产后出血规范治疗简述ppt课件.ppt

1 产后出血的紧急处理 2 一 产后出血定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml 胎儿娩出后2小时内出血量超过400ml 3 二 主要原因 1 子宫收缩乏力1 全身因素 精神过度紧张 镇静剂过多 体质弱或合并有慢性全身性疾病等 2 产科因素 产程延长 产科并发症如前置胎盘 胎盘早剥 妊高征 产科合并症如贫血 宫腔感染 盆腔炎等 3 子宫因素 子宫肌纤维过分伸展 子宫肌壁损伤 子宫肌肉发育不良或病变 4 二 主要原因 2 胎盘因素 1 胎盘滞留 常见原因有 膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔 胎盘嵌顿 胎盘剥离不全 2 胎盘粘连或植入 指粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层 而植入则指胎盘绒毛穿入宫壁肌层 常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生 胎盘粘连及胎盘植入可分为部分性或完全性 3 胎盘部分残留 5 二 主要原因 3 软产道损伤常发生于阴道手术助产 巨大儿分娩 急产 软产道弹性差 产力过强 4 凝血功能障碍产科并发症如胎盘早剥 死胎 羊水栓塞 严重的先兆子痫可引起弥漫性血管内凝血 产妇合并有血液系统疾病 以上原因可以共存或相互影响 在诊断中应予重视 6 三 诊断 1 临床表现 1 胎儿娩出后立即发生阴道流血 应考虑软产道损伤 2 胎儿娩出数分钟之后出现阴道流血常与胎因素有关 3 胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留 4 持续性的阴道流血 无凝血块为凝血功能障碍 5 流血不多但产妇表现明显 伴阴道疼痛 应考虑隐匿性软产道损伤 如阴道血肿 7 三 诊断 2 失血量的测定及估计 1 称重法 分娩后敷料重 湿重 分娩前敷料重 干重 失血量 血液比重为1 05g 1ml 2 容积法 用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量 3 面积法 血湿面积按每1cm2为1ml计算失血量 8 三 诊断 4 根据失血性休克程度估计失血量 为粗略估计 休克指数 脉率 收缩压指数 0 5 为血容量正常指数 1 丢失血量10 30 500 1500ml血容量 指数 1 5 丢失血量30 50 1500 2500ml血容量 指数 2 0 丢失血量50 70 2500 3500ml血容量 9 三 诊断 3 产后失血原因的诊断根据阴道流血发生时间 量 与胎儿 胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因 有时产后出血的原因可互为因果 1 子宫收缩乏力 宫底升高 子宫质软 袋状 阴道流血多 按摩子宫及用宫缩剂后变硬 阴道流血停止或减少 可确定为子宫收缩乏力 10 三 诊断 2 胎盘因素 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出 阴道大量流血 应考虑胎盘原因 如胎盘部分剥离 粘连 嵌顿者 胎盘残留是引起产后出血的常见原因 娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整 是否有残留 注意胎盘胎儿面有无断裂血管 警惕有无副胎盘残留可能 11 三 诊断 3 软产道损伤 疑有软产道损伤时应及时仔细检查软产道 注意有无宫颈撕伤 阴道撕伤及会阴撕伤 宫颈撕伤常发生在宫颈3点及9点处 有时可上延到子宫下段或阴道穹隆 阴道及会阴撕伤按撕裂程度分为4度 12 三 诊断 4 凝血功能障碍 根据病史 出血特点 持续阴道流血 血液不凝 止血困难 全身多部位出血 及血小板计数 纤维蛋白原 凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断 13 四 处理 一 处理原则 针对出血原因 迅速止血 补充血容量 纠正失血性休克 防止感染 二 步骤 1 产后出血量较多者 立即开放静脉 配血 2 积极查找出血原因 14 四 处理 宫缩情况 如子宫收缩乏力加强子宫收缩 能迅速有效止血 导尿排空膀胱后可采用以下方法 1 按摩子宫 凡产程长者 在胎盘娩出后可立即按摩子宫 直至子宫恢复正常收缩为止 为常用有效的方法 15 四 处理 2 子宫收缩药物应用 缩宫素 对产后可能发生子宫收缩乏力的产妇 在胎盘娩出后用缩宫素10单位加于5 葡萄糖500ml中静脉滴注 125 165ml h 可预防或减少宫缩乏力的发生 亦可用10单位直接注射于子宫体 或加量快速静脉滴入 16 四 处理 2 子宫收缩药物应用 麦角新碱 0 2 0 4mg肌注或宫底直接注射 或经静脉快速滴注 或静脉缓慢推注 心脏病 妊娠高血压疾病者慎用 17 四 处理 2 子宫收缩药物应用 前列腺素类药物 PGF2a500 1000单位g肌注或子宫体注射 可引起子宫强烈收缩但因其在肝脏分解 失活快 肌注后可再用静脉滴注维持 米索前列醇200单位g舌下含化 或卡前列甲酯1mg可经阴道或直肠给药 18 四 处理 3 压迫法 出血多 经按摩 药物效果不佳或紧急情况下采用 双手压迫法 术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫 另一手置于腹部压迫子宫体 子宫在两手紧压下出血可立即减少 此法快捷有效 19 四 处理 宫腔纱条填塞法 将特制宽6 8cm 长1 1 5m4 6层大纱条填塞宫腔 压迫止血 助手在腹部固定子宫 术者用卵园钳持纱条由宫底由内向外 纱条紧填于宫腔 若留有空隙将造成隐性出血加重病情 24小时后取出纱条 取出前静脉滴催产素10单位 并应给予抗生素预防感染 20 四 处理 4 手术止血 结扎子宫动脉或髂内动脉 经上述处理无效 出血不止 为抢救产妇生命可行子宫动脉上行支 或子宫动脉或髂内动脉结扎 结扎后血流暂时停止 出血减少 以力争取时间采取措施抢救休克 21 四 处理 髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞 行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉 注入明胶海绵栓塞动脉 栓塞剂可于2 3周后吸收 血管复通 适用产妇生命体征稳定时进行 切除子宫 经积极抢救无效 危及产妇生命时 应进行子宫次全切或子宫全切术 以挽救产妇生命 22 四 处理 检查胎盘 胎膜是否完整 1 胎盘滞留 疑有胎盘滞留时可立即做阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 2 胎盘粘连 可行徒手剥离胎盘取出 3 若剥离困难疑有植入性胎盘可能 则多采用手术切除子宫为宜 4 残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术 23 四 处理 软产道损伤应行彻底止血 并按解剖层次缝合撕伤宫颈撕列伤小于1厘米无活动性出血不需缝合 若有活动性出血或裂伤大于1厘米则应缝合 缝合第一针应超过裂口顶端0 5cm 常用间断缝合 最后一针应距宫颈外侧端0 5cm处止 若裂伤累及子宫下段 缝合时应避免损伤膀胱和输尿管 必要时可经腹修补 修补阴道和会阴裂伤时 需按解剖层次缝合各层 缝合时第一针应超过裂伤顶端 不留死腔 避免缝线穿透直肠黏膜 外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合 对软产道血肿可行切开血肿清除术 应彻底止血 缝合后可置橡皮引流 直径 6cm血肿 经较长时间观察不继续增大可不切开 24 四 处理 凝血功能障碍首先排除子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤等原因引起的出血 尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原或凝血酶原复合物 凝血因子 若并发DIC可按DIC处理 25 四 处理 3 注意休克早期征象 口渴 心悸 打哈欠 无欲状态 4 出血性休克处理 产后出血量多而急 产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克 休克程度与出血量 出血速度和产妇自身状况相关 26 四 处理 在治疗抢救中应注意 正确估计出血量 判断休克程度 休克指数 Hb测量 下降1g约400 500ml Rbc下降100万Hb至少下降 3g 针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克 27 四 处理 建立2路有效的静脉通道 必要时静脉切开 锁骨下穿刺 颈静脉穿刺 补充血液及晶体平衡液 新鲜冷冻血浆等纠正低血压 做中心静脉压监测 正常值5 10cmH2O 15 心功能不全 静脉血管过度收缩 肺循环阻力增高 血压结合中心静脉压测定指导补液 见下表 28 四 处理 29 四 处理 补液试验 等渗盐水250ml 5 10分内静注 血压增高而中心静脉压不变 血容量不足 血压不变而中心静脉压升高3 5cmH2O 心功能不全 30 四 处理 补充血容量液体选择 1 晶体液 生理盐水 林格氏液 平衡液 可有效补容并补充组织间液 改善内环境 疏通微循环 补充时应为丢失量的3倍 应及早输注 最初15 20min内可快速输入1000ml 在第1小时内至少输入2L 2 胶体液 羟乙基淀粉 右旋糖苷 血浆 一般先输入1 2L晶体液 再补充0 5 1L胶体液 3 血液 大部分学者认为当Hb5 7g HCT 24 时才需输血 补容原则 先晶后胶 晶胶交替 晶 胶 2 1 31 四 处理 防治感染 应用有效抗生素 其他给氧 轻度缺氧 鼻管 中度缺氧 面罩 重度缺氧 加压 纠正酸中毒 首次5 NAHCO3100 250ml 用后2 4小时根据血气及电解质结果再调整 血管活性药物应用 多巴胺 小剂量强心 扩张内脏血管 大剂量升压 654 2 扩张血管 改善微循环 保护细胞膜 10 20mg每15分钟入壶 肾上腺皮质激素应用 羊水拴塞时用 改善心脏功能及注意肾功能衰竭 速尿可用到1000mg 天 一次 200mg 32 五 预防 1 重视产前保健 1 加强孕前及孕期保健 有凝血功能障碍和相关疾病者 应积极治疗后再孕 必要时应在早孕时终止妊娠 做好计划生育宣传工作 减少人工流产 2 重视对高危孕妇的产前检查 提前在有抢救条件的医院入院 预防产后出血的发生 3 孕晚期及临产后注意查血常规 血型 心电图 肝功能等 33 五 预防 2 正确处理产程 1 第一产程 注意产妇休息 饮食 防止疲劳和产程延长 合理使用镇静剂 2 第二产程 认真保护会阴 正确掌握会阴后 侧切开指征和时机 阴道手术应轻柔规范 正确指导产妇使用腹压 避免胎儿过快娩出 造成软产道损伤 34 五 预防 2 正确处理产程 3 第三产程 不过早牵拉脐带 胎儿娩出后可等