小儿药物治疗概要讲稿.doc

小儿药物治疗概要讲稿一、治疗原则 治疗要及时、准确和谨慎：中毒痢，小儿肠炎。小儿脏腑娇嫩，形气未充，体属稚阴稚阳，发病时变化迅速，易虚易实，易寒易热，病情变化快，变症多见，如：肺炎喘嗽，泻泄，水肿，哮喘，必须争取时间，做到治疗快，用药准，剂量适宜，否则延误病情，致轻变重，重病转危，甚则死亡。另外，小儿五脏六腑稚嫩，用药不慎，极易损害脏腑功能，也促使病情剧变。正如吴鞠通解儿难所说：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证则莫知其乡，捉风捕影，转就转剧，转去转远。”治疗要中病即止，合理调护：顾护中阳、二重感染。小儿脏气清灵，随拨随应，对药物反应敏感，而大苦、大寒、大辛、大热和有毒、攻伐之品，常能削伐生发之气，或耗伤真阴，或亏损元气，故应慎用，并根据个体特点与疾病轻重区别对待，即个体化用药。例如长期使用苦寒药治疗热性病，可能有损脾阳，而致脾胃虚寒；长期大量使用广谱抗菌素可能导致二重感染(霉菌感染和耐药性细菌感染)。身心兼顾，综合治疗：世界卫生组织(WHO)对健康的定义，目前生活水平提高，躯体疾病发病减少，但精神、心理疾病备受重视。合理进行中西医结合：“肾综”例，探讨是否应该结合，如何合理结合。二、小儿药物治疗特点 受体液pH值、细胞膜的通透性、药物与蛋白质的结合程度、肝脏代谢、肾脏排泄等因素的影响1.药物在组织内的分布因年龄而异：苯巴比妥、四环素、吗啡2.小儿对药物的反应因年龄而异：吗啡、麻黄碱。3肝脏的解毒功能不足4.肾脏的排泄功能不足5.先天遗传因素：庆大霉素、氯霉素。三、小儿治疗药物的选择慎重选择药物抗感染药物、镇静药、肾上腺皮质激素、其他（如新生儿用维生素K3、新霉素、磺胺类可致高胆红素血症；利尿药与电解质；通过母乳作用于小儿的药等）注意给药途径：口服法、注射法、灌肠法及其他、母乳汁。保婴撮药“乳下婴儿有病，必调其母，母病子病，母安子安，儿难服药，当令其母服之，药从乳传，奇效便捷。”运用中药新剂型严格计算用药剂量（用量相对成人大，举例：激素、鲁米那）*西药：体重、体表面积、年龄、功效。体表面积0.035kg0.1（30kg），30kg，每5kg，加0.1。*中药：年龄；注意辛热、苦寒、攻伐、有毒之品。新生儿用成人量1/6，婴儿用1/31/2，幼儿及学龄前用2/3或成人量，学龄儿童用成人量。掌握小儿中药的煎煮及服用方法：煎出药量：婴儿60ml100ml，幼儿及幼童150200ml，学龄期200250ml。四、常用中药内治法则 根据“三不足，两有余”的特点，小儿发病分虚、实两方面。虚：肺、脾、肾功能不足，以脾虚最多。实：外感、痰浊、血瘀、水湿、食积等。（阅读课件自学）五、常用外治疗法 （一）外治法的优点：“良医不废外治”。 （二）外治法的种类1.熏洗法：这是利用中药的药液及蒸气熏洗外表的一种治法，如麻疹发疹初期，肾病水肿，荨麻疹等均可以中草药煎汤熏洗。2.涂敷法：是将新鲜中草药捣烂，或将药物研末加入水或醋或酒或蜜糖调匀后，涂敷于体表的一种外治方法，如以鲜芙蓉叶捣烂外敷腮部，用治痄腮。3.罨包法：药物置于局部，加以包扎4.热熨法：药炒热后，用布包裹以熨肌肤。用于腹痛、癃闭。5.敷贴法：是以药物制成软膏、药饼，或研成粉撒于普通膏药，敷贴于局部的外治方法，如将丁香、肉桂研粉后撒于伤湿止痛膏上贴脐部，可治寒湿型腹痛腹泻。特殊类型：天灸，经皮治疗。6.擦拭法：药液、药末擦拭局部。7.药袋疗：香袋、肚兜、香枕等。六、其它疗法：（一）小儿推拿疗法：促进气血流行、经络通畅、安神定志、调和脏腑。用于脑性瘫痪、厌食、疳证、泄泻、便秘、腹痛、萎证、哮喘、痹证、惊风等，用于5岁以内，年龄愈小，疗效愈好。手法轻、柔、快、和，每次推拿的次数，根据年龄大小，病情轻重，体质强弱而定。手法有按、摩、推、拿、捏、掐、揉、滚等。常用方法有：开天门、运太阳、按揉百会、掐人中、推运脾土、推大肠、推三关、退六腑、清天河水、揉中脘、摩丹田、揉龟背，拿委中，按揉足三里等。捏脊是通过对督脉和膀胱经的捏拿，达到调整阴阳、通理经络、调和气血、恢复脏腑功能的目的。用于疳证、遗尿、婴儿泄泻以及脾胃虚弱的患儿。其操作方法：患儿腑卧，医者两手半握拳，两食指抵于背脊之上，再以两手拇指伸向食指前方，合力夹住背部两侧肌肉并提起，而后食指向前推，拇指向后退，作翻卷动作，两手同时向前移动，从长强穴起一直捏到大椎穴即可，如此反复五次，但捏第三次时，每捏3把，把皮肤提起1次，每日一次，连续六天为一疗程，休息一天，再作第二个疗程。也有连续提捏，每天1-2次，作为保健治疗者。但背脊皮肤感染及紫癜病患儿禁用此法。（二）针灸疗法：遗尿、哮喘、泄泻、痢疾、小儿麻痹症、脑瘫、脑炎后遗症等。包括体针、耳针、头针、拨火罐等，所用的经穴与成人相同，因患儿不易合作，故治疗时一般不宜深刺及留针,多采用浅刺、速刺方法。小儿用直接灸法或针上灸法比较困难，宜用艾条间接熏灸穴位，每次约灸2-3分钟，年龄较大儿童可适当延长时间，待局部微红即可。1.刺“四缝”：“挑积”。四缝穴位于食、中、无名及小指四指中节，手三阴经所之处。解除烦热、畅通百脉、调和脏腑等，治疗小儿疳证，厌食证等，具体操作方法是：局部皮肤消毒后，用三棱针或粗毫针针刺，约一分深，每日一次，直至针刺后用手挤出黄白色液体为止。2.头针：将针刺疗法与现代医学的大脑皮层功能定位的理论结合，并在大脑皮层相应的头皮投射区内进行针刺以治疗疾病的方法。根据中医“头为诸阳之会”，“诸经皆归于脑”以及手足三阳经脉都会于巅顶等理论，针刺头皮必能起到调整经气平衡，达到通经活络的作用。对瘫痪，神经官能症、失语、遗尿、舞蹈病等有效。选穴原则为单侧肢体病，选用病肢对侧刺激区，对侧肢体病，选用双侧刺激区。内脏或全身性疾病，选双侧刺激区。取坐位或卧位，常规局部消毒后，操作者取针与头皮呈30度角进针，快速刺入头皮下，运针时只捻转不提插，捻转速度每分钟约200次左右，一般持续捻转23分钟，留针510分钟。3.耳针：耳与人体经络、脏腑关系密切，内脏和躯体有病，耳壳相应区出现病理反应点，称耳穴，用针刺耳穴治疗称为耳针疗法。（三）灯火燋法：用灯芯草蘸麻油，点燃后烧灼所选定的穴位或部位，由于在烧灼时会发出爆声，故称爆灯火疗法。古人用以治疗脐风、惊痫等，如幼科铁镜中载取囟门、眉心、人中、承浆、少商、脐心、脐轮共十三燋，治疗脐风。目前用于治疗痄腮、乳蛾、癫痫、脐风、荨麻疹等。本法主要通过对经穴或患处周围的刺激，使经络通畅，气血流通，祛邪外出。（四）拔火罐：应用罐具，造成罐内负压，使之吸附于穴位或患处，产生局部充血。用竹罐或玻璃罐，口径约为45厘米。此法有促进气血流畅、温经止痛、祛风散寒、舒筋活络、清热泻火等功效，用于小儿感冒，肺炎喘嗽、落枕、腹痛、哮喘、遗尿、泄泻等。取罐时以食指按压罐边皮肤，同时将罐向另一侧倾斜，使空气进入罐内，罐很快脱落。不能以手直接御罐，以免损伤皮肤，增加患儿痛苦。此法不适用于6个月以内婴儿，高热抽风、皮肤过敏、水肿、有出血倾向、明显营养不良及皮肤感染者，也不宜拨火罐。（五）割治疗法：大鱼际部位，创口0.5cm长，0.4cm宽，挤出赤豆大黄白色脂状物，迅速剪去。 （六）刮痧疗法：用刮具蘸水或植物油，直接或间接在一定部位的皮肤上反复划刮，使皮肤出现紫红色的痧点。本法具有疏畅气血、开窍醒脑、发表清热、解毒泄浊、运脾和胃、行气止痛等功效，常用治绞肠痧、中暑、瘟疫、感冒、落枕等证。刮具以软质为宜，若需硬质，取边缘光滑，钝而不利者。分直接与间接刮法，小儿皮肤嫩，常以软质刮具直接刮，或以硬质刮具间接刮。刮痧操作时，由上向下，由内向外，顺同一方向刮划，不可来回磨刮。力量要均匀适中，开始几次可稍重，随着痧点渐露而手力渐减，均以所刮部位出现一条紫红色带状痧点为度，一般每处可刮20次以上。（七）磁疗法：以磁性材料产生的磁场作用于经络俞穴或病变部位。止痛止泻、祛风止咳、活血行气通络。用治久泻、腹痛、痹症、脱肛、肺炎喘嗽后期疾浊难除者以及瘀肿。神农本草经：“磁石性味辛寒、主周痹、风湿、肢体肿痛、不可持物”，磁场效应治疗仪正是基于此道理。（八）天灸疗法：根据子午流注时间治疗学与特定中药相结合在某些特定穴位上作贴药治疗疾病。最早见于南北朝，明李时珍本草纲目及清张璐之张氏医通有系统描述。常用于治疗鼻鼽、哮喘、虚人感冒、虚寒性胃病等证。常用穴位为肺俞、肾俞、定喘、脾俞等穴。时间为每年夏季之三伏天，三伏天为三个庚日，庚日属金与肺相配，为温煦阳气驱散内伏寒邪的最好节气，故在三伏天以辛温祛痰、逐痰平喘、通经走窜性强之药在特定穴位上贴药治疗特定疾病，总有效率在80以上。小儿贴药时间在20分钟之内。贴药后皮肤出现红晕属正常现象，可不必处理，若出现皮肤过敏或起泡等现象时，不要以手摩擦，可外涂消炎药膏或延医诊治，尽量减少皮肤感染。（九）激光血疗：激光照射下一边往葡萄糖充氧气，一边振荡，氧分子被激活，携带大量氧气。随葡萄糖进入血循环到全身脏器组织，能提供氧气、能量，并抗炎、改善循环。多用于肺炎、哮喘、肠炎等。七、小儿液体疗法1.小儿正常体液平衡 （1）体液的总量和分布：年龄小，。（2）体液的电解质成分：细胞内液：K+、Mg+ 、HPO42-，乳酸- ；细胞外液：Na+、Cl-、CO3-。（3）水的需要量和排出：1岁左右6080ml/kg/日；7岁左右5060ml/kg/日；12岁左右4050ml/kg/日（4）酸碱平衡2.水和电解质代谢紊乱 （1）脱水：程度（轻、中、重）、性质（等渗、低渗、高渗）等渗脱水：水和电解质（主要是Na+）成比例地损失，血钠浓度为130150mmol/L；低渗脱水：电解质损失量相对地比水份多，血钠150mmol/L以上（2）钾代谢紊乱：低钾血症：病因：摄入减少，胃肠丢失和尿中排出增多，钾离子从细胞外移入细胞内。症状：酸中毒纠正后，疲倦软弱，腹胀，肠鸣减弱，肌张力下降，膝反射减弱，心音低钝，心率加快，心律失常，心电图出现U波。用量：10%kcl 1.52ml/kg/d，1/2量静脉慢滴（68h ), 1/2量口服。尽量口服；静脉补钾注意浓度为0.10.3%,要慢滴，禁止静注。补钾前6小时内有排尿，补钾一般持续46日，严重缺钾者应适当延长。高钾血症 ：病因：短时间内补钾过多，排出减少，钾离子从细胞内移入细胞外。症状：神经肌肉兴奋性降低和对心脏的影响。精神萎靡，全身无力，肌张力下降，膝反射减弱。心音低钝，心律紊乱，心脏骤停。心电图见高尖T波。血清钾6.5mmol/L需紧急处理：使用钙拮抗剂：10葡萄糖酸钙0.51ml/kg；碱化细胞外液：5碳酸氢钠23ml/kg；胰岛素：与葡萄糖合用使钾进入细胞内；排钾利尿剂：速尿12mg/kg；透析疗法。钙和镁： 给予10葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。予25%硫酸镁0.20.4ml/kg 深部肌注，每日12次。 （3）代谢性酸中毒根据血HCO3，酸中毒分轻度（1813mmol/L）；中度（139mmol/L ）；重度（9mmol/L）。症状：恶心，呕吐，烦躁，嗜睡，呼吸稍快或深长，口唇苍白，严重樱红，甚至昏迷。 治疗：轻、中度无需另行纠正。重症酸中毒应用碱性液体纠正。5%碳酸氢钠5 ml/kg可提高二氧化碳结合力5mmol/L(10vol%)。 （40CO2CPvol）0.5kg BE0.3kg3.儿科常用液体：非电解质溶液: 5G.S和10G.S；电解质溶液: 0.9氯化钠溶液、复方氯化钠溶液、3氯化钠；碱性溶液；氯化钾。 混合溶液：把各种等张溶液按不同比例配制而成，溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力。口服补液盐：理论基础: Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着 Na+-葡萄糖共同载体，载体上有 Na+ 和葡萄糖两个结合位点，当 Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。NaCl3.5g，NaHCO3 2.5g，枸橼酸钾1.5g ，葡萄糖20g，加水1000ml配成，23张，适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量。用于补充继续损失量和生理需要量时需稀释。4.液体疗法要点：补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，见抽补钙。定量、定制、定时、定速。补充累积损失量、继续损失量、生理需要量。5.几种儿科常见病的液体疗法 （1）婴幼儿腹泻：为等渗性脱水中度或以上的脱水，伴不同程度的代谢性酸中毒和低钾血症。预防脱水，轻、中度脱水而无呕吐者用口服补液，重度或吐泻重及腹胀者宜静脉补液。总液量：累积损失量、继续损失量、生理需要量。轻度90120ml/kg.d，中度120 150ml/kg.d，重度150180ml/kg.d。液体的种类：累积损失多用3:2:1液，继续损失量13张12张，生理需要13张。重度脱水分扩容、快速补液、维持补液阶段并纠正酸中毒和补钾。（2）急性感染：发热、出汗、呼吸快、食欲降低，不能进食或进食少者，按生理需要量补充（1/5张，6080ml/kg/d），补液速度 35ml/kg/h。有心衰者，4050ml/kg/d，23ml/kg/h。（3）小儿肺炎：体液紊乱特点：因呼吸快，不显性失水增多；重症肺炎时，因通气、换气功能障碍引起呼吸性酸中毒伴代酸；合并心衰时，往往伴有水钠滞留。补液特点：不能进食或进食少者，按生理需要量补充（1/5张，6080ml/kg/d），补液速度 35ml/kg/h。有心衰者，4050ml/kg/d，23ml/kg/h，仅为了给药而补液者，可用10%GS，按1030ml/kg/d。合并腹泻脱水总量减少1/31/4，钠量相应减少，速度宜减慢。（4）营养不良的补液：体液紊乱特点：皮下脂肪少