静脉留置针输液法.ppt

课件使用说明 本课件使用了大量的图片 照片和视频 多数来自网络 也有编写老师的原创作品 关于视频的使用本人从网络搜集到的中华医学会 华西医大等版本的操作视频 均为编写教材的重要参考资料 编者将这些视频上传到土豆网上 并集中放在一个豆单中 网址为 我们要解决的问题 课前阅读病例 观看静脉留置针输液操作视频 病人 男性 60岁 退休工人 今晨起床后发现口齿不清 左上肢麻木 即刻来院门诊 经头颅mri检查 诊断 右基底节脑血栓形成 收住神经内科 既往未发现高血压病史 查体 t36 p82次 分 r20次 分 bp146 96mmhg 意识清 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 入院后第二天 病人主诉剧烈头痛 呕吐一次呈喷射状 查 视神经乳头水肿 医嘱20 甘露醇125mlivgtt bid 总计输液量1500ml 请问该病人应选择何种针头输液为宜 操作要点和注意事项有哪些 留置期间的健康宣教内容有哪些 若护理不当 最易发生的并发症有哪些 为什么 如何预防和处理 静脉留置针输液操作视频 课前观看 完整操作20分25秒 无限生机 抢救车祸病人 链接51秒 静脉留置针输液法 海宁卫校杨慧兰 掌握静脉留置针的操作步骤 注意事项和健康教育静脉留置针常见的并发症熟悉静脉留置针的规格及其临床应用了解静脉留置针的结构和种类 强化安全意识和无菌观念 能正确观察病情 能进行有效护患沟通 通过学习静脉留置针的用法 进一步激发学生学习护理技能的兴趣学会换位思考 急病人所急 痛病人所痛 待病人如亲人或熟人 学习目标 静脉留置针输液法 静脉留置针输液法 一 静脉留置针概述 一 静脉留置针概述 特点 留置针的外套管 导管 使用光滑柔软的聚氨酯或硅胶材质 生物相容性高 在血管内呈漂浮状态 对血管壁刺激性小输液时肢体活动不受明显影响 留置针一般保留3 4天 利于抢救和治疗减少护理人员的工作量 一 静脉留置针概述 临床应用 输液时间长输液量较多的病人老人 儿童 躁动不安的病人输全血或血液制品的病人需做糖耐量试验的病人连续多次采集血标本的病人 一 留置针结构 金属的不锈钢针芯软的外套管塑料针座 针翼 针柄 小飞机 金属针芯 针尖 肝素帽 白色隔离塞 延长管 静脉留置针的结构 密闭式 y型 封管用小夹子 外套管 导管 塑料针座可见回血 针芯和外套管 导管 一 留置针结构 外套管头端 二 留置针种类 密闭式留置针在使用过程中 能有效避免血液外溢而造成血液污染的整体式留置针 直型 1个输液通路y型 2个输液通路新型留置针安全型留置针 既防针刺伤又防血液污染防逆流留置针正压无针连接式留置针 开放式留置针笔杆式留置针 带翼 不带翼 加药壶型留置针 二 留置针种类1 密闭式留置针 小飞机 针翼 直型 1个输液通路y型 2个输液通路 二 留置针种类1 密闭式留置针 安全型 防针刺伤型 穿刺完成后穿刺钢针自动回缩 避免针尖外露导致针刺伤 避免医院感染 二 留置针种类1 密闭式留置针 安全型的用法 针尖自动回缩至保护套不会接触人的皮肤 拔出针芯 针尖已回缩至保护套内 二 留置针种类1 密闭式留置针 防逆流留置针 解决留置针由于各种原因造成血液或液体逆流的现象 防逆流留置针包括针管 针座 导管 导管座 针芯 阀片等组成防逆流前端由二片对称型扁平状弹性体或橡胶焊接成可开口的阀片 后端由一个圆筒型材料组成单向活瓣的工作原理 防逆流留置针的工作原理 单向活瓣心脏瓣膜自行车打气筒简易呼吸气囊 正压无针连接式留置针 二 留置针种类2 开放式留置针 笔杆式留置针带翼 不带翼加药壶型留置针防针刺伤留置针穿刺时只能进不能退 二 留置针种类2 开放式留置针 防针刺伤型 穿刺时只要针芯一后退即自动弹出按全夹 不能再进 预防锐器伤及由此所致医院感染 对穿刺技术要求高 必须一次进针成功 三 留置针的规格和应用 三 留置针规格和应用 参数与适用范围 一 静脉留置针概述 课堂总结 二 静脉留置针操作程序 注意事项 健康教育 操作步骤 一 二 三 一 静脉留置针操作步骤 一 静脉留置针操作步骤 评估 基本同密闭式周围静脉输液法另需评估患者能否下床活动 有无肢体瘫痪等选择合适静脉 常用前臂贵要静脉 头静脉 肘正中静脉等 一 静脉留置针操作步骤 准备 操作者衣帽鞋穿戴整齐 指甲已修剪 七步洗手法洗手 戴口罩病人了解输液目的并能配合操作 排空大小便 取舒适体位用物 同密闭式周围静脉输液法另备型号合适的静脉留置针1套及无菌透明敷贴 规格6cm 7cm 胶布1 2条封管需另备5ml 10ml注射器1付 12500u肝素钠1支及生理盐水250ml 或10ml生理盐水1支环境环境安静 整洁 宽敞 光线适宜 符合无菌要求 留置针和透明敷贴 用物准备 治疗车上 消毒物品 0 5 碘伏 无菌棉签 1套 一次性输液器1套 静脉留置针1个 敷贴1张 必要时注射器及针头1 2个 小枕 止血带 胶布 弯盘 砂轮 无菌纱布 瓶套 启瓶器 药物及液体 按医嘱准备 输液卡 笔 表 瓶签纸治疗车下锐器收集盒 注射器收集盆 感染性医疗垃圾桶 黄色垃圾袋 非感染性医疗垃圾桶 黑色垃圾袋 治疗车旁挂速干洗手液 输液巡视卡 执行单 用物准备 封管用物 查对备物 连接排气 消毒记时 转松针芯 穿刺送管 撤针固定 调速记录 整理宣教 正压封管 再输拔管 用物处置 健康宣教 一 静脉留置针操作步骤 实施 静脉留置针输液 操作视频1 课前已观看完整操作20分25秒 一 静脉留置针输液操作步骤 实施 以y型静脉留置针为例 1 查对备物同静脉输液2 连接排气先将部分头皮针插入肝素帽 排气后插入全部头皮针也可穿刺成功后再插入头皮针3 扎带铺巾 消毒记时扎带 穿刺点上方6 10cm扎止血带消毒 直径8cm 一遍顺时针 一遍逆时针记时 在纸质胶布上注明置管日期和时间 头皮针连接留置针及排气方法 45秒 扎止血带 皮肤消毒 8cm 一 静脉留置针操作步骤 实施 续1 4 转松针芯5 穿刺送管 三松 针头与皮肤呈45 左右进皮肤后以15 30 缓缓地直刺静脉 见回血后以5 10 推进0 5cm左右一手固定留置针 一手退出针芯约0 5cm后固定针芯 将外套管全部送入静脉 三松 松止血带 松拳 松调节器 静脉留置针穿刺方法一密闭式y型 1分钟 课堂练习 静脉留置针穿刺方法一密闭式y型 安全型 1分17秒 静脉留置针穿刺角度 先大后小 10秒 送管成功 撤针不进 10秒 送管受阻 静脉瓣 6秒 一 静脉留置针操作步骤 实施 续2 6 撤针固定7 调速记录根据病人的年龄 病情和药物性质调节滴速8 整理宣教9 处理用物污物处置室内按院感要求分类处理用物10 巡视观察局部和全身的异常表现 这个速度是根据您的年龄 病情和药物性质调节的 您千万不要动这个开关哦 您这个手可以适当活动 但不要太用力 您有什么需要可以按这个铃叫我们 开放式留置针撤出针芯操作要领 必须先松止血带必须按压外套管针尖处皮肤 我 血 逃出来啦 按压外套管针尖处皮肤 拓展 开放式留置针撤针芯法 25秒 拓展 透明敷贴密闭式固定留置针方法 25秒 静脉留置针固定法 确认输液通畅 以75 乙醇消毒皮肤和针翼 避开针眼 皮肤干燥后用透明敷贴密闭式固定留置针以写有留置时间的胶布u形固定留置针延长管 肝素帽位置高于外套管头端 三消法 之 2 穿刺后消毒皮肤 避开穿刺点 和针翼 一 静脉留置针操作步骤 实施 续3 11 正压封管将头皮针拔出少许至只留针尖斜面在肝素帽内 连接抽有5ml肝素钠封管液的注射器先以脉冲方式推注4ml左右封管液 一手固定肝素帽 边拔头皮针边快速推注封管液 使推药速度大于拔针速度 正压封管用夹子夹闭留置针硅胶管近针头端12 健康教育 正压封管技术 1分16秒 正压封管操作要领一 脉冲式冲管法 方法用力推一下停一下作用使封管液在管道内形成小漩涡 有利于把导管内的残留药物冲洗干净能避免刺激局部血管 减少化学性静脉炎的发生 脉冲式冲管 涡流 湍流 不间断的冲管 层流 正压封管操作要领一 脉冲式冲管法的冲刷作用 正压封管操作要领二 边快速推液体边拔针 正压封管 推药速度大于拔针速度 课堂练习 一 静脉留置针操作步骤 实施 续4 13 再次输液14 停液拔管揭开胶布和无菌透明敷贴常规消毒皮肤和穿刺点关闭调节器置无菌输液贴于穿刺点上 轻压拔针 重按2个进针点至无出血 三消法 之 3 拔针前消毒皮肤和穿刺点 静脉输液拔针时的出血点 拔针时纵向按压进皮肤点和进静脉点 防止皮下瘀血的技巧 按压的拇指 针头进皮肤点 针头进静脉点 静脉留置针的操作要点 8cm 扎止血带部位 穿刺点上方6 10cm皮肤消毒 直径8cm 三消法 防止静脉炎穿刺角度 5 30 先大后小 穿刺要点 见回血后平行进针2 5mm 送全部软管入血管 撤针芯贴敷贴及胶布 注明置管日期和时间封管方法 脉冲式冲管正压封管 正压封管 要点总结 二 静脉留置针健康教育 1 密切观察置管局部情况2 保持穿刺部位清洁干燥3 防止回血堵塞导管4 防止意外拔管 郎阿姨 管子留在您手上 如果有任何异常请及时告诉我们 您还要注意 1 您洗脸或洗澡时用塑料纸把针头附近牢牢包起来 2 留管子的手您不要用力活动 提取重物和长时间下垂 针头上面的衣物不能太紧 睡觉时不要压到穿刺血管 3 换衣服时请您注意不要将导管勾出或拔出 留管子这边的袖子要先穿 后脱 三 静脉留置针注意事项 1 使用静脉留置针时 严格无菌操作 正确选择留置针 最短 最细2 首选留置针输液的情况 每天输液量 1000ml 输液时间 6小时 输液疗程在2 14天 禁用留置针的情况 输入强刺激性药物 胃肠外营养液输入ph值低于5或高于9的液体或药物 以及渗透压大于600mosm l的液体 2006版 输液治疗护理实践标准 和2009版 输液治疗护理实践指南与实施细则 2006版 输液治疗护理实践标准 于2005年4月由美国静脉输液护理学会ins制定 2006年12月 中华护理学会静脉输液治疗护理专业委员会出版了 输液治疗护理实践标准 2007年4月 中华护理学会向全国各地医院推荐 输液治疗护理实践标准 主要包括输液治疗护理专业性实践和输液治疗护理实践标准两部分内容2009年10月 该委员会出版了与之相适应的 输液治疗护理实践指南与实施细则 内容包括输液治疗护理绪论 输液治疗护理实践指南 输液治疗操作实施细则和附录四部分 该 标准 和 指南 是目前我国静脉治疗参照的依据 拓展 选择输液工具的原则据 输液治疗护理实践标准 1 输液疗程在1天以内 液体量不多 无刺激性药物 毒性药物输注时可选用头皮针 2 躁动不安病人的输液疗程有时虽然短 但应选用留置针以确保安全输液 3 每天输液量 1000ml或输液时间 6小时或疗程在2 14天 应首选留置针 4 疗程在14 30天首选深静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 5 疗程在30天以上或输注刺激性药物 毒性药物者应首选picc 6 疗程在2天以上需要快速输注者或输注刺激性药物者应首选cvc 中心静脉导管 拓展 三 静脉留置针注意事项 3 再次输液时禁止用力推注以 冲通 留置针4 外周静脉留置针保留时间 3 4天 72 96h 最长不超过7天 三 静脉留置针注意事项 5 常用封管溶液 1 稀释肝素液的配制方法 50u ml肝素钠12500u肝素钠 250ml生理盐水 50u ml 每次用量3 5ml 可用浓度10u 100u ml 2 生理盐水对于血小板减少症 血友病和肝肾功能不全等不宜使用肝素的病人可使用5 10ml生理盐水封管 三 静脉留置针注意事项 6 静脉留置针穿刺送管失败的常见原因 1 针芯斜面未全部进血管 2 针芯斜面一半穿透对侧血管 3 针芯刺破血管进入深部组织 静脉留置针穿刺送管失败的常见原因 静脉留置针穿刺送管失败原因之角度过大 18秒 二 静脉留置针操作程序 注意事项 健康教育 操作步骤 一 二 三 课堂总结 三 静脉留置针常见并发症 三 静脉留置针常见的并发症 三 留置针并发症 一 静脉炎 1 分类化学性静脉炎与药物的ph 渗透压 稀释程度 外渗和静脉内血流量有关细菌性静脉炎机械性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎 一 静脉炎2 原因和预防 作者 庄倩 单丽霞 田亚男 刘树艳 葛丽娜基金项目 河北省唐山市科学技术研究与发展指导计划项目 序号 05134626b 作者单位 063000河北唐山市妇幼保健院作者简介 庄倩 女 1966年出生 本科 副主任护师 护士长 外周静脉留置针输液皮肤消毒法的改良及应用 拓展 留置针所致静脉炎的有效预防 输液过程中 持续湿热敷穿刺肢体 q2h 每次20min tdp 特定电磁波谱 治疗器照射置管肢体bid 每次30min 用康惠尔透明贴代替普通透明敷贴 拓展 一 静脉炎3 临床表现 置管血管上方见一条红线 局部发红 肿胀 热感 疼痛 严重时有脓液流出或伴畏寒 发热等全身症状 静脉血流14秒 静脉炎标准美国静脉输液护理学会 ins 制定 输液治疗护理实践标准 2000版 1级 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2级 输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 3级 输液部位疼痛伴有发红和 水肿 条索样物形成 可触摸到条索状的静脉 4级 输液部位疼痛伴有发红和 水肿 条索样物形成 可触及的静脉条索状物长度 1英寸 有脓液流出 一 静脉炎4 处理 护理 1 静脉留置针置管期间 应密切观察穿刺部位及静脉走行方向有无红肿 热感 在敷贴表面沿导管走向触摸 2 停止在病变侧肢体输液 并抬高 制动患肢 严禁按摩患处 3 局部每天2次用50 硫酸镁溶液湿热敷或95 乙醇湿敷 4 必要时遵医嘱予下列措施每天一次超短波理疗如意金黄散兑清茶水 仙人掌局部外敷等中药治疗抗生素治疗 三 留置针并发症 二 导管堵塞 可来福接头 正压无针密闭输液接头 clc2000型可来福接头 由外壳 矽质帽及穿刺导管组成 有多个通道 接头的阴性端可以锁住任何注射器 输液器或输血器的阳性端 可用于任何血管内置管 如留置针 picc置管 中心静脉置管等 患者输液 输血 抽血等治疗 有效减少留置针堵管 感染等 阳性端可旋转锁住留置针 当注射器拔下时 会产生一个正压自动把连接管内的液体向前推入 防止血液返流留置针内 故无需使用抗凝剂正压封管 只用生理盐水冲洗即可 对凝血障碍患者尤其适用 当患者外出或躁动厉害时 可以将可来福接头与输液器暂时分开 以利于活动 防止意外发生 拓展 可来福正压接头与留置针肝素帽拔针时液流对比 留置针肝素帽 正压接头 可来福正压接头的结构和优点 可来福接头拔针时产生正压的原理 矽质帽将穿刺导管完全隐藏起来 成为一密闭可擦拭无针输液系统 当连接上注射器的阳性端 矽质帽被阳性端挤压至低于塑胶通道的开口 使得液体可以经由这些开口流通 而一旦分离输液器 注射器乳头时 矽质帽会弹回高于塑胶通道的位置 将它阻封起来 从而停止液体的流通 持续保持无菌状态 无需外加保护帽 同时在一定程度上 压扁 塑胶通道 使液体向血管方向 压缩 产生正压 见下页图片 使用后 分离注射器时 拔出输液器乳头 分离注射器 时 可来福接头拔针时产生正压的原理 链接 正压无针连接式留置针 三大特点自动正压无针连接扣式夹管两大优点解决临床正压封管难问题体现无针护理新理念 单手夹管扣 可来福接头 防逆流阀片 完美留置针展望1 防针刺伤针芯 完美留置针展望2 拓展 连接正压接头 12秒 二 导管堵塞2 临床表现和处理 临床表现溶液不滴或滴速过慢处理拔除留置针 换管 换部位重新置管严禁以注射器用力推注以 冲通 导管 防止肺动脉栓塞 三 留置针并发症 三 渗出 组织坏死 原因血管选择不当 进针角度过小 固定不牢 外套管未完全送入血管内使用抗凝药物引起凝血功能异常患者躁动不安 预防护士正确置管 妥善固定 避免在关节部位和在不完整的皮肤上置管正确评估患者凝血功能 酌情选择封管液适当安置患者 充分健康教育 三 渗出 组织坏死 临床表现轻者局部肿胀 疼痛 重者局部组织坏死处理 护理 换管 换部位重新置管 肿胀局部用硫酸镁或土豆片湿敷20min 次 qid 三 静脉留置导管的并发症 四 其他 1 皮下血肿穿刺及置管操作技巧不当 护理人员熟练掌握穿刺技能 提高一次成功率2 导管脱出充分健康教育 加强患者的自我护理 更换敷贴时撕拉方向 3 静脉血栓形成长期卧床患者在下肢置管 尽量避免在下肢静脉置管 不得已在下肢静脉置管者 输液时可抬高下肢20 30 不过久置管反复多次于同一部位留置导管 避免同一部位反复置管 穿刺直刺静脉 避免反复退针进针 操作动作轻柔4 导管相关感染无菌操作不严 严格无菌操作 加强患者的自我护理 拓展 北大医学教授肺栓塞致死 深静脉血栓形成的警示 2006年1月31日 北大医学教授熊卓为术后发生静脉血栓 取栓导致肺栓塞而死亡法院审理认为 北大医院存在的医疗过失表现为 北大医院对被手术前的熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑 同时对围手术期深静脉血栓形成的认识不足 存在监测 预防及治疗方面的缺陷 未能及早发现深静脉血栓形成 在出现肺动脉栓塞时 亦未能及时发现并有效处理 致使病情进一步加重 同时抢救过程中出现心脏和肝脏破裂 拓展 三 静脉留置针常见并发症 静脉留置针 静脉置管技术 课堂总结 课后再看视频 准备练习 静脉留置针技术 作业布置2 课前课后观看操作安全型14分45秒 课后自测题 a1型题 1 留在静脉内输液用的是静脉留置针的哪部分a 针翼b 金属针芯c 软质外套管d 塑料针座e 延长管和肝素帽 2 静脉留置针堵塞 下列正确的处理方法是a 挤捏留置针延长管b 拔除导管c 用注射器回抽d 将外套管拔出或送进少许e 注射器抽稀释肝素液强行冲通 作业布置3 自测题 3 静脉留置针保留时间一般为a 1 2天b 2 3天c 3 4天d 4 7天e 7 14天 4 下列哪项不是静脉留置针的优点a 输液时肢体活动不受明显影响b 在一定程度上减少护理工作量c 减少静脉穿刺次数 减轻病人痛苦d 有利于每天输液结束后病人的活动e 保留静脉通道有利于抢救和治疗 自测题 5 为了充分清除导管内的药液 正压封管前推注4ml封管液的手法是a 脉冲式推药b 快速推注c 缓慢推注d 边拔针边快速推注e 不用推药直接拔管 6 关于正压封管 错误的说法是a 目前临床已有不必肝素液封管的可来福正压接头等升级产品b 据病情选择封管药物和液量 高血压病人液量可略大c 冲管不彻底可致化学性静脉炎d 正压封管的主要目标是防止局部感染 静脉炎等并发症e 封管技术要求高 拔针瞬间必须推药速度大于拔针速度 自测题 7 下列只有静脉留置针输液才需要的用物是a 开放式静脉留置针b 注射盘及盘内输液用物c 无菌透明敷贴d 肝素封管液e 肝素帽 8 在下列输液准备中 属于静脉留置针输液特有的准备是a 护士规范洗手 戴口罩b 病房空气中无过多的尘埃飞扬c 病人了解自己治疗方案d 嘱病人先排尿e 备型号合适的静脉留置针及无菌透明敷贴 自测题 9 不同类型的留置针 不同的护士 不同的静脉 静脉留置针的穿刺手法和过程各异 不必强求一致 但是下列绝对错误的说法是a 在静脉上方以15 30 缓缓地直刺静脉b 见回血后压低角度推进0 2cm左右c 稍退针芯和送外套管入静脉几乎可同步d 开放式留置针撤针芯前必须按压外套管头端皮肤e 不管哪型留置针 在撤针芯前 后松止血带都可行 自测题 10 为了减少细菌性静脉炎的发生 静脉留置针置管期间必须加强局部消毒 下列哪项不是 三消法 的消毒要求a 选择静脉后用2 碘酊消毒b 进针前用75 乙醇脱碘c 穿刺成功后75 乙醇强化消毒 消毒后即刻敷贴固定以免再次污染d 固定敷贴前消毒的重点区域是针翼及其下方皮肤 避开穿刺点e 拔针前常规消毒敷贴覆盖的皮肤 消毒重点为穿刺点 自测题 11 下列可以用静脉留置针输液的病人是a 估计需要输入普通液体10天左右 每天需要输入2000mlb 输入强刺激性化疗药物c 输入ph值低于5或高于9的药物d 输入胃肠外营养液e 输入渗透压大于600mosm l的液体 12 留置针输液结束封管后 护士对病人和家属进行健康教育 不妥的是a 若出汗太多或透明敷贴松脱应及时告知护士b 需洗手时尽量避免将留置导管处沾湿c 尽量保持两侧上肢均高于躯体的位置d 床上活动时左手可采用使劲握拳等肌肉等长收缩e 睡眠时左上肢不 自测题 13 林某 男 77岁 患慢性支气管炎20年 近日上呼吸道感染后急性发作而住呼吸内科 护士使用密闭式y型静脉留置针输液 操作中不妥的是a 排尽头皮针内空气后插入留置针再排气 也可穿刺后再刺入头皮针b 穿刺时进针角度应尽可能小 以5 10 进针为宜c 皮肤消毒直径8cm 故止血带扎于穿刺点上方10cm处d 必须注明置管时间 一般注于固定用的胶布上e 穿刺前必须转动针芯以松解针芯和外套管 自测题 a2型题 14 病人 男 血友病 以静脉留置针输液 最适宜的封管液是a 50u ml的尿激酶溶液5mlb 等渗盐水5ml 10mlc 3 8 枸橼酸钠溶液5mld 输液最后一组液体e 50u ml的肝素钠溶液5ml 15 病人 女性 27岁 因车祸导致全身多处骨折 脾破裂 颅内血肿 意识不清 急需快速输血输液 急诊护士为其开放静脉通道 下列最佳选择是a 22g加药壶型开放式留置针b 输液器中所附普通头皮钢针c 24g正压无针连接式留置针d 22g密闭式直型留置针e 18g密闭式y型安全留置针 自测题 16 病人 女 78岁 因脑血管意外收住神经内科 意识清 左侧肢体偏瘫 不能下床活动 护士为其进行静脉输液 留置导管的部位和静脉最好选择在a 左下肢大隐静脉b 右下肢小隐静脉c 右上肢头静脉d 左上肢贵要静脉e 颈外静脉 自测题 17 20题共用题干 病人 女 66岁 患病毒性心肌炎 住心血管内科 由于周围静脉穿刺困难 使用静脉留置针输液 住院7天未予更换 今日在血管上方见一条索状红线 局部红 肿 热 痛 17 该病人发生了a 发热反应b 急性肺水肿c 空气栓塞d 过敏反应e 静脉炎 18 该病人发生此反应最主要的原因是a 无菌操作不严b 长期不变换体位c 病人心理紧张d 长期在同一血管输液