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危重病人营养与代谢支持 顺德区第一人民医院呼吸科左六二 营养支持的发展史 1952年锁骨下静脉插管术 解决了高渗糖的胃肠外营养途径问题1959年提出热量与氮量的合适比例为150 1的理论1961年首次应用脂肪乳作为非葡萄糖能源1967 1969年证实了肠外营养有效性80年代 完全胃肠外营养应用临床 认为它可替代肠道提供营养胃肠外营养广泛应用 发现它有不足 便再度重视肠内营养临床营养支持为icu治疗的三大支柱技术之一 与icu技术 器官移植并称20世纪医学发展里程碑 3 实施营养治疗2 决定营养需求或时机1 评估营养状态 营养支持的实施三部曲 营养状态的评估 人体测量身高体重指数 对营养状况的粗略估计 易受人体中水份含量的影响皮肤折褶厚度 反映人体中脂肪的储存肌酐身高指数 反映人体肌肉总量血清蛋白水平反映人体内脏蛋白质状况淋巴细胞计数反映细胞免疫功能 常用的蛋白测定结果 营养不良的类型 蛋白质 能量营养不良 消瘦型 总能量不足 内脏蛋白产生维持正常 体重下降 肿瘤病人 蛋白质营养不良 恶性营养不良 分解代谢应激及营养素摄取量不足 内脏蛋白消耗 alb 前白蛋白降低 免疫功能受损 人体测量值正常 严重应激 混合型营养不良 长期营养不良 慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人 创伤感染 细菌 内毒素 细胞因子产生增加交感神经高度兴奋促分解代谢激素 合成激素 il 1il 2il 6il 8tnf 儿茶酚胺大量释放 糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素 高分解代谢状态 体温升高 分解代谢 合成代谢 糖原分解加速谷氨先胺作为能源脂肪动员加速 游离糖异生增强 糖利用减少被内脏器官优先利用脂肪酸氧化 周转增加胰岛素阻抗现象肌肉蛋白质及细胞胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高结构蛋白分解加速反应 抑制脂肪分解强制性高代谢状态 自噬现象 营养不良 危重病人代谢特点 与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同 在饥饿病人 机体尚能利用脂肪作为部分的能源 而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制 危重病人在病程的初期 合并水 电解电解质与酸硷平衡的紊乱 易于产生水钠潴留 代谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变在这种情况下 不适当地进行营养支持 不但不能达到营养支持的目的 反而会引起更多的代谢紊乱 营养与代谢支持的必要性 营养消耗增加 高分解代谢导致营养不良营养摄入不足 胃肠道功能障碍导致进食不足机械通气导致进食困难 营养与代谢支持的可行性或时机 1 危重病人又存在不利于营养与代谢支持的因素 组织灌注不良和氧合障碍 乏氧代谢的能效既低又加重了器官和代谢的负担存在多器官功能障碍因此 在明确必要性的同时 更要了解病人能否接受营养支持的可行性 营养与代谢支持的可行性或时机 2 经过短时间的复苏 24 48小时 生命体征稳定 内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持 组织灌注恢复组织氧合改善水 电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳 肝 肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定临床无大出血情况 重症病人代谢支持的原则 在治疗的初期 应优先处理呼吸 循环功能 纠正水 电解质与酸硷平衡的紊乱 恢复正常的胰岛素 胰高血糖素的比例根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质 其目的是防止机体过度的消耗待病情稳定 一般在 小时左右再根据营养测定的结果 按病人的营养需要补给能量 重症病人代谢支持的原则 2 营养支持要循序渐进合理供给能量 避免过度营养降低非蛋白质热量 20 35kcal kg d 从低剂量开始 渐渐增加提高脂肪比 糖脂比6 4 甚至5 5降低热氮比至100kcal 1gn 蛋白质1 5 2 5g kg 营养与代谢支持的实施 肠外与肠内营养 完全胃肠外营养 完全胃肠外营养 totalparenteralnutretion tpn 亦称为 人工胃肠 artificialgut 所谓的 静脉高营养 一词已不用 因强调过高的营养和营养不良一样 可对机体产生一系列的不良反应 tpn的适应症 营养摄入不足或不能肠瘘 肠梗阻 短肠综合症 腹腔及腹膜的化脓感染 炎性肠道疾病应用呼吸机的病人恶性肿瘤病人化疗 放疗有严重胃肠道反应高分解代谢状态严重的创伤 大手术 烧伤 感染 重型的胰腺炎混合状态不能进食同时伴有mods的病人 营养素 tpn的成份 碳水化合物 葡萄糖 果糖和山梨醇葡萄糖 参与蛋白质合成 是红细胞 白细胞 神经细胞所必需的能量物质 热卡密度4kcal g rq为1 总量不小于100 150g d 输注速度2 2 5mg kg min 危重病人存在代谢紊乱及胰岛素抵抗 葡萄糖利用受限 补充外源性胰岛素 营养素 tpn的成份 脂肪乳剂 由大豆油或红花油与卵磷脂 甘油等混合制成的乳化剂 热卡密度9kcal g rq为0 7 其补充量占非蛋白质热量的30 50 较好的节氮效应 长链脂肪乳 lct 含必需脂肪酸 感染应激及肝功能障碍氧化受限 中链脂肪乳 mct 不含必需脂肪酸 在严重创伤 感染的重症病人及肝功能障碍 黄疸病人的营养支持 营养素 tpn的成份 氨基酸 热卡密度4kcal g rq为0 8 选用平衡氨基酸溶液 含有八种必需氨基酸 eaa 和非必需氨基酸 neaa eaa neaa为1 1 1 3蛋白质的合成效率与每种蛋白氨基酸的含量有关 肝功能障碍 aaa肝脏代谢下降 bcaa在骨骼肌等肝外组织氧化代谢增加 bcaa占45 精氨酸 高氨血症 影响应激后的蛋白质潴留 参与蛋白质的合成 免疫增强作用 占入氮量的2 3 谷氨酰胺 最丰富的游离氨基酸 调节与促进蛋白质的合成及机体的免疫功能 是许多快速生长细胞的能源物质 tpn时提高bcaa 支链氨基酸 的供应量达45 50 有重要意义 因可使肌肉蛋白分解减少 营养素 tpn的成份 维生素有抗氧化作用的维生素a 维生素 维生素 微量元素持续 一周以上电解质水 tpn的需要量 tpn应当提供足量所有的营养成份 并且和普通食物尽可能相同的比例 因此 包括氨基酸 碳水化合物 脂肪 维生素 电解质 微量元素和水足够的热量 其数量决定于病人的基础代谢及病情的需要 基础需要可根据下列公式计算 注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗bee harris benedict公式 w 体重kg h 体高cm a 年龄岁 bee 男 66 47 13 75w 5 0033h 6 755abee 女 65 51 9 563w 1 85h 4 676a bee单位 kcal day tpn的需要量 危重病人所需要加上的临床校正系数 1 体温升高 37c 每升高摄氏一度 增加12 2 严重感染 脓毒血症增加10 30 3 大范围手术 新近 增加10 30 4 骨折 创伤增加10 30 5 烧伤增加50 150 6 呼吸窘迫征增加20 tpn的需要量 近几年来 营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低非蛋白质热量为25 35kcal kg d蛋白质1 0 1 5g kg d各营养物质占总热量的比例为蛋白质15 20 糖40 50 脂肪20 40 营养处方的步骤 确定营养制剂的容量总容量药物容量确定非蛋白热卡急性期20 25kcal kg d 渐渐增加 恢复期可达30 35kcal kg d确定糖 脂比 7 3 5 5 确定糖 脂的量确定氨基酸的量1 5 2 5g kg d 或 非蛋白热卡 100 据病情渐增确定电解质 维生素 微量元素 tpn的成份及需要量 一个需要tpn支持的普通外科病人60kg体重 所需非蛋白热卡30kcal kg d 即每天1800kcal tpn的合理分配如下 tpn的成份及需要量 50 glucose500ml 1000kcal 20 脂肪乳剂500ml 1000kcal 或30 脂肪乳剂250ml 750kcal 8 5 凡命1000ml 含氮量为85 6 25 13 6g 15 绿化钾20 30ml10 葡萄糖酸钙10 20ml10 绿化钠60 90ml水乐维他1支维他利匹特1支安达美1支胰岛素24 32单位 常见tpn制剂 乐凡命 复方氨基酸 8 5 n14g 38 30 11 4 n18g 42 80英脱利匹特 脂肪乳 20 500kcal 74 50 30 750kcal 143 00水乐维他 复方水溶性维生素 25 40维他利匹特 复方脂溶性维生素 18 60 tpn混合液 三升袋 的配制 将脂肪乳 氨基酸 碳水化合物 电解质 维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中 各种营养物质混合输入 1988年美国肠内与肠外营养协会 aspen 颁布的规定中称之为称为全营养混合液 totalnutrientadmixture tna 这种tna营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注 tpn混合液 三升袋 的特点 提高营养素的利用效率降低渗透压 减少高血糖与渗透性利尿的发生均匀输入 吸收稳定减少污染降低劳动强度不得加入抗生素等其它药物 胰岛素可被吸附而无效 配制方法 1 将电解质 水溶性维生素 微量元素 胰岛素加入氨基酸液中 或葡萄糖液 2 磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中 3 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 4 将含有各种添加物的氨基酸液或葡萄糖液用三通加入大袋中 5 最后加入脂肪乳剂 并轻轻摇匀混合 配制注意事项 1 配置后的溶液 应保存在4度冰箱内 24 48小时内输完 2 如室温 25度 脂肪乳应从另一通路单独输入 避免脂肪乳滴破坏 液体变质 3 配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触 钙和磷直接相遇 以免产生磷酸钙沉淀 4 tpn的葡萄糖溶液最终浓度应5 0 不应加入其他药物 输入途径 外周静脉短期 1 2周 的tpn可采用外周静脉补充 常受到液体浓度 酸碱度及渗透压的影响 易发生静脉炎 常不能满足需要 中心静脉不受液体浓度及速度的限制 保证机体对热量及营养物质的需要 tpn过程中的临床观察及生化检查 全身情况呼吸循环体温脉搏体重液体出入量血栓性静脉炎导管位置及插管部位的观察胆囊b超 tpn过程中的临床观察及生化检查 生化监测 根据病情是否稳定 监测可1 2次 日或1 2次 周每日查血 钠钾氯肌酐血糖血气分析血清脂肪廓清每周查血 血常规肝功能全项血脂camgp凝血试验全身营养状态评价不定期查 血清氨基酸谱必需脂肪酸及血氨 tpn的并发症 1 与导管有关的并发症及处理气胸 出血感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症肝 胆系统并发症胆汁淤积性肝炎 胆石症 肝功能衰竭 tpn的并发症 2 代谢并发症糖代谢紊乱高渗性非酮症昏迷 nhdc 低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖 而胰岛素半衰期较长所致 反跳性低血糖 脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏 高脂血症蛋白质代谢异常高血氨症 肾前性氮质血症电介质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏 tpn的并发症 3 肠道粘膜屏障受损长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩 变稀 皱折变平 肠壁变薄使 肠道的屏障结构受损当粘膜屏障出现障碍 细菌 内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系 引起肠源性感染及系统性炎症反应 肠道粘膜屏障的构成mucosalbarrierofgitract 腔内屏障 化学物质 胃酸 胃蛋白酶 胆盐 乳铁蛋白 溶酶体机械因素 如运动和粘液细菌因素 如正常菌群的产物免疫屏障 iga galt 枯否氏细胞生物屏障 正常菌群肠道粘膜上皮屏障 肠粘膜屏障功能障碍 肠腔细菌 内毒素易位 外来侵害 感染 休克 创伤等 全身炎症应答综合征 sirs 多器官功能障碍综合征 mods 多系统器官衰竭 mof 肠道粘膜屏障受损的病生作用 肠道屏障受损的防治 一 是尽可能早地恢复肠内营养二 是在tpn期间应用谷氨酰胺 肠内营养 en ifthegutworks useit itissimpleitischeapanditworks en的特点 维持肠粘膜屏障的结构与功能完整 减少内毒素释放与细菌易位 减少肠源性感染刺激胃肠激素 消化酶分泌 促进胃肠蠕动与胆囊收缩 增加内脏血流 减少淤胆及胆石的发生营养支持效果优于pn接近生理 并发症少对技术设备和无菌要求较低 使用简单 易于管理 费用低廉 en 适应证 1 需要低渣饮食的手术2 胃肠道疾病如 短肠综合症 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰腺疾病3 肠道外疾病如 肿瘤化疗 放疗的辅助治疗围手术期的营养补充烧伤与创伤中枢神经系统紊乱心血管疾病4 tpn向口服营养的过度5 其他 肝脏功能不全 肾脏功能不全 en制剂种类 预消化饮食 要素饮食 不含高分子蛋白 不需要或较少需要消化 吸收完全刺激小 有粉状与液体二种 有含纤维素与不含纤维素之分氨基酸制剂 不需要消化 如爱伦多 百普素 百普力蛋白水解物 短肽 制剂 较少需要消化 如能全素 能全力整蛋配方饮食 补充的氮以整蛋白形式提供 经过消化才能吸收 一般用于胃肠功能逐渐恢复 消化吸收良好的危重病人 如安素 混合奶匀浆膳危重病人存在不同程度的胃肠功能障碍 在早期宜选用要素饮食 根据病情及肠功能恢复情况渐渐向整蛋饮食或正常饮食过度 en的输入途径 原则是能进口饮食者 则进口 否则 选用管饲 具体有以下几种经鼻胃管喂养 因胃的容量大 对营养液的渗透压不敏感 可用的营养液的范围较宽 要素 匀浆 混合奶均可 连续 间隔或分次给均可 返流与误吸的发生率高 常用于胃肠功能正常 非昏迷及经短期可恢复口服饮食的病人经鼻肠管喂养 要求营养液的渗透压不宜过高 滴注速度不过快 宜连续给药 返流与误吸的发生率降低经胃 空肠造口喂养 可长时间放置 大于6周的支持 去除鼻管 减少上呼吸道并发症 喂养方式 一次性投给间歇重力滴注连续输注 en应注意的问题 重症病人胃肠功能有障碍 昏迷 机械通气常导致气道保护能力下降 易发生胃肠并发症或吸入性肺炎 因此 要注意下列问题 体位保持头部抬高30度选择要素饮食 注意用量和浓度 甚至从温水或糖盐水开始 待肠功能好转 逐步过度注意速度和温度 从25ml h开始 逐步增加滴注量一旦出现胃肠不适症状 立即减量或停止加用胃肠动力药和肠道益生菌必要时选用中长效胰岛素 因为肠内营养吸收不均匀 en的并发症 肠内营养并发症及处理 机械性并发症 导管过粗 材料较硬造成的咽部刺激和粘膜损伤 营养管堵塞及导管异位 呼吸道并发症 误吸与肺部感染 多发生于昏迷 导管位置及胃排空不良时 胃肠道并发症 如恶心 呕吐 腹胀 肠痉挛 胃潴留等 可能与不适当营养制品配方或输注速度与浓度有关 代谢并发症 葡萄糖不耐受 电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩 营养支持方法的选择 肠内营养与肠外营养选择的依据是 只要胃肠功能及解剖允许 应选用肠内营养支持如胃肠功能障碍 不能耐受肠内营养 尽早给予肠外营养 一旦恢复及早向肠内营养过度胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要病人有无肠外营养支持的禁忌症 如心功能不全 肾功能衰竭等疾病 营养支持方法的选择 肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养营养支持时间较长时应设法应用肠内营养肠内营养不足时 可用肠外营养加强营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养 营养支持方法的选择 肠内与肠外营养互相配合完全肠外营养支持 totalparenteralnutrition tpn 肠外营养支持 parenteralnutrition pn 肠内营养支持 enteralnutrition en tpn pn en en或口服饮食 营养支持的血糖控制 减低葡萄糖的输注量 适当提高脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例逐步增加葡萄糖的输注量 使内源性胰岛素的分泌量逐渐增加 突然停止pn可出现低血糖营养液持续 匀速输注 避免血糖波动补充外源性胰岛素 最好应用微量泵 营养支持的血糖控制 强化胰岛素治疗 80 110mg dl 入院血糖 220mg dl ri 4u h 入院血糖 110mg dl ri 2u h 1 2小时后复查血糖 140mg dl ri增加1 2u h 血糖110 140mg dl ri增加0 5 1u h 血糖80 110mg dl ri保持不变 营养支持的血糖控制 一般胰岛素治疗 180 200mg dl 入院血糖 215mg dl ri 1u h 1 2小时后复查血糖 200mg dl ri增加1u h 血糖180 200mg dl ri保持不变 血糖 180mg dl 下调ri至血糖维持在180 200mg dl 营养支持的撤离 病情出现下列变化时 减少营养支持或直至停止呼吸 循环衰竭严重的水电解质 酸碱平衡紊乱难以控制的高血糖和氮质血症肠内营养时 出现严重的胃肠潴留病情好转时 渐渐撤离营养支持 以防止骤停导致低血糖 营养支持的撤离 tpnpn enen口服停止 免疫营养 免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物 以促进机体的免疫功能 主要的添加物为精氨酸 谷氨酰胺 3 脂肪酸 核酸 膳食纤维等 要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制 消除原发病 在此基础上以求改善免疫功能 当前 可将免疫功能概括为三个方面 一是细胞的防御功能 cellulardefencefunction 二是局部或全身的炎症反应 localorsystemicresponse 三是肠粘膜屏障功能 mucosalbarrierfunction 谷氨酰胺 谷氨酰胺 glutamin gln 是小肠和结肠细胞更加重要的能源 提供gln还可增强淋巴细胞功能 增加分泌型抗体iga的产生 进而增强肠粘膜的屏章功能 阻止肠道细菌经肠粘膜侵入 生长激素 重组人生长激素 rhgh 可促进创面和伤口的愈合 促进肝细胞合成白蛋白 促进肠粘膜细胞对gln的摄取 降低肠道粘膜的渗透性 减少肠道菌群移位 精氨酸 促进蛋白质合成 调节免疫功能 保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用 达到强化en和pn的效果 膳食纤维 根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类 一是富含细胞壁成分和木质素的纤维 不易被结肠内的细菌酵解 由于其易吸收水分 这类纤