中医临床疗效评价 的研究进展.pdf

1 中医临床疗效评价 的研究进展 中医临床疗效评价 的研究进展 刘保延 中国中医科学院 刘保延 中国中医科学院 汇报提纲 临床疗效评价体系的回顾与展望临床疗效评价体系的回顾与展望 中医临床评价中心的建设与发展中医临床评价中心的建设与发展 有关临床疗效评课题的研究进展有关临床疗效评课题的研究进展 2 临床疗效评价体系的回顾与展望临床疗效评价体系的回顾与展望 对临床疗效评价体系的基本认识 临床评价疗效体系存在的主要问题 临床评价疗效体系对医学发展的影响 对临床疗效评价体系的基本认识 临床疗效评价体系是以临床流行病学 ce 医学伦理学 临床研究法规 gcp 和循证医学 ebm 为核心要素 临床疗效评价体系是以临床流行病学 ce 医学伦理学 临床研究法规 gcp 和循证医学 ebm 为核心要素 在维护受试者权益的基础上 所形成的一 整套保证临床研究真实性和可靠性 在维护受试者权益的基础上 所形成的一 整套保证临床研究真实性和可靠性的方的方 法 技术和规范法 技术和规范 3 目前国际通行的临床评价体系是在西医学 科理论基础上形成的 目前国际通行的临床评价体系是在西医学 科理论基础上形成的 中医药在临床评价中有自身的特点 但尚 未形成系统的方法 技术和规范 中医药在临床评价中有自身的特点 但尚 未形成系统的方法 技术和规范 临床评价体系中各要素间的关系 dme 保证真实 可靠的设计方案 ebm 是dme的发展 而dme是其基础 伦理 在临床研究的全过程中人权的维护 gcp 用法规的形式 来规范研究过程 设计设计实施实施结论结论 dmegcpebm 方案 数据 伦理 4 随机 对照 盲法 随机 对照 盲法 现代临床疗效评价 的基本原理 现代临床疗效评价 的基本原理 同质疾病的人群抽样研究为基础同质疾病的人群抽样研究为基础 概率统计方法为支撑概率统计方法为支撑 现代临床评价体系的特点 是一个只有30多岁的新型学科 本身处在一个发展 逐步成熟的时 期 存在不完善和不合理的地方 与近代科技相适应 以物质为基础 还原论为指导的一套方法和技术 在消除个体差异的基础上 就同质疾病人群干预的效果进行评价 保证 研究结果的重复性 疾病是其着眼点和落脚点 以病理解剖学和细菌学知识构造的疾病解释模型 指导着医生的治疗决 策和对病人治疗结果的判断标准 病理变化和微生物的有无及活性是其 判断效果的核心 随机对照试验是其 金标准 所以能检验的因素越简单 越单一越好 5 临床评价体系已经不能满足临床发展的需要 传染性疾病传染性疾病 评价指标是致病微生物的有无 活性评价指标是致病微生物的有无 活性 对抗性治疗出现耐药性 疫苗研究滞后对抗性治疗出现耐药性 疫苗研究滞后 自愈性疾病 对症治疗中减缓症状帮助渡过难关自愈性疾病 对症治疗中减缓症状帮助渡过难关 与毒共生 提高生存质量与毒共生 提高生存质量 慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病 评价指标是病理变化评价指标是病理变化 多因素疾病 一旦病理改变形成 很难逆转 最终导致多脏器的损伤多因素疾病 一旦病理改变形成 很难逆转 最终导致多脏器的损伤 需要终身的康复与治疗 综合治疗 个性化治疗需要终身的康复与治疗 综合治疗 个性化治疗 没有特效方法 疗效间差异小没有特效方法 疗效间差异小 许多理化 形态学的指标不能反映病变的变化许多理化 形态学的指标不能反映病变的变化 亚健康亚健康 没有病理变化 没有致病微生物没有病理变化 没有致病微生物 没有明显的病理变化与致病因素影响没有明显的病理变化与致病因素影响 评价体系存在的主要问题评价体系存在的主要问题 以同质疾病人群的抽样研究为基础 对根据个体特 征进行诊疗的实践缺乏评价的方法 以同质疾病人群的抽样研究为基础 对根据个体特 征进行诊疗的实践缺乏评价的方法 主要是根据病理变化 结构的质变 或细菌的有 无 来判断疾病的转归 对质变前的量变或质变间 的量变阶段缺乏评价指标与评价方法 主要是根据病理变化 结构的质变 或细菌的有 无 来判断疾病的转归 对质变前的量变或质变间 的量变阶段缺乏评价指标与评价方法 主要是针对简单干预 对复杂干预的评价能力不够主要是针对简单干预 对复杂干预的评价能力不够 6 目前临床评价体系对中医药发展的制约 中医辨证论治个体化治疗受到轻视 饮片的使用 在急剧减少 辨证水平下降 影响了中医治疗水 平的充分发挥 中医通过对人体状态调节而改善生存质量 改善 自觉症状的作用受到轻视 肿瘤药物 抗瘤 生 存质量 使许多中医药的方法不能被很好选择 应用 中医药的许多特点被多种因素的影响而掩盖 针 灸穴位作用 国际上临床评价体系发展的趋势 基于病人报告的结局 pro 研究已 经收到了高度重视 复杂干预的研究已经有了实质性进展 如卒中单元 循证医学中心的方法学小组 7 re engineering the clinical research enterprise public private partnerships high risk research interdisciplinary research nanomedicine bioinformatics and computational biology structural biology building blocks biological pathways and networks molecular libraries and imaging implementation groups new pathways to discovery research teams clinical enterprise 美国nih 未来生命科学路线图 基于病人报告的结局测量信息系统 基于病人报告的结局测量信息系统 promis 一个由研究者负责的协作网络 来研 究和形成一个由大量条目银行和适用 计算机处理 对慢性疾病的症状和功 能评价具有较敏感 较有效并具有普 适性的系统 8 items from instrument a item pool evaluated by expert and patient review focus groups cognitive testing items from instrument b items from instrument c new items item bank irt calibrated items reviewed for reliability validity and sensitivity item response theory irt 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 2 10123 theta information theta information 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 3 2 10123 thetatheta probability of responseprobability of response questionnaire administered to large representative sample short form instruments cat 复杂干预的临床rct british medical research council 9 完善评价体系的思考 基本思路基本思路 评价体系是一个跨学科的统一度量衡系统 评价体系是一个跨学科的统一度量衡系统 可以从中医药的角度去完善这系统 共同建 造和完善适应医学发展的评价方法 并非要 单独建立一个中医药的评价体系 可以从中医药的角度去完善这系统 共同建 造和完善适应医学发展的评价方法 并非要 单独建立一个中医药的评价体系 临床评价体系的研究中医大有作为 中医学与西医学研究人体生命活动规律 研究疾病变化规律的切入点不同 中医学 可以从一个全新的角度对临床评价体系的 建立做出原始创新的贡献 中医学与西医学研究人体生命活动规律 研究疾病变化规律的切入点不同 中医学 可以从一个全新的角度对临床评价体系的 建立做出原始创新的贡献 10 临床评价研究的突破口临床评价研究的突破口 1 个体诊疗评价体系 方法 技术 规范 的建立 个体诊疗评价体系 方法 技术 规范 的建立 2 能够反映人体形态结构质变前或质变间的 能够反映人体形态结构质变前或质变间的 量变量变 指标体 系的完善 指标体 系的完善 3 复杂干预的评价方法 复杂干预的评价方法 临床评价研究的关键环节临床评价研究的关键环节 专业化 多学科融合的临床评价研究队伍的组建和培养是 首要条件 专业化 多学科融合的临床评价研究队伍的组建和培养是 首要条件 临床 中医 西医 临流 循证医学 统计 数据挖掘 信息学 社会医学 心理学等 临床 中医 西医 临流 循证医学 统计 数据挖掘 信息学 社会医学 心理学等 建立临床现场研究建立临床现场研究 数据管理数据管理 统计分析等的专业化分工和队伍 统计分析等的专业化分工和队伍 多学科融合和专业化分工的政策环境多学科融合和专业化分工的政策环境 充分利用数字信息技术 建立多种技术的整合平台 解决 个体诊疗 复杂干预等评价中非线性的技术要求 充分利用数字信息技术 建立多种技术的整合平台 解决 个体诊疗 复杂干预等评价中非线性的技术要求 11 在临床评价研究中中国中医科学院的 研究进展 建立专业化的研究队伍 中医临床评价中心 2001年开始筹建 现有人员9人 其中2人借 调 3人兼职 博士后3 人 组织60多个单位 800多 人进行着10多项临床评价 研究课题 实行以学科带头人为核 心 以项目为纽带的网络 化管理方式 建立了临床评价的共性技 术平台 数据管理平台 12 中医临床评价中心的建设与发展中医临床评价中心的建设与发展 牵头承担的主要科研课题牵头承担的主要科研课题 国家科技部国家科技部 1 1 中医临床疗效评价标准研究 公益项目 中医临床疗效评价标准研究 公益项目 2 2 中西医结合治疗sars的临床研究 sars数据共享研究 863重大专项 中西医结合治疗sars的临床研究 sars数据共享研究 863重大专项 3 3 中医临床评价共性技术与数据管理规范研究 十五科技攻关 中医临床评价共性技术与数据管理规范研究 十五科技攻关 4 4 公共卫生突发事件临床救治方案辅助决策平台 基础平台 公共卫生突发事件临床救治方案辅助决策平台 基础平台 5 5 中医农村适宜诊疗技术筛选研究 十五攻关 中医农村适宜诊疗技术筛选研究 十五攻关 国家中医药管理局国家中医药管理局 1 1 中医药防治人禽流临床疗效与安全性评价前期研究中医药防治人禽流临床疗效与安全性评价前期研究 2 2 中医临床疗效标准研究中医临床疗效标准研究 3 3 绝经后op临床疗效评价方法学绝经后op临床疗效评价方法学 北京市科委北京市科委 1 1 中医药防治重大疾病临床个体诊疗评价体系的研究 重大专项 中医药防治重大疾病临床个体诊疗评价体系的研究 重大专项 2 2 亚健康人群中医基本证候流行病学调查 重点项目 亚健康人群中医基本证候流行病学调查 重点项目 13 承担的数据管理课题承担的数据管理课题 已经完成 十五攻关课题 已经完成 十五攻关课题 中医药对糖尿病并发症的影响中医药对糖尿病并发症的影响 中医对中风急性期综合方案研究中医对中风急性期综合方案研究 中医对iga肾病的临床研究中医对iga肾病的临床研究 中医对艾滋病临床疗效研究中医对艾滋病临床疗效研究 中医对糖尿病并发症及生存质量影响 北 京市科委 中医对糖尿病并发症及生存质量影响 北 京市科委 针刺对分娩产程疼痛的影响 国家中医药 局穴典课题 正在进行项目 针刺对分娩产程疼痛的影响 国家中医药 局穴典课题 正在进行项目 中医对艾滋病临床疗效研究中医对艾滋病临床疗效研究 中医治疗病毒性肺炎的临床评价研究中医治疗病毒性肺炎的临床评价研究 冠心病的二级预防研究冠心病的二级预防研究 1 1 组织的全国性临床评价培训组织的全国性临床评价培训 1 2001年9月中医临床疗效评价在gcp实施中的应用高级培训班 230余人参加 2 2002年5月 中药新药临床研究指导原则 培训班 470余人 3 2002年7月生物统计学在中药新药研究中的应用培训班 68人 4 2002年12月循证医学在中医临床评价中的应用培训班 参加人员130人 5 2003年10月8日 14日 药品注册管理办法 及gcp培训班 280余人 6 2004年6 8月临床试验质量管理规范培训班分别在北京 上海 广西 天津 辽宁 河南等地举办 1100余人参加 7 2004年10月循证医学研讨会 8 2005年3月who西太区传统医学临床实践指南培训班 9 2005年4月问卷与量表在中医临床评价中应用专题讨论会 10 2005年10月中华中医药学会临床评价方法高级论坛与临床评价管理者培训班 11 2005年10月数字中医药与中医药跨越式发展研讨会 12 2006年1月中医临床评价统计培训班 13 2006年1月7日中医临床疗效评价 共性技术与数据管理专家会 14 人才培养人才培养 国外培训 国外培训 2人到马来西亚卫生部临床 评价中心 人到马来西亚卫生部临床 评价中心 5人到英国循证医学中心学 习 人到英国循证医学中心学 习 在职学习 在职学习 1人中医临床博士 人中医临床博士 1人 北大软件管理硕士 人 北大软件管理硕士 博士后培养 博士后培养 5人 人 研究生课程 连续研究生课程 连续4年给研究生班开临 床评价和循证医学课程 年给研究生班开临 床评价和循证医学课程 在中国循证医学中心进修培训在中国循证医学中心进修培训10余人 次 余人 次 搭建的多学科融合的工作平台 15 循证医学教育部网上合作研究中心循证医学教育部网上合作研究中心 16 inclen宗旨宗旨在最可靠 的临床证据和有效使用卫 生资源 促进临床医学实 践基础上 从而改善我们 健康 为达此目的 本工作 网内的各国临床医生 统 计师及社会学家共同奋 斗 以建立和维持整体的 医学研究和教育的能力和 水平 这些是致力于改善 人民健康的最重要条件 国际临床流行病学网理事会接受中国中医研究院作为临床 流行病学组的通知 17 多学科人员组成的临床评价专家委员会 有关临床评价课题的研究进展有关临床评价课题的研究进展 临床个体诊疗评价体系的研究临床个体诊疗评价体系的研究 中医临床评价共性技术 数据管理 评价 标准研究 中医临床评价共性技术 数据管理 评价 标准研究 公共卫生突发事件临床救治方案辅助决策 系统的研究 公共卫生突发事件临床救治方案辅助决策 系统的研究 亚健康中医基本证候研究亚健康中医基本证候研究 18 从中医角度看临床评价体系类型 辨证论治个体诊疗的评价体系 从不同角度进行探索性研究 分类 病因 病机 病位 方药等 搞清各因素间关系的基础上 提出验证性研究的工作假说 形成比较明确的方证 病证结合的评价体系 从病出发确定同质人群 对所确定人群按照证候进行人群的再次划分 统一诊断 统一评价方法 统一评价指标 病证结合评价平台病证结合评价平台 19 中医药防治重大疾病临床个体诊疗评 价体系研究 北京市重大科技项目 个体化诊疗的评价体系研究 20 具体研究具体研究 纵横结合 标准规范先行 数字 信息技术为支撑 解决实际问题为依托 纵横结合 标准规范先行 数字 信息技术为支撑 解决实际问题为依托 临床研究 工作站 临床研究 工作站 医生工作站 满足临床及医 院管理需要 满足临床及医 院管理需要 标准 规范 数据采 集系统 数据库 数据仓 库 挖掘平 台 糖 尿 病 血 管 并 发 症 防 治 名 老 中 医 经 验 总 结 课题2课题2 课题3课题3 课题4课题4 课题5课题5课题1课题1 中 西 医 结 合 治 疗 sa rs 的 临 床 研 究 课题6 冠 心 病 综 合 治 疗 方 案 的 研 究 中 风 病 综 合 治 疗 方 案 的 研 究 21 22 23 数据仓库技术框架数据仓库技术框架 client client warehouse sourcesourcesource query 2 birt specific etl java eclipse based 临床数据仓库运行情况 数据挖掘平台 临床数据仓库etl工具 临床数据合并工具oracle主题数据存储 临床信息采集系统 web olap系统 统计软件 spss sas oracle数据市场 24 临床数据临床数据olap样例样例 533例t2dm患者诊断分布图 糖尿病并周围血 管病变 6 糖尿病并肾病 25 糖尿病并神经病 14 糖尿病并脑梗塞 14 糖尿病无并发 症 17 糖尿病并冠心病 14 糖尿病并视网膜 病 10 web olap样例样例 25 中医临床评价标准研究 科技部基础平台 研究 研究内容 临床 疗效 评价 标准 评价指标选择 质量控制规范 评价指标选择 质量控制规范 医生 患者 看护者 社会 硬指标 软指标量化 量表量表 pro 临床 观察 表规 范 临床 观察 表规 范 标准的规范 26 主要内容 建立研究 标准 的规范 量表在中医临床评价中应用的技术规范 临床评价指标研究的技术规范 规范临床观察表 crf 的研究 基于病人报告的临床结局 pro 测量系 统研究 条目池建立 条目库建立 测量系统建立 中医临床评价指标研究 的技术规范 中医临床评价指标研究 的技术规范 27 研究目的 围绕临床研究中 干预措施 临床结局 测量指 标这些关键环节 建立临床结局测量指标的选 择 测量以及控制临床结局指标质量的技术规 范 一则有效的保证临床研究目的的实现 一则可以 解决目前临床设计方案中 临床针对性差等问 题 为临床疗效评价奠定基础 确定中医临床干预目的 确定中医临床干预结局 筛选临床结局测量指标 确定影响测量质量的因素 控制测量影响因素的措施 确定中医临床干预目的 确定中医临床干预结局 筛选临床结局测量指标 确定影响测量质量的因素 控制测量影响因素的措施 研 究 的 内 容 与 过 程 研 究 的 内 容 与 过 程 28 量表在中医临床评价中应用的 技术规范 量表在中医临床评价中应用的 技术规范 研究目的 软指标在中医临床评价中的应用 越来越 受到人们的重视 而量表作为软指标量化 的一种工具已经被广泛应用 本研究将建 立量表在引进 改进与自制中的技术规 范 帮助和指导量表在中医临床评价中的 应用 29 研究内容 国际上量表的收集 整理与介绍研究 引进与改进量表与等价性评价的技术 规范研究 自制量表的技术规范研究 标准临床观察表 crf 研 究进展 30 研究目的 标准化crf的结构 格式 字段等 为临 床试验数据共享奠定基础 开发crf编辑器 使得临床crf表格制作更 加方便快捷 开发数据逻辑核查软件 以加强数据质 量 减少数据核查相关繁重工作 研究内容 标准crf指标体系 标准crf格式内容 标准crf设计手册 标准crf词典 标准crf编码表 标准crf编辑器 数据逻辑核查软件 31 基于病人报告的临床结局 测量信息系统的研究 基于病人报告的临床结局 测量信息系统的研究 临床疗效评估临床疗效评估 临床人员报告临床人员报告生 报告生 报告照顾者报告照顾者报告病人报告病人报告 整体印象 观察 功能评估 整体印象 观察 功能评估 fev1 hba1c 肿瘤体积肿瘤体积 依赖程 功能状况 依赖程 功能状况 功能状况 症状 与健康相关 生存质 hrqol 功能状况 症状 与健康相关 生存质 hrqol 临床疗效评估指标临床疗效评估指标 32 研究目标 建立针对慢性疾病基于病人报告的临床结局量化 测量系统 提供计算机适应性测试 弥补中医临 床评价中对患者状态变化的测量方法 提高中医 临床评价的公认度和接受程度 研究内容与技术路线 1 建立条目库建立条目库 pros条目域体系的建立 形成躯体健康因素 心理健康因素和社会健康因素三个 顶级域 与亚域 次级亚域 形成慢性疾病自觉症状的域 体系 条目域体系的建立 形成躯体健康因素 心理健康因素和社会健康因素三个 顶级域 与亚域 次级亚域 形成慢性疾病自觉症状的域 体系 pros条目池的建立 以中风 冠心病 糖尿病 类风湿性关节炎 骨伤科 疾病 艾滋病 慢性肝炎等慢性疾病为研究模型 通过专 家和患者访谈 回顾讨论 集中小组讨论 条目池的建立 以中风 冠心病 糖尿病 类风湿性关节炎 骨伤科 疾病 艾滋病 慢性肝炎等慢性疾病为研究模型 通过专 家和患者访谈 回顾讨论 集中小组讨论 focus groups 认知测试等方法形成病人报告结局的条目 池 认知测试等方法形成病人报告结局的条目 池 33 研究内容与方法 pros条目库的建立条目库的建立 在条目池的基础上 形成问卷 通过健康人群 慢性 疾病人群问卷调查 形成足量的问卷集 应用irt 在条目库基础上建立相应的数学模型 确 定相关参数 通过irt对中医临床疗效进行评分 制订科学的评分 准则 条目的功能差异性 differential item functioning dif 确定 2 建立有效评估慢性疾病建立有效评估慢性疾病pros的计算机适应性测试 的计算机适应性测试 cat 系统 系统 根据被测试者的回答情况 经条目特征函数运算 推算出被 测试者的健康状况 这个函数实质上是描述了同一条件 疾病 年龄 性别 等 的被测试者某一自觉症状出现的概率 在irt指导下 对已形成的条目库进一步优化 筛选 标 记 计算机系统功能逻辑结构编程 形成基于pros的适 用于慢性疾病的cat系统 在条目库的基础上形成cat之后 同步与简表进行对比 研究 验证 cat系统准确度 对cat系统及一步优化 34 中医临床评价共性技术 数据管理规范研究 中医临床评价共性技术 数据管理规范研究 科技部十五攻关项目科技部十五攻关项目 病证结合评价体系病证结合评价体系 临床评价实施中共性问题研究临床评价实施中共性问题研究 设计中问题 实施中问题 发表中问题 随机方法 数据库 疑问管理 机构 人员管理 项目管理 发表偏倚发表偏倚 临床研究登记临床研究登记 35 临床评价过程的共性技术研究临床评价过程的共性技术研究 中央随机系统中央随机系统 临床数据库管理系统临床数据库管理系统 临床研究数据疑问管理系统临床研究数据疑问管理系统 临床研究项目 人员管理系统临床研究项目 人员管理系统 系统技术体系 硬件 软件 系统技术体系 硬件 软件 语音 email 传真 短信 电话 网络 web ivr app web db服务器组 36 37 38 图像远程传输 计算机自动识别建库方法图像远程传输 计算机自动识别建库方法 39 40 临床研究业务流程 11 制作随机方案制作随机方案12 设计应答程序设计应答程序13