宝鸡市医疗保险异地住院报告备案表.doc

宝鸡市医疗保险异地住院报告备案表患者单位（盖章） 编号医保员姓名联系电话患者姓名联系电话患者身份在职 退休离休 居民学生 其他异地住院类 型异地居住就医 派驻外地因公出差 探亲访友其他医疗保障卡号身份证号入住医院名称入院诊断入住科室室号-床号入院日期患者或委托人报告日期单位送达日期接收人签字科长签字说明：1、参保患者在宝鸡辖区外住院（不含转诊、转院），应在入院3日内及时将本人基本信息、住院信息报告单位，由单位医保员填写本表一式两份，一份随报销资料送审，一份送经办机构（入院3个工作日内）供备案核查；2、核查形式包括委托核查、电话核查、实地核查等；3、未报告备案无法核实的医疗费用原则上不予支付。宝鸡与西安联网结算定点医院名单序号单 位 名 称等级地 址1第四军医大学西京医院三特西安新城区长乐西路15号2第四军医大学唐都医院三特灞桥区新寺路569号3西安交通大学第一医院三特西安市雁塔西路277号4西安交通大学第二医院三特西五路157号5陕西省人民医院三特友谊西路256号6西安市中心医院三特西五路161号7西安高新医院三特高新区团结南路16号8武警陕西省总队医院三甲南二环东段88号9陕西省肿瘤医院三甲西安市雁塔西路209号10陕西省中医医院三甲西华门2号11陕西省妇幼保健院三甲后宰门73号12长安医院三甲文景路17号13西安市中医医院三甲东大街325号14西安市第四医院三甲解放路21号15西安市第九医院三甲南二环东段151号16西安市红十字会医院三甲碑林区南稍门南郭路76号17西安市第五医院三甲西关正街112号18西安医学院附属医院三乙沣镐西路48号19西电集团医院三乙丰登路97号20解放军第五一八医院二甲公园南路11号21武警工程大学医院二甲三桥镇武警路4号22陕西省康复医院二甲雁塔区电子二路52号23陕西省核工业417医院二甲临潼区康复路5号24西安市第二医院二甲糖坊街65号25西安电力中心医院二甲长缨东路99号26铁一局西安中心医院二甲南二环东段319号27西安市北方医院二甲长乐中路170号28西安唐城医院二甲太华北路99号29长庆职工油田医院二甲泾渭工业园长庆西路20号30中航工业西安医院二甲莲湖区大庆路636号31西安凤城医院二甲西安经开区凤城三路9号32西安日化医院一甲丈八北路7号33陕西省核工业211医院一甲西安市灞桥区纺渭路1005号34西北大学医院一甲太白路229号35陕汽职工医院一甲泾渭工业园陕汽路1号36陕汽第二职工医院一甲新城区万寿北路66号宝鸡市异地居住就医人员基本情况表单位名称： 填报日期： 年 月 日姓 名性别年 龄贴照片身份证号退休时间派驻时间邮政编码联系电话联 系 人安置居住地申 请 约 定 医 院 基 本 情 况一级医院医院名称： （盖 章） 年 月 日地 址联 系 人联系电话二级医院医院名称： （盖 章） 年 月 日地 址联 系 人联系电话三级医院医院名称： （盖 章） 年 月 日地 址联 系 人联系电话当地医疗保险经办机构确认以上医院是否定点 （盖 章） 年 月 日地 址联 系 人联系电话填表说明：1、本表一式三份，一份单位留存，一份本人留存，一份报医保经办机构备案。2、本着就近方便