江苏省医疗服务价格改革运行分析.docx

编者按 :近年来 ,为规范医疗机构收费行为 ,切实减轻群众就医负担 ,很多省 、市都在进行医疗服务价格改革 ,降低了大型医疗设备检查费用 , 提高了护理 、手术及收费标准 , 以体现医务人员医技服务价值 。此举引起了社会的广泛关注 , 部分群众认为这是 “明降暗升”, 并未使百姓获得实惠 ; 而医院认为降价会影响医院的发展 。为此 , 本刊特编发一组文章 , 介绍江苏 、浙江等地医疗服务价格改革的情况 ,与大家共同探讨如何进一步完善政策 ,协调好医院与患者的利益关系 。江苏省医疗服务价格改革运行分析季文峰(江苏省苏北人民医院 , 江苏 扬州 225001)中图分类号 : r19文献标识码 :b文章编号 : 1004 - 7778 ( 2007) 03 - 0013 - 03江苏省在全面推进城镇医疗卫生体制改革的实践中 , 把改革医疗服务价格作为完善卫生经济补助政策的重要举措 ,为规范医疗价格行为 , 减轻患者负担 , 于 2006 年 9 月出台了江苏省医疗服务价格手册并认真组织实施 , 取得了明显的 成效 。但是由于没有广泛征求专业人士意见 , 实施过程中也 出现了一些问题 。现以我院为例 , 探讨医疗服务价格改革的 亮点 、遇到的问题及建议 。一 、我院医疗服务价格调整前后数据分析1. 医疗服务价格调整前后门诊人次与收入比较2006 年 1 - 9 月 , 我院门急诊工作量 62. 53 万人次 , 门诊 总收入 9040. 13 万元 ,其中门诊药品收入 3936. 34 万元 。与医 疗服务价格调整前的 2004 、2005 年同期相比 , 门诊量分别上 升 了 33. 3 % 和 13. 01 % , 门 诊 总 收 入 增 加 了 20. 92 % 和5. 31 % ;收入增长幅度低于门诊量增长幅度 (见表 1) 。表 1医疗服务价格调整前后医院门诊量及收入增长率 ( %)调整前调整后项目2004年2005年2006年与2004年同比与2005年同比门诊量 ( 万人次)门诊收入 ( 万元)46. 917475. 8655. 338584. 5062. 539040. 1333. 3020. 9213. 015. 312. 医疗服务价格调整前后住院人数与收入比较2006 年 1 - 9 月 ,我院住院人数 2. 48 万人次 ,住院总收入19947. 1 万元 , 其中住院药品收入 8388. 20 万元 。与医疗服务价格调整前的 2004 、2005 年同期相比 , 住院人数分别增加了20. 39 %和 4. 20 % , 住院总收入上升了 22. 07 %和 1. 23 % ; 收 入增长幅度与工作量增长幅度不成正比 (见表 2) 。表 2医疗服务价格调整前后医院住院量及收入增长率 ( %)调整前调整后项目 2004年2005年2. 3819704. 72006年2. 4819947. 1与2004年同比20. 3922. 07与2005年同比4. 201. 23住院量 ( 万人次)住院收入 ( 万元)2. 0616340. 43. 医疗服务价格调整前后门诊次均 、平均床日费用比较2006 年 1 - 9 月 , 我院平均门诊次均费用为 144. 56 元 ,平均床日费用为 623. 36 元 , 与医疗服务价格调整前的 2004年同期相比 ,前者下降 9. 29 % ,后者增长 2. 82 % ;与医疗服务价格调整前的 2005 年同期相比 , 分别下降 6. 81 % 和 2. 86 % (见表 3) 。表 3医疗服务价格调整前后医院门诊次均 、平均床日费用增长率 ( %)调整前调整后项目 2004年2005年155. 13641. 692006年144. 56623. 36与2004年同比- 9. 292. 82与2005年同比- 6. 81- 2. 86门诊次均费用 ( 元)平均床日费用 ( 元)159. 36606. 274. 医疗服务价格调整前后手术例数 、手术收入比较2006 年 1 - 9 月 , 我 院 手 术 例 数 14446 次 , 手 术 收 入1937. 8 万元 , 与医疗服务价格调整前的 2004 、2005 年同期相 比 , 手术例数分别增加了 11. 98 %和 10. 63 % , 手术收入上升了 130. 71 %和 91. 83 % 。这次医疗服务价格改革 ,手术费调整幅度比较大 ,充分体现了医务人员的技术劳务价值 ,但是去除 以前一次性材料及特殊手术器械的收费 , 手术收入增长的幅 度其实并没有这么高 (见表 4) 。表 4医疗服务价格调整前后医院手术次数和收入增长率 ( %)调整前调整后项目 2004年2005年130581010. 162006年144461937. 8与2004年同比11. 98130. 71与2005年同比10. 6391. 83手术例数 ( 例)手术收入 ( 万元)12901839. 9413he alth economics res e a rch , 2007. 3特别关注 卫生经济研究 2007. 35. 医疗服务价格调整前后大型设备 ( ct、mri、彩超) 检查例数 、收入比较 大型医疗设备检查费用在这次医疗服务价格改革中降幅最大 。( 1) 2006 年 1 - 9 月 , ct检查例数 26234 次 、收入 765. 9万元 、次均收费 291. 95 元 , 与医疗服务价格调整前的 2004 、2005 年同期相比 , 检查例数分别增加了 72. 30 %和 45. 33 % , 收入比 2004 年上升 15. 69 % 、比 2005 年下降 3. 57 % 。( 2) 2006 年 1 - 9 月 ,mri 检查例数 5486 次 、收入 276. 7 万元 、次均收费504. 38 元 , 与医疗服务价格调整前的 2004 、2005 年同期相比 , 检查例数分别增加了 167. 87 %和 82. 68 % , 收入上升了86. 96 %和 13. 86 % 。( 3) 2006 年 1 - 9 月 ,彩超检查例数 64500 次 、收入 721. 02 万元 、次均收费 111. 79 元 , 与医疗服务价格 调整前的 2004 、2005 年同期相比 , 检查例数分别增加 59. 74 %和 16. 20 % ,收入上升 21. 79 %和 13. 06 % (见表 5) 。省物价局在出台新政策时 ,只考虑大型医疗设备要合理配置 ,未充分考 虑医院已投入了大型医疗设备的成本 , 因此此次大型医疗设 备检查费用的大幅降价使得很多医院难以收回成本 。表 5医疗服务价格调整前后医院 ct、mri、彩超检查次数和收入比较增长率 ( %)调整前调整后项目 2004年2005年2006年与2004年同比与2005年同比ct检查收入 ( 万元) 检查例数 ( 例) 次均检查费用 ( 元)mri检查收入 ( 万元) 检查例数 ( 例) 次均检查费用 ( 元)彩超检查收入 ( 万元) 检查例数 ( 例) 次均检查费用 ( 元)66215226435794. 2918051440. 03765. 926234291. 9515. 6972. 30- 32. 89- 3. 5745. 33- 33. 651482048723243. 013003809. 22276. 75486504. 3886. 96167. 87- 30. 2413. 8682. 68- 37. 6759240378146637. 7455508114. 89721. 0264500111. 7921. 7959. 74- 23. 4313. 0616. 20- 2. 706. 医疗服务价格调整前后一次性材料收入比较2006 年 1 - 9 月 , 一次性卫生耗材支出 4282. 18 万元 、收 入 3472. 08 万元 ;与医疗服务价格调整前的 2004 、2005 年同期相比 , 支出分别增加 78. 08 %和 23. 34 % , 收入比 2004 年增加30. 79 % ,比 2005 年减少 3. 33 % (见表 6) 。表 6医疗服务价格调整前后一次性卫生耗材收入比较调整前调整后增长率 ( %)项目2006年3472. 084282. 182005年3591. 773471. 82与2004年同比30. 7978. 08与2005年同比- 3. 3323. 34 2004年一次性卫生耗材收入 ( 万元)一次性卫生耗材支出 ( 万元)2654. 662404. 627. 医疗服务价格调整前后药品收入占医院业务收入比重2006 年 1 - 9 月 , 门诊药品收入 3946. 34 万元 , 住院药品 收入 8388. 2 万元 ,药品收入占业务收入比重为 41. 75 % ,与医疗服务价格调整前的 2004 年同期相比下降 9. 92 个百分点 ,与医疗服务价格调整前的 2005 年同期相比下降 5. 3 个百分 点 (见表 7) 。表 7医疗服务价格调整前后医院药品收入占业务收入比重增长率( %)调整前调整后项目2005年4330. 329269. 8947. 05与2004年同比- 4. 341. 39- 19. 20与2005年同比- 8. 87- 9. 51- 11. 26 2004年2006年3946. 348388. 241. 75门诊药品收入 ( 万元)住院药品收入 ( 万元)药品收入占业务收入比重 ( %)4125. 38272. 851. 67二 、医疗服务价格调整的亮点1. 改进了医疗服务项目定价形式 ,有利于规范收费行为 对归并后的医疗服务项目进行了编码 , 其项目名称 、内涵 、计价单位 、除外内容 、说明等都和以前的收费标准有着本 质区别 。对大部分医疗服务项目实行费用包含制 , 将服务过 程中的劳务费 、常规需用的一次性材料及消耗材料等尽可能 包含在项目价格之内 ,有利于规范收费行为 。对护理费 、部分 大型设备检查费 、手术麻醉类项目实行政府指导价 ,医疗机构可以在最高限价内根据自身的管理情况 、医疗技术水平 、病人需求和竞争的需要确定实际价格 。2. 实行分级定价 ,提高了效率 这次价格调整拉开了不同等级医院 、不同技术职称医务人员服务价格差距 ,为合理分流病人 、提高卫生资源的技术效 率和配置效率提供了条件 。3. 加强了对大型医用设备和一次性卫生耗材的管理 合理确定大型医疗设备检查治疗价格 , 使大型医用设备14he alth economics res e a rch , 2007. 3 2007. 3 卫生经济研究 特别关注的引进主要满足技术进步 、技术创新的要求 ,打消了医疗机构靠大型设备牟利的念头 , 从根本上治理了医院盲目引进大型 设备 、无序竞争的状况 。同时 , 出台了江苏省特殊医用材料 价格管理目录, 不但减轻了老百姓的负担 , 而且减少了国家资源的浪费 。4. 逐步扭转了“以药补医”的局面 ,形成“以技补医”机制 执行新的医疗服务价格 , 使医院“以药养医”现象得到有效控制 ,基本形成了“以技补医”的机制 ,医院走上了靠医学技 术进步求发展 ,靠提高服务质量求发展的良性发展轨道 。三 、存在问题1. 项目名称不全 ,实际操作有难度2005 年出台的江苏省医疗服务价格手册中涉及的医 疗服务项目共计 3916 项 , 虽然江苏省物价局此后补充出台了一系列文件 ,增加了部分项目名称 ,但因为医疗项目有其特殊 性及个体差异 ,特别是手术类项目千差万别 ,在实际操作中经 常碰到手术结束了却不知道该归属于哪个项目进行收费 ,如 : 子宫内膜异位症 、腰椎滑脱椎弓根内固定术 + 融合器植入植 骨术 、全喉全下咽部分食管切除 + 部分回肠上提吻合术 、侧副 韧带新鲜损伤修复术 、肩胛骨骨折术等 。这些项目因不在江 苏省医疗服务价格手册内 , 只能按相近的名称参照收费 , 这 是不合法的 , 而且会由于开展的项目和参照的项目名称有区别 ,有的部位也不一样 ,病人如果不能理解易引起医疗纠纷 。2. 技术 、劳务价值与收费价格比价不符( 1) 仪器成本与收费价格比价不符 。部分调整后的化验项 目价格没有完全和充分考虑医院先进设备的购进成本 、检验 方法的创新和越来越昂贵的试剂成本 。目前医院所有项目价 格由政府计划制定 ,而其源头产品试剂却是按市场价格购进 , 这势必会引起价格与成本的背离 ,医院成本难以收回 。如 :环 孢素浓度检测成本在 120 元左右 , 收费为 100 元 ; 酒精浓度测 定成本在 50 元左右 , 收费为 30 元 ; 衣原体检查成本在 10 元 左右 , 收费为 8 元 ; 血小板相关抗体 igg测定成本 50 元左右 , 收费为 15 元等 。( 2) 人力成本与收费价格倒挂 。新方案中虽然考虑到了部 分医务人员的技术劳务价值 ,提高了手术费 、麻醉费 、护理费 , 但范围不广 ,幅度不够 。如 :一个普通专科门诊收费 4 元 ,其中1 元是纸张等成本 , 另外 3 元是医生的诊金 ; 按一个医生半天 看 20 个病人计算 , 可为医院创造 60 元的收入 , 相当于一个理发师理 34 个头的价值 , 这还不包括误诊漏诊所带来的风险 。血液病检验项目按新标准执行后 ,几乎所有项目均降价 , 有的项目甚至因降价幅度很大而无法开展 。如 : 血细胞分析 (手工法) 收费仅 2. 0 元/ 次 ,该项操作要求检验人员有丰富的 诊断经验 ,并要花费大量的时间 (从静脉采血到出具报告大约40 分钟) , 对每一个细胞进行识别 , 技术要求非常高 , 如此低 的收费标准 ,造成技术劳务与收费价格比价严重不符 ,无法开 展工作 。( 3) 护理人员价值未充分体现 。医疗服务项目调整后 ,从 表面看护理费整体提高了 ,体现了护理人员的价值 ,但实际却并非如此 。由于取消了口腔护理 、床上洗头 、阴道冲洗 、会阴 擦洗 、24 小时出入量记录等护理项目收费 , 因此护理费实际 上是下降的 。如 :对危重病人的护理 ,价格调整前一级护理为2. 5 元/ 日 、口腔护理 10 元/ 2 次 、会阴擦洗 2 元/ 次 、24 小时出入量记录 4 元/ 日等 , 共计 18. 5 元/ 日 ; 价格调整后只能收一 级护理 9 元/ 日 ,减少了 9. 5 元 。再如女病人导尿术 ,物品准备 有 15 项 ,操作流程从备齐用物置治疗车上推至床旁 、核对 、解释说明目的 、取得合作 , 到清理用物 、终末消毒 、做好记录 、标本贴标签后送检 , 共 36 个步骤 , 约需 30 分钟 , 操作过程中无 菌要求非常高 ,如不使用一次性材料 ,医院还须免费提供物品 的清洗消毒费和损耗费 (导尿包成本 4 元/ 只) , 而这项护理 项目收费标准仅为 4 元/ 次 , 护士的价值和收费标准存在倒 挂 。3. 一次性材料的收费难以按要求执行江苏省医疗服务价格手册规定 , 对常规用的材料不可 收费 , 对价值较高且非普遍使用的材料 , 分别列入除外内容中 ,另行收费 。这样虽然限制了乱收费 ,但因列入的内容受编 码限制 , 给医院增加了操作难度 。如 : 手术用一次性刨削器 , 编码为骨科病人使用可收费 , 五官科病人需要使用时因无编 码则不可收费 ; 粘弹剂 , 只允许在眼科类手术使用时收费 , 其 他部位手术不可收费 ;一次性穿刺针在肝穿刺 、肾穿刺时可收 费 ,而在其它脏器穿刺时不能收费 。4. 高值耗材的加价缺少科学依据 对列入江苏省