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文档简介
有关病历书写的几个问题各科室:根据嘉兴市病历质控工作会议精神和院级质控办讨论,总结病历书写中的有关问题,汇总如下,请严格按要求和规定执行。一、 病历书写的时效性1. 大病历:入院24小时内完成。24小时内入、出院记录于患者出院后24小时内完成;24小时内入院、死亡记录于患者死亡后24小时内完成。2. 首次病程录:入院后8小时内完成。3. 日常病程记录按规定时限书写:病危病重、入院前3天、术后3天内每天1次;病情稳定者至少3天1次;慢性病患者至少5天1次。4. 主治医师首次查房记录:入院48小时内完成。5. 诊疗知情同意记录:入院72小时内完成;手术病人手术准备时间超过5天,在5天内需行知情谈话。6. 抢救记录可于抢救结束后6小时内按实补记并注明。7. 术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。8. 术后首次病程录、术后谈话记录于患者术后即时完成。9. 手术记录于术后24小时内完成。10. 特殊检查、治疗知情同意记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。11. 交接班记录:经治医师发生变更时,交班医师交班前完成交班记录,接班医师于接班后24小时内完成接班记录。12. 转科记录:转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成,转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。急、危重患者需即时完成。13. 阶段小结:每月1次,交接班记录、转科记录可代替阶段小结。14. 出院记录:出院当时完成,一份留病历,一份交患者。15. 死亡记录:患者死亡后24小时内完成。16. 死亡病例讨论:患者死亡一周内完成。17. 上级医师签字:48小时。凡超出上述时效者,均为“病历书写不及时”,按医疗安全积分办法扣分。二、 运行病历、归档病历重点质控对象:1. 住院7天的内科病人病历。2. 二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。3. 疑难病例。4. 死亡病例。5. 自动出院病历,尤其是诊断不明的自动出院病历。(要求有科室讨论)今后检查、抽查重点为上述病历,而不论每个医生各几份。三、 病历书写中的一些问题统一如下:1. 主诉:一些疾病没有自觉症状,由体检发现的,主诉可以写:“体检发现胆囊结石三个月” ,但现病史中不能有症状出现,否则还是以写症状作为主诉为妥。2. 既往史:别漏写“中毒史”。既往病史记录要全面。3. 危重、疑难、抢救病人的查房记录、首次病程录、术后首次病程录,分别注明时分。( 年 月 日 时 分)4. 术前小结:按目前病历评分标准必写,包括、类手术、急诊手术,重大手术需有术前讨论。急症、重症病人来不及术前讨论可以写术前小结,但可写清楚请主任会诊等有关向上级医生请示或他科会诊的情况。术前小结、术前讨论、手术知情同意书不能合并书写。术前小结与主任查房不能合并书写。5. 手术知情同意书可以电脑打印、勾选。如有手写添加,在添加内容后必须再注明医生姓名及日期、患者姓名及日期。才更为合法。术中变更术式必须即刻进行术中谈话,记录在原手术知情同意书空白处,如记不下,则记在背面,医生签字、日期,家属签字、日期。6. 诊疗知情签字内容之一:“大剂量激素”如何界定?答:常规量激素使用在病程录中记录,一次性使用激素在病程录中记录,超过说明书常规使用剂量即可视为“大剂量激素治疗”,即使使用一次也要知情告知签字,如一次性冲击治疗。激素使用超过5天必须签字,包括口服激素。7. 见习生不能书写任何医疗文书。实习生、非执业医师可以书写大病历、病程录、申请单,但必须有上级执业医师签字。8. 急诊重症手术病人术后即刻转入ICU的,首次病程录、术前小结,手术记录、术后首次病程录、术后谈话、大病历均由手术科室医生完成。9. 给患者开出病危通知,必须在病程录中记明并说明理由 。10. 成形的手术记录、有创治疗同意书可以实行统一电脑打印,但医生必须有手写签名。11. 自动出院病人必须在病程录或出院记录中写明:理由、自动出院可能导致的具体不良后果、患者或家属签字。如有些纠纷病人拒绝签字的,请当班护士和医生共同证明患者及家属拒绝签字并双签名。12. 手术知情同意书、手术记录如为一助书写,必须有主刀签名,不能因为书写问题将一助放在主刀的位置,因为涉及手术资质问题。13. 危重患者要有上级医师查房及请示、汇报记录。如重症、抢救病人发出病危通知书后,原则上不超过8小时须有上级医师查房记录,如为夜间急诊,发出病危通知书后次日上午必须有上级医师查房记录。14. 首次使用抗生素必须记录理由、依据、用法、用量,有样必采,按分级使用规定应用非限制、限制、特殊使用抗生素。15. 术后首次病程录包括术后诊断、术后处理、术后谈话,必须记录回病房时生命体征:T P R BP。16. 出院记录注意事项必须要有疾病的针对性指导。出院带药必须注明剂型、用法、用量。17. 手外科病人签名书写不便时可以按手印,医生再写上患者姓名,并注明“代”。有家属则可授权家属签字。18. 科主任、副主任医师书写的首次病程录不能代替入院48小时主治医师查房记录。副主任医师查房可以代替主治医师查房,但必须注明:“副主任兼主治医师查房记录”。一周之内还是要记录科主任或副主任医师查房记录。台头必须列出。主治医师书写的首次病程录可代替入院48小时主治医师查房记录,但署名时必须写明:“主治医师”。19如今后有实习生,教学查房内容不要写在病程录中,避免引起不必要的纠纷。20.术前讨论:二类手术合并复杂合并症、三类及以上手术需行术前病历讨论。 按规范在病程录中详细记录。术前讨论登记本中可记录基本内容,如患者一般情况、参加人员、主持人、主刀、一助、科主任签名等。讨论内容可写“详见病历术前讨论记录”。21.病历页码标示:分类标示:大病历:1、2、3、4 病程录:1、2、3、4、522.手术知情同意书: 要告知术中意外、术后并发症及意外可能,并要制定针对性的防范措施。目前我院的手术知情同意书欠规范,需要调整,请各科室根据科室具体情况制作各类手术知情同意书(电子稿),医务科审核后可统一印刷,也可电脑打印。23.术前为患者自己签字,术后也必须由患者签字,因病情不允许签字时,可由家属代签,并注明“代”,同时家属的名字也签上,括号内注明“关系”。如:(患者姓名)(代) (签字人)(关系:夫妻)。病情稳定时为患者本人签字,病情变化、加重时需家属签字者,需及时授权。24.因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。少数患者坚持要求自己签署知情同意书不肯授权时,需与家属沟通后,尊重患者本人意愿,并在病程录中记录清楚。原则上要求患者本人签署同意书,未成年人由法定代表人签署,老年人、女性、疑难、重症病人或毁损手术建议仍由近亲属签署知情书为妥,以避免医疗纠纷。授权书必须规范填写,身份证不详者可写“未带”。25.体格检查表有关事项见标准样张,各科电脑中均已拷贝。专科体检:写专科内容即可,无需写全身各系统情况,如一腹痛患者重点写腹部的望、触、叩、听情况;肺炎患者:肺部的望、触、叩、听情况。26大型检查如心脏彩超、CT、MRI检查,病程录中要记录检查理由,有结果记录及分析。上述规定从7月1日起执行。违反规定按质控标准扣分,涉及违反医院核心制度、抗生素使用的,根据情节严重扣医疗安全积分1-3分。四、住院病历首页、大病历、首次病程录、手术记录、出院记录均已设置电脑版,请各位医生尽快熟悉使用程序,有不明之处请咨询设备科张志伟同志。电脑打印病历只是为了方便医生书写,增加清晰度,故必须实时打印并手写签名,病历中缺如视同未完成。各科室为方便、加快书写速度可自行制作常见疾病模块,但复制黏贴时严禁弄错患者一般信息及左右部位,否则加重扣分或取消该医生的电脑打印资格。从2009-7-1起试行电脑打印病历,6月份的出院病历首页请电脑打印。执行过程中的问题请及时反馈医务科,便于及时改进。出院记录请统一按目前下发的标准规范填写(原全院各科室有不统一现象)。五、2009-7-1至10月期间,嘉兴市进行病历书写比赛(完整出院病历),重点为内、外科病历。参赛规则为选送和随机抽取。经医院讨论,7月至10月定为
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