胆囊炎课件.doc

胆囊炎一、 定义 胆囊炎（cholecystitis）系感染、胆汁刺激、胰液向胆道反流，以及胆红素和类脂质代谢失调等所引起的胆囊炎性疾病。胆囊炎又可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎的典型表现为急性发作的右上腹持续或阵发性绞痛，可向右角放射，胆囊区压痛或反跳痛，肌紧张，发热，恶心呕吐，或有黄疸及血白细胞增高；而慢性胆囊炎表现为反复发作且轻重不一的腹胀，右上腹及上腹不适或疼痛，常放射至右肩背，伴嗳气泛酸等消化不良症状，进油腻食物症状加剧。是胆道系统感染性炎症的一种。本病多见于3555岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。二、常见病因 1免疫力低下造成胆道感染：胆道感染可引起胆囊发炎。 2情绪失调：可导致胆汁的排泄受阻引发胆囊炎。1 3饮食：日常饮食要有节制，切忌暴饮暴食。少吃高脂肪和富含胆固醇的食物，并注意饮食卫生。 4肠道寄生虫病：比如蛔虫钻入胆道可引起胆道发炎。其残体和卵可成为结石的“核心”。 三、分类1、急性胆囊炎 胆囊急性胆囊炎的症状，主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在38.038.5之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。当医生检查病人的腹部时，可以发现右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，大约在1/3的病人中还能摸到肿大的胆囊。化验病人的血液，会发现多数人血中的白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。根据以上的症状、体格检查和各种辅助检查，医生一般能及时作出急性胆囊炎的诊断。2 2、慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾病，病人一般同时有胆结石，但无结石的慢性胆囊炎病人在中国也不少见。慢性胆囊炎有时可为急性胆囊炎的后遗症，但大多数病人过去并没有患过急性胆囊炎，由于胆囊长期发炎，胆囊壁会发生纤维增厚，疤痕收缩，造成胆囊萎缩，囊腔可完全闭合，导致胆囊功能减退，甚至完全丧失功能。 四、临床症状1、急性胆囊炎 急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射；常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。3 2、慢性胆囊炎 慢性胆囊炎症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似；有时因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，但当结石移动、梗阻解除，即迅速好转。体查，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。 五、并发症 常见并发症胆囊积水、白胆汁、石灰乳胆汁、瓷器样胆囊、胆囊穿孔、胆囊内瘘、肝脓肿。胆囊穿孔：在坏疽性胆囊炎的基础上，胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约612%，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。 六、疾病治疗 1、微创治疗 新式内镜微创保胆取息肉术通过腹腔镜和纤维胆道镜，先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察息肉（炎症）位置，在肋缘下行2cm小切口入腹，在胆囊底切开约0.5cm的切口插入胆道镜，不切断腹壁肌肉，同时放入生理盐水冲冼胆囊腔，使视野清晰，在纤维胆道镜直视下取净胆囊内息肉（消除炎症）。最后用胆道镜反复检查胆囊腔内有无病变残留，确定胆囊内无病变后，用可吸收线细心将胆囊分两层缝合，最后再逐层缝合手术切口。LC与传统的胆囊切除术相比较，具有“三小一快”的优点：即切口小、损伤小、痛苦小、愈合快，补誉为外科发展史上的一个重要里程碑。术后第1天可进流食、第2天可下床活动，住院时间短，有适应证要求做LC的患者越来越多，我们将在今后的临床实践中不断总结积累经验，使护理工作更加完善。2、手术疗法 急、慢性胆囊炎，目前可以采用的手术方式为保胆取石或胆囊切除，如果术前检查发现胆囊有功能，宜保留胆囊。近来研究报道是肝脏的成石性胆汁形成了胆囊结石(如胆固醇过饱和)，所以从2007年开始，国内开展了微创保胆取石手术，主要是应用胆道镜在术中彻底取出胆囊内的结石。2009年，北大医院的张宝善教授对随访结果进行了总结，报道此方法术后并发症很少，结石复发率低，不同医院的复发率在2-10%之间，和泌尿系结石治疗后的复发率相当(2)。2007和2009年已开了2次微创保胆取石的全国性会议。裘法祖教授大力支持这项新术式，写了“重视胆囊功能、发挥胆囊作用和保护胆囊存在”的题词。此术式的优点在于：保存了胆囊参与消化的功能、预防因切除胆囊所致的结肠癌并避免了切除胆囊操作所导致的胆管损伤。 急性胆囊炎：一般主张经1224小时积极的内科治疗，待症状缓解再择期手术。 慢性胆囊炎：微创腹腔镜下胆囊切除是首选，极少数患者胆囊已经萎缩和癌变，更应尽早切除胆囊。 3、非手术疗法 亦可作为术前准备，包括：a卧床休息、禁食 、腹胀者胃管减压；b补液，纠正水、电解质与酸碱平衡失调；c解痉止痛；d静脉联用有效抗生素，如庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉 素、先锋霉素等；对80%85%的早期病例有效；e. 蒲草清胆方 七、术前护理1、做好心理护理，避免紧张、焦虑、畏惧心里。完成各种检查及治疗。2、手术前一日备皮，保持手术区皮肤清洁无破溃、术前晚可沐浴避免感术晨穿手术衣等待进入手术室，完成术前准备如：术前针、安置尿管等。3、肠道准备：术前12h禁食，术前6h禁饮，主要是防止麻醉或手术过程中呕吐引起窒息和吸入性肺炎。4、呼吸道准备：吸烟者术前2周戒烟，防止以免呼吸道粘膜因尼古丁刺激分泌物过多而阻塞气道，并进行有效的咳嗽方法(深呼吸有效排痰法：先轻咳数次，使痰液松动，再次深呼吸后用力咳嗽，使痰液顺利排出)。5、排尿排便练习：术后因创伤和麻醉影响因素，加之不习惯床上大小便，易发生尿潴留，便秘，术前病人应在床上进行排尿排便练习，入手术室前排空膀胱。八、术后护理1、生命体征的护理 患者术毕回病室后，麻醉未清醒前应去枕平卧头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，一旦患者呕吐应及时清除呕吐物，防止误吸入呼吸道导致窒息或吸入性肺炎的发生。2术后第一天常规心电监护，2h测血氧饱和度（SpO2）、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)1次，连测4次平稳后改4 h 1次，同时常规吸氧以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症。术后第二天可停用吸氧与监护.2、 饮食的护理 由于LC手术时间短，对胃肠道影响不大，术后患者胃肠功能很快恢复，一般术后禁食24 h拔除胃管无胃肠道症状后开始低脂高蛋白的流质或半流质。术后第1天：肠蠕动恢复后，可饮水，饮水后无腹胀不适，可进流食。忌牛奶、豆浆。术后第2天：进流食后如无不胆囊炎的术后护理适，可进清淡半流食两天。术后第4天：进清淡半流食胆囊炎的术后护理后如无不适主诉，可进普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主，适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素，引起术后并发胆瘘）。忌动物脂肪。如：肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌含胆固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏、鱼子。术后第8天食物中可逐胆囊炎的术后护理渐怎加脂肪、蛋白含量。术后1个月饮食可恢复至正常水平。3、 疼痛的护理 术后存在不同程度的切口疼痛，腹部不适，双下肢酸痛，手术时尽量排尽腹腔内二氧化碳气体可减少术后疼痛发生率.术后通过给予心理安慰或取舒适体位可缓解疼痛，当出现严重腹痛时应注意观察疼痛性质，在排除腹腔内胆漏，胃肠损伤，出血等并发症后，遵医嘱给予药物止痛。4、 引流管的护理 有些患者置有引流管，应正确固定和妥善保护，避免牵拉、扭曲而致拉脱或引流不畅。每日做好局部消毒，更换引流袋时注意无菌操作，防止逆行感染，并注意观察引流液的量和颜色，详细记录其变化，以便动态观察对比。如无异常可遵医嘱在术后48-72小时拔出。5、 切口的护理 术后腹壁仅留3个0.5 cm1 cm大小的创口，采用创可贴拉合，消炎止血1周左右去除创可贴，术后24 h内严密观察腹壁3处穿刺口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染。6、 活动指导 一般术后6h后取半卧位，可在床上翻身，24 h后鼓励患者离床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连.术后3d后一般情况可，饮食睡眠可即可出院。避免劳累，术后2周内避免重体力劳动及进行高强度的体育锻炼。7、并发症的观察及护理（1）恶心呕吐 恶心呕吐是腹腔镜术后最常见的并发症.常规给予甲氧氯普胺(胃复安)10mg加入补液中静滴，同时保持胃肠减压通畅，及时吸除胃内潴留物及气体，可有效防止呕吐的发生3 。（2） 出血的观察及护理 术后发生出血的原因多为术中胆囊动脉钛夹位置不妥或脱落、胆囊床或分离创面渗血等。应术后24h内严密监测T、P、R、BP、观察患者面色、末梢循环情况，有无四肢发冷、出冷汗等休克症状；有留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液，正确记录引流液的颜色、量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体或生命体征发生变化，应立即告知医生处理，并准备好止血药物，增加静脉通路。（3）胆漏的观察及护理 胆漏是LC最常见最严重的并发症之一。凡在手术当天或术后第一天引流胆汁总量大于150ML或术后第一天胆汁总量在100ML以上者，视为胆漏;未放置引流管者，若术后患者出现发热、腹痛、黄疸及腹膜刺激症状，同时腹穿抽出胆汁，或经B超检查发现腹腔及肝下间隙积液则应考虑胆漏.一旦证实并发胆漏应严密观察并及时采取相应的治疗措施。要求绝对卧床3 d5 d，保持引流管通畅，一般引流液由多到少，可望渐愈。（4）黄疸的观察及护理 LC后黄疸多因处理胆囊动脉出血或钛夹夹闭胆囊管时错误钳闭胆总管，造成胆总管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于术后胆汁排泄不畅所致。应注意观察胆汁引流的动态变化，患者的皮肤、巩膜是否黄染，是进行性加重还是逐渐减退，要求护理人员仔细观察病情变化，出现异常，及时报告医生。（5）腹腔感染的观察及护理 引起腹腔感染的常见原因有出血、胆汁外漏入腹腔、术中损伤腹内脏器等。要注意观察患者是否有腹膜炎的变化，有无持续发热，如术后3 d持