表现（一）溶血性黄疸1.病因先天溶血海洋性，遗传红球增多症。后