安泽县中医院十七项核心制度1.doc

第一项 首诊负责制度一、医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。二、首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。三、对疑难重症应详细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。四、对科室之间“临界病人”应由首诊医师负责诊治。五、对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。六、危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。七、凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。八、首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。第二项 三级医师查房制度一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次(上下午各一次)。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师临时检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主(副)任医师、主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。四、护士长组织护理每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。五、查房的内容： 1、科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院，重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 2、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行治疗效果；决定出、转院问题。 3、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。六、院长及医务科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房。检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。第三项 重症患者管理制度为使重症患者得到有效、安全的救治，提高我院医疗服务水平，结合本院实际，根据卫生部颁发重症医学科建设管理指南（试行），特制定重症患者管理制度。ICU收治范围1、急性、可逆、危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗，短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和有效治疗，可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU到严密监护和治疗，可能恢复到原来状态的患者。4、具体的收治标准详见重症医学科患者收治标准。ICU不适合收治的病人1、合并急性传染病或有精神异常的病人；2、无急性症状的慢性病病人；3、外科原发病未处理且对继续治疗有不利影响者；4、疾病终末期治疗无望或因某种原因放弃抢救者；5、急性传染病；6、持续性植物状态。ICU具体收治标准一、心搏骤停心搏骤停经抢救心肺复苏后恢复自主心律，应收入ICU继续进行监护与治疗（要求心率、律、血压基本稳定，适合搬运转移。不包括病程晚期的心脏停博如肿瘤晚期、疾病终末期的心脏停博者）。二、休克各类休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等），经积极液体复苏及初步病因治疗后，生命体征仍不平稳。或伴下列情况者： 1、意识障碍； 2、血压依赖大剂量血管活性药物维持； 3、少尿6小时以上，无尿2小时以上； 4、严重的代谢性酸中毒、电解质紊乱。三、急性呼吸功能不全 1、临床有明显呼吸困难或紫绀的急性发作，危及生命，需要呼吸机治疗抢救； 2、血气分析有下列任何一项异常且经内科对症处理后无缓解或加重者，如伴有昏迷、休克、心衰等：1) PaO2 8kPa（60mmHg）；2) PaCO2 6.6kPa（50mmHg）； 3、慢性呼吸功能不全失代偿，出现严重缺氧、肺性脑病，需开放气道和机械通气者。四、急性心功能不全具有以下情况之一者： 1、急性左心功能衰竭； 2、急性肺水肿； 3、心源性休克（泵衰竭）； 4、急性心包填塞（心脏压塞）。五、急性心肌梗死（包括不稳定性心绞痛）伴有心衰、血流动力学不稳定、恶性心律失常。六、严重心律失常 临床上有症状伴（或）有严重血流动力学改变的快速性心律失常或慢速性心律失常。对频发室性或房性早搏是否收入ICU，应请示主治医师以上医师决定。七、急性肾功能不全有明确急性肾功能不全之病因，并有下列临床表现者：1、24小时尿量400毫升，每小时尿量6.0mmol/L及心电图出现T波高尖等高血钾表现；3、血肌酐、尿素氮急剧增高。4、考虑我院目前不具备血液透析的条件，上述病人建议转院治疗。八、大出血1、出血性疾病引起的严重急性出血并发症：如消化道、呼吸道、泌尿道、颅内出血等；2、上消化道出血：突发大量呕血，或出现低血压（收缩压6.0mmol/L，有心电图变化，如窦房或房室阻滞，T波高尖，QRS波增宽，室颤，心搏骤停； 2、低钾血症：血钾 155mmol/L，伴烦躁，谵妄或昏迷； 4、低钠血症：血钠 125mmol/L，伴意识障碍，如淡漠、嗜睡，昏迷； 5、其他：低镁血症、高镁血症、低钙血症、高钙血症，均系肝、肾、内分泌、肿瘤、胰腺疾病等部分征象，出入ICU指证应根据原发病决定。 （二）严重酸碱失衡：双重性或三重性酸碱失衡同时并存，或需用机械通气者。十四、急性中毒（CO、药物或其他）出现下列各系统症状体征之一：1、神经系统：昏迷、谵妄、惊厥、瘫痪；2、呼吸系统：急性呼吸衰竭 如：呼吸肌麻痹、窒息、急性肺水肿，需用机械通气者；3、循环系统：各种严重心律失常、心搏骤停、休克、心肌梗死；4、泌尿系统：急性肾功能衰竭、少尿甚至无尿；5、血液系统：严重溶血性贫血、急性粒细胞缺乏、严重贫血、严重出凝血功能障碍。十五、各种临床危象状态：高血压危象、甲状腺危象、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒、严重高或低血糖昏迷、垂体危象、高热危象（恶性高热）等。十六、中枢及周围神经病至呼吸或循环不稳定，需要器官功能支持者。十七、各种原因引起的多器官功能不全综合征。十八、其他（一）电击伤或雷击伤具有下列情况之一者：1、电击伤后出现心跳、呼吸骤停，心肺复苏成功者；2、电击伤后出现严重心律失常；3、需在ICU内观察防治各种并发症。（二）溺水1、凡出现意识障碍、心脏骤停、心肺复苏成功者；2、需开放气道机械通气；3、循环障碍、严重心律失常；4、因脑缺氧、脑水肿而出现持续昏迷。（三）中暑重度中暑伴意识障碍、抽搐、休克、少尿、DIC和心衰任意一者。十九、重大突发公共卫生事件患者符合入住ICU条件者。重症医学科患者转入、转出管理一、ICU转入程序：1、ICU转入的患者包括从急诊收入、其它临床专科转入和手术麻醉科转入。2、除手术后麻醉复苏的患者外，急诊和其它临床专科的患者转入（收入）ICU前，所在科室经确认符合收治ICU标准的，必须收入ICU。3、对于不愿转入ICU的患者，必须有患者本人或受委托人签字。4、确定转入（收入）ICU救治的患者，急诊患者由急诊科医师向患者或其家属实施入住前告知并开具住院单，临床专科转入ICU的患者须经所在科主任、护士长会诊并实施转入前告知后，方可转入ICU。5、患者转送ICU前，原就诊科室经管医师必须确认患者的循环相对稳定，并有必要的呼吸支持和监护设施。转送前应先电话通知ICU，做好接收患者的准备。转送途中由原就诊科室医师或（和）护士护送。6、ICU护士在接到患者转入的通知后，应在ICU入口缓冲区等候，接收患者后，应对患者病情进行快速评估并采取必要的抢救和护理措施，然后护送到床位后继续抢救。7、患者转入后，ICU护士要认真做好与相关科室医护人员的交接工作。8、院方将不定期对科室进行查房，检查，发现符合入住ICU病房而没有入住ICU的科室，实行科室奖金下浮制度，每发现一例，奖金下浮10%。二、ICU重症病人的管理：1、ICU患者的病历书写按医院“病历书写管理制度”执行。急诊入住ICU的患者由会诊科医师具体负责管理并开具医嘱、书写病历。急诊手术后转入ICU 的患者由急诊手术医师负责开具手术前医嘱、书写入院录和首次病程录，手术后由手术医师按规定时限书写手术记录、手术后病程录。手术后48小时内，由主刀医师和ICU主任共同对患者进行查房、分析病情、协商患者的进一步处理，由所在科医师记录，并由相关主刀医师审核签名。2、经管的专科医师每天到ICU查房，与ICU主任共同商讨处理意见，相互配合，处理好患者的专科问题。其他临床专科转入ICU的患者，按医院有关转科管理制度执行。3、入住ICU的患者需要会诊时，由管床医生提出并由ICU主任组织完成；涉及多学科的疑难危重病人需全院讨论时，需报医务科，由医务科组织。4、病情通报通常由所在科医师告知病人家属，手术病人由手术医师告知病人家属。需专科医师协调时不得让家属去找医师，由科室协调，如有困难，可报请医务科协调。经治专科医师不得以任何理由拒绝去ICU处理病情。5、患者病情稳定后，应及时转回原科室治疗。三、ICU转出标准：1、原发病有效控制；2、生命体征平稳：HR100次/分，R20次/分，T38，BP正常范围；3、脱离连续性血液净化、机械通气，血管活性药物停用48小时以上；4、肺部情况稳定，氧饱和度在95%以上；5、晚期肿瘤或无希望治愈的病人，经与家属和专科医生沟通确认后，可转入普通病房。四、ICU转出程序：1、患者病情趋于稳定、符合转出条件的患者应及时转出ICU，转到相关专科继续治疗。2、转出前需要相关科室主任与ICU主任会诊，并确定转科时间。3、患者转出ICU前，由转往科室的医师向患者及其家属实施转科前告知。4、护士须与相关专科护理部门取得联系，通知相关科室安排床位，并告知接受患者时特殊的注意事项和要求。5、ICU必须在接到相关专科通知后方能转送病人，转送时由护士或（和）医师护送。6、病人送达相关科室后，ICU医护人员要认真做好相关专科人员的交接工作。五、病人转科、出院操作细则：1、符合转出ICU标准的，应联系好接收科室，经所在科主任和ICU主任同意，方可转出ICU；转送病人一般由护士护送，必要时医护人员一起护送。2、不符合出院条件但家属坚决要求出院，再三劝说无效者，按自动出院处理，医师应在病历中将有关情况详细记录，由家属签字。3、病人转科、出院时，由经管床位的经管医师负责做好各项转科或出院记录，并检查一次完整病历，保证病历书写的完整性和病历质量。床位医师不在时，当日上班的其他医师负责处理。第四项 医院医患沟通制度为进一步提高医疗服务质量，防范医疗纠纷的发生，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好的医疗秩序及广大患者和医护人员的切身利益，根据中华人民共和国执业医师法及中华人民共和国侵权责任法，特制定医患沟通制度。一、指导思想及原则坚持以人为本的科学发展观，从维护广大人民群众的健康权益出发，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”和“医患携手，共建和谐”的服务理念，通过医患间的充分沟通，增进患方对医院的信任和对医务人员的理解。与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，引导他们正确对待疾病，正确理解健康，主动配合治疗、护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助的和谐医患关系。二、沟通环节1、门诊沟通门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务，要充分了解患者的心理状态，适应不同年龄、不同层次患者的需求，与患者建立一种相互信任的关系。门诊医师要严格落实首诊医师负责制，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知，征求患者意见；急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，同时报告医务部。2、入院沟通医疗小组应在患者入院12小时内进行入院宣教，告知患方初步诊断、可能的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项；重症急诊入院患者在办理入院手续的同时，应立即展开诊疗抢救，2小时内完成医患沟通，及时下达病重、病危通知书。3、住院期间沟通患者住院期间，医务人员要认真履行告知义务，向患方介绍疾病进展及预后、拟行诊疗方案、可替代的诊疗方案等需要患方理解和配合的事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者或其近亲属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。4、出院后沟通患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项；各科室可根据实际情况，由专门人员对已出院的患者采取电话回访、信件回访、登门回访的方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况，对病危患者出院后用药、休息等提供康复指导。各科室一定要高度重视出院后沟通工作，力争做到出院回访率70%。三、沟通内容医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。1、病情及医疗措施（1）首诊情况；（2）初步诊断及鉴别诊断；（3）初期预后判断；（4）拟行诊疗方案；（5）可替代的治疗方案，医疗小组应向患者或其近亲属提供2种以上治疗方案，并充分说明其利弊以供选择。 2、需要签字的特殊告知手术的知情同意：手术指证、手术适应症与禁忌症、手术风险及麻醉风险、手术方式及可能的备用方式、可能存在的替代治疗方案、手术流程等，在患者及其近亲属完全理解后签署手术同意书；特殊检查和治疗的知情同意：包括含有创操作、医疗费用超过1000元、可能对患者身体有严重损害和诊疗过程中关键性的检查和治疗等；签署知情同意书应确保患者及其家属理解检查和治疗的目的、存在的风险及可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用情况等，认真听取并解答患者和家属的疑问与意见，重点检查及时反馈，切实增强患者和家属的依从性。医疗风险：病重、病危患者要及时向患者家属下达并签署病重、病危告知书，加强患者及家属对目前医学技术局限性、风险性的了解，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。3、切实提高患者满意度医护人员应通过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家属观看录像、听取讲座、座谈等多种形式，主动向患方提供必要的医疗信息和健康教育知识，如饮食和休息的合理安排与调整、精神与情绪的调控、医疗设备的安全使用、相关疾病的医疗进展与医疗风险、住院期间或院外的康复配合方法等，提供必要的医学和心理咨询服务，解答患者及家属的疑问，引导他们正确认识和对待疾病，树立恢复健康的信心，主动配合医护人员的治疗护理。通过召开医患座谈会等多种形式主动征求患方意见和建议，及时改进工作，增加患者满意度。四、沟通方式与方法患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断、主要治疗手段、重要检查目的及结果、特殊检查和治疗的风险、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通情况记载在病程记录、护理记录上。要重点做好以下三种形式的沟通：1、床旁沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。2、分级沟通要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生医患纠纷或发生纠纷的苗头，要重点沟通。如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务部，由医务部组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3、集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医生办公室或示教室。4、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导。五、评估考核1、医患沟通作为病程记录中常规项目，患者满意度纳入医院医疗质量考核内容，对医患沟通效果定期进行评价，患者满意度低于90%的，科室绩效奖金系数下浮0.1分。2、高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%，杜绝不合理的医患沟通形式。因科室未处理而投诉到医务部的，发现一次科室绩效奖金系数下浮0.05分。3、对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果，医院为此承担损失的，将依照医疗安全管理办法落实经济损失，并根据情节轻重对责任科室和责任人分别给予警告、通报批评、记过等严肃处理。第五项 疑难危重病例讨论制度一、临床病例(临床病理)讨论1、医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。2、临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。或与病理科联合举行。3、每次临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。4、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。5、临床病例(临床病理)讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。二、出院病例讨论1、各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月12次)。2、出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。记录内容有无错误或遗漏；是否按规律顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，取得那些经验教训。4、一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。三、疑难病例讨论会凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 第六项 会诊制度一、凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。二、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。应邀医师在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时间、并将附联交给申请会诊科室。三、急诊会诊被邀的人员，必须随请随到。四、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。五、院内会诊由科主任提出经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一律由申请科主任主持，医务科要有人参加。六、院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。七、科内、院内、院外集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。第七项 术前病例讨论制度对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。第八项 死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在死亡之后的一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记人病例。第九项 危重患者抢救工作制度一、各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门。二、抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。三、一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。四、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。五、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。六、无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。七、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。八、抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。九、对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。十、严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复核。十一、要及时与病人家属及单位联系。十二、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。第十项 查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对：查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。查病人床号、姓名、住院号及血型。二、手术室1、术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右）。2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。4、凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。三、药房1、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检验后查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、针灸科及理疗1、各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对品名、消毒日期；查数量、质量清洁处理情况。 十、功能检查科(特殊检查室)有心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。第十一项 病历书写基本规范一、基本要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。 10、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门(急)诊病历书写要求及内容 1、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。三、住院病历书写要求及内容 1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、入院记录的要求及内容。 (1)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 (2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 (5)个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。 (6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。 (7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 (9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 (10)书写入院记录的医师签名。 4、再次或多次人院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。要求其内容基本同入院纪录，其特点有：主诉是纪录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过小结，然后再书写本次入院的现病史。 5、患者人院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院纪录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院时间、出院医嘱、医师签名等。 6、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡纪录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师名等。 7、病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 8、病程记录的要求及内容： (1)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 (2)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 (3)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (4)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 (5)交(接)班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (6)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (7)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊断诊疗情况总结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (8)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (9)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者的病情及诊疗情况。申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 (10)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 (11)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 (12)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (13)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (14)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (15)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 9、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 10、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 11、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 12、死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 13、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以