中医儿科学之水痘ppt课件.ppt

水痘 1 主要内容 概述 病因病机 临床表现 诊断及鉴别诊断 辨证论治 西医治疗 现代研究 2 概述 一 定义 由水痘时邪 水痘带状疱疹病毒 引起的急性发疹性时行疾病 以发热 皮肤粘膜分批出现瘙痒性斑丘疹 疱疹 结痂且各期皮疹同时存在为特征 因其疱疹内含有水液 性状椭圆 状如豆粒 故称水痘 3 概述 二 发病情况 季节 四季可见 冬春多发 主要通过呼吸道飞沫和接触传染 传染性很强 年龄 任何年龄均可 1 6岁多见 传染性及免疫力 传染性极强 一次感染后 可获持久免疫 再次感染者极少 预后 大多预后良好 不留瘢痕 并发脑炎者预后差 15 有后遗症 死亡率5 15 4 概述 古籍记载 1 水痘首见于南宋的 小儿卫生总微论方 其疮皮薄 如水疱 破即易干者 谓之水痘 2 小儿药证直诀 小儿痘疹方论 对水痘发病机制有阐述 指出水痘有传染性 及其临床特征 3 景岳全书 叙述了水痘发病的临床特征 诊治和调护 4 医宗金鉴 等清代医书阐述水痘的病因证治 提出水痘的调护方法 5 病因病机 外感病因外感水痘邪毒 是引起水痘发病的主要原因 冬春之季 水痘邪毒袭于肺卫 肺失宣肃 湿热相搏 透于肌肤 发为水痘 6 病因病机 正虚病因小儿肺脏娇嫩 温邪上受 首先犯肺 肺常虚而卫外不足 不能抗邪于外 则易为风温湿热之水痘邪毒所侵袭 因此 正不胜邪是水痘发病的主要内在原因 7 病因病机 感受风热时邪 邪郁肺脾 卫表 与内湿相搏 肺卫表证 邪毒外泄 疹色红润 疱浆清亮 邪毒入里嬏灼气营 气分证 外透 疹色紫暗 疱浆混浊 邪毒炽盛正气不足 内陷心肝 昏迷 抽搐 邪毒闭肺 发热 咳嗽 气急 正虚相搏 8 西医之见 引起水痘的病原体是水痘 带状疱疹病毒 即人类疱疹病毒3型 主要通过飞沫 空气呼吸道传染 也可通过接触病人疱疹内的疱浆感染 病毒首先在呼吸道内增殖 然后进入血液产生病毒血症 引起皮肤及黏膜损害而发病 病毒侵入血中为间歇性 临床表现为分批出现皮疹 9 临床表现 典型水痘起病多较急 皮疹呈向心性分布 分批出现 一般3 6天内出现2 3批 可多达5批 丘疹 疱疹及痂盖同时存在 3 4天后疱疹渐干 结成痂盖 后痂盖脱落 不留疤痕 疱疹常有痒感 少数较重患儿有痛感 若搔破受感染 可留轻度凹痕 黏膜疹可出现在口腔 结膜 生殖器等处 易破裂形成浅溃疡 容易愈合 10 11 临床表现 先天性水痘孕妇患水痘时可累及胎儿 水痘发生在妊娠头3 5个月 则多发生先天性畸形 以出生体重低 瘢痕性皮肤病变 头小畸型 惊厥 小眼畸形 白内障 肠梗阻等为临床特点 胎儿性水痘综合征 患儿多于1岁内死亡 存活者留有严重神经系统后遗症 孕妇临产前21天内发生水痘 新生儿可患先天性水痘 如出生后3 4天开始出现水痘症状 病势凶险 死亡率可高达25 30 如发病在生后5 10天 则病情较轻 12 13 临床表现 重证水痘多发于免疫功能受损或恶性病患儿 体温在出疹1周后仍可高达40 41 皮疹常呈离心性分布 水疱疹有脐眼 偶可为出血性 第1周末可发生暴发性紫癜 伴有坏疽 甚至出现败血病 正在用肾上腺皮质激素治疗的患儿 如果感染水痘 可以扩散和坏死 甚至死亡 14 并发症 1 皮肤继发感染最常见有脓疱疮 蜂窝组织炎等 2 水痘肺炎小儿较成人少 临床症状恢复迅速 X线改变可持续6 12周 偶有死亡病例 3 血小板减少常有皮肤黏膜出血 暴发性紫癜即与血小板减少有关 严重者可有内脏出血 预后不良 15 并发症 4 神经系统脑炎 水痘脑炎常于出疹后数日出现 发病率1 病情较麻疹脑炎轻 约80 全愈 15 出现后遗症 死亡率5 15 尚可并发多发性神经根炎 横断性脊髓炎 面神经瘫痪 视神经炎和下丘脑综合症等 16 并发症 5 少数可并发心肌炎 心包炎 心内膜炎 肝炎 肾小球肾炎 关节炎 睾丸炎 瑞氏综合征等 17 诊断 国家中医药管理局 中医病证诊断疗效标准 水痘的诊断依据 有潜伏期 发病前有2 3周水痘接触病史 病起有发热 大多不高 流涕 咳嗽 不思饮食等症 皮疹常在1 2d出现 头 面 发髻及全身其他部位出现红色斑丘疹 以躯干部较多 四肢较少 18 诊断 国家中医药管理局 中医病证诊断疗效标准 水痘的诊断依据 皮疹出现后 很快变成疱疹 大小不一 内含水液 疱液充盈 多为清亮 疱周可见红晕 肌肤瘙痒 继而结成痂盖 脱落后不留瘢痕 皮疹呈分批出现 此起彼落 丘疹 疱疹 干痂往往同时存在 19 实验室检查 血象大多正常 偶有轻度白细胞升高 病毒分离使用PCR技术检测病毒抗原 阳性率较高 20 鉴别诊断 脓疱疮是链球菌感染所致 俗称黄水疮 多发生于夏天炎热季节 疱疹较大 疱壁较薄 内含脓液 不透亮 容易破溃 破溃后随脓液流溢而蔓延附近皮肤而发 离心分布 图 21 22 鉴别诊断 水疥类似丘疹性荨麻疹 好发于下肢伸面 呈风团样丘疹 根基硬结 疹上可有针尖大小水泡 离心分布 不易破损 不结痂 伴有瘙痒 反复发作 23 24 鉴别诊断 单纯疱疹全身感染与水痘早期水疱疹相似 多见于新生儿及免疫缺陷的小儿 25 辩证论治 证候辨别辨识常证急性起病 可有发热肤痒 咳嗽流涕 不思饮食等症状 但一般发热不高 皮疹多以头 面 发髻等部位出现红色斑丘疹 很快变成疱疹 内含水液 以躯干部多 四肢较少 继而结痂 痂盖脱落不留瘢痕 皮疹多分批出现 斑疹 丘疹 疱疹结痂可同时存在 26 辩证论治 证候辨别辨识轻重 水痘临床所见病轻证居多 水痘轻症 患儿发热不高 轻度肤痒 咳嗽 鼻塞流涕 皮疹稀疏 疹周红晕 疱液清亮 一般斑疹 丘疹 疱疹 结痂出现1 2批 即可病愈 27 辩证论治 证候辨别辨识轻重 水痘重症 若壮热不退 伴见烦躁口渴 面赤唇红 疱疹稠密 疱液混浊 疹色紫黯 甚则口腔 阴部等周身泛发斑疹 丘疹 疱疹 结痂 常可出现5 6批不等 重症者若出现神昏抽搐 是邪陷心肝辩证 若出现咳嗽喘促 是邪毒闭肺的辩证 28 辩证论治 治疗原则治疗水痘 总以辛凉清解为基本原则 水痘轻症 邪郁肺卫者 治以疏风清热 佐以解毒渗湿 水痘重症 气营两燔者 治以清热凉营 佐以解毒 变证邪毒壅盛 内陷心肝者 治以凉血清热 解毒开窍邪毒闭肺者 治以清热解毒 开肺定喘 29 辩证论治 治疗原则另外 可配合中药外治方法 用辩证论治的内服制剂 复制其药渣加水浓煎取液 以熏 洗 浴 搽 或草药鲜品捣烂 以涂 擦 敷 贴等提高疗效 30 分证论治 常证 1 邪郁肺卫 风热轻症 证候起病急 发热或无热 鼻塞流涕 咳嗽及喷嚏 1 2天出疹 疹色红润 疱浆清亮 根盘红晕不明显 疹点稀疏 此起彼伏 躯干较多 舌苔薄白 脉浮数 治法疏风清热 利湿解毒 方药银翘散加减 31 分证论治 常证 2 气营两燔 毒热重症 证候壮热烦躁 口渴欲饮 面齿唇红 水痘分布较密 根盘红晕明显 疹色紫暗 疱浆混浊 大便干结 小便黄赤 舌质红或绛 舌苔黄糙而干 脉洪数 治法清热凉营 解毒渗湿 方药清营汤加减 32 分证论治 变证 1 邪毒闭肺证候发热 咳嗽频作 喉间痰鸣 气急喘促 鼻煽 胸高胁满 张口抬肩 口唇发绀 疱稠液浊 舌红苔黄 脉滑数 指纹紫滞 治法清热解毒 开肺化痰方药麻杏石甘汤合黄连解毒汤加减 33 分证论治 变证 2 邪陷心肝证候高热不退 头痛呕吐 嗜睡 或昏迷抽搐 疱稠液浊 疹色紫黯 舌红苔黄 脉数有力 治法凉血泻火 熄风开窍方药清胃解毒汤加减 并吞服紫雪丹或安宫牛黄丸 或及早使用清开灵注射静脉滴注 34 其他疗法 中药成药 1 板蓝根冲剂用于邪郁肺卫证2 六神丸用于水痘咽喉红肿 皮疹稠密者3 清开灵注射液用于气营两燔证4 牛黄镇惊丸用于邪陷心肝证药物外治 1 青黛适量 扑撒疱疹局部 qd bid 用于水痘肤痒 疱疹溃疡者2 黄连膏 涂搽疱疹局部 qd bid 用于疱疹成疮 或干靥而疼痛不舒者 35 西医治疗 一般治疗 1 发热应卧床休息 必要时可给退热 因有报导使用水杨酸制剂后瑞氏综合征发生率增加 所以选用其他退热剂 2 痒感明者 炉甘石洗剂 疱疹破溃外涂1 龙胆紫液避免感染 为了避免继发感染 应剪短指甲 戴连指手套 勤换内衣 3 局部感染外用抗生素 sos全身用抗生素 4 营养不良或皮疹较密集时可用维生素B12 肌肉注射500 g 隔日1次 连用2 3次 36 西医治疗 病原治疗 1 利巴韦林 病毒唑 连用5天 病初有效 2 潘生丁3 5mg kg d 分3 4次口服 连用3天 病初有效 3 阿昔洛韦 无环鸟苷 10 15mg kg d 静脉滴注 共用5 7天 用于免疫功能低下或有严重并发症者 4 干扰素100万单位 qd 静滴 共3 5天 用于重型水痘尤其是播散型发展迅速者 5 麻疹减毒活疫苗可干扰及阻止水痘病毒增殖 加速疱疹转成干痂 阻止新皮疹出现 37 西医治疗 并发症治疗 1 水痘肺炎给予对症治疗和病原治疗 合并细菌感染者加用抗生素2 脑炎退热 止惊 用速尿和20 甘露醇脱水降颅压等 注 水痘患者忌用肾上腺皮质激素 38 预防 1 控制传染源 隔离病儿至疱疹全部结痂为止 学校 托幼机构中已接触的易感儿 应检疫3周 并立即给予水痘减毒活疫苗可预防发病 2 切断传播途径 避免易感儿与水痘患者接触 39 预防 3 保护易感人群 使用减毒活疫苗 接触水痘后立即应用 保护率达85 95 并可持续10年以上 使用大量皮质激素 免疫抑制剂及免疫功能受损 恶性肿瘤的患儿 在接触水痘72小时内肌注水痘 带状疱疹免疫球蛋白 以预防感染水痘 4 易感孕妇在妊娠期接触水痘应给予水痘 带状疱疹免疫球蛋白被动免疫 如患水痘 则应终止妊娠 40 现代研究 现代对水痘研究广泛 在临床研究方面 应用疏风清热解毒 佐以导湿 内外分消 清热凉营解毒等方法治疗水痘有不少报道 在流行病学方面 近年来在接种水痘减毒疫苗 使其发病率降低 病情有所减轻 但是应用免疫抑制剂的小儿一旦感染水痘 病情多较危重 因此 在防止本病感染 减轻病情 缩短病程等方面值得研