胎心监护(cy).ppt.ppt

电子胎心监护 陈悦 胎心监护已经普遍应用 经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题支持者 认为它可降低新生儿病率和死亡率反对者 认为它可明显增加剖宫产率必须回顾胎心监护的历史必须理解它的临床价值 前言 胎心监护历史胎心率生理学胎心监护仪装置胎心率曲线 本讲内容 一 四 三 二 胎心监护历史 1821年开始胎心音听诊 现代产科有文献记载 1822年lejumeauja dekergaradecv 首创听筒听fhr1833年depaul描述胎儿心动过缓可导致宫内窘迫及死亡19世纪中期 母体发热 宫缩过强 胎动对fhr有影响 19世纪末 心动过缓 定义作了很好描述 160bpm作为产钳助产指征 1893年vonwinkel提出胎儿宫内窘迫诊断标准 持续至20世纪中期 甚至今天 1917年davidhills发明头部听诊器 芝加哥 1933年williamkennedy 英 产科医生 首次提出胎儿窘迫名词 认为晚期减速与胎儿预后差有关 同时正确提出胎头受压与心动过缓有关 胎心听诊法 1 vonwinkel s胎儿宫内窘迫 criteriaoffetaldistress 标准 1893 心动过速tachycardia fhr 160bpm 心动过缓bradycardia fhr 120bpm 胎心不规律irregularityoffhr羊水粪染passageofmeconiuminvertexpresentation胎动明显改变grossalterationoffetalmovementdatafromfreemanrk garitejj fetalheartratemonitoring 2nded philadelphia williams1991 1906年 cremer首先生产了胎儿心电图 ecg 记录仪 利用母体腹部探头获得胎儿ecg 直至1960s中期1950s末和1960s早期 世界范围内许多研究者发明了直接将电极放置于胎儿头皮 开大的宫口 记录胎儿ecg1969年 fhrm制造成功1971 1972年 举行国际fhrm研讨会 统一术语 标准 2 电子胎心监护 随机试验 fhrm 间歇性听诊 1976年 最早试验 新生儿结局两者无差异 但fhrm者剖宫产率明显增加 出现失望和不信任 1980s末期 dublin经过周密设计 精确统计分析进行了试验 表明不一致 不信任感减少 1995年 thackeretal为fhrm支持者带来一丝希望 分娩期fhrm较听诊法发生癫痫的相对危险性为0 5 观察18000例 fhrm组为0 8 听诊组为1 1 1 3 电子胎心监护的争议 尽管持续fhrm并未降低新生儿死亡率临床医生仍继续使用 许多产科医生认为他 她 们进行的fhrm是灵验的 不相信别人随机试验的结果实际上 所有职业产科机构相信胎监是必需的 2 胎心率生理学 足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下20bpm波动早期妊娠 可能比140bpm高妊娠20w 155bpm妊娠30w 144bpm妊娠中期后 随副交感神经成熟 胎心逐渐下降 胎心率 1 起搏点 右心房心室控制心率较低完全或部分传导组滞 心率可在正常以下 典型完全传导阻滞时 胎心可在50 60bpm 胎心变异性 采用多普勤或ecg记录曲线来判别胎心率短期的改变 称为变异性 临床上判断预后有重要性 每搏及较长时间 1分钟内 的改变是由于大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果 神经系统自动调节作用 最主要 心脏调节神经 起源延髓 相当于呼吸中枢 交感神经兴奋去甲肾上腺素释放心率上升 收缩力增加 输出量增加副交感神经 主要为迷走 兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降 2 胎心率的调节 1 化学感受器和压力感受器 部分调节胎心率 化学感受器 o2 co2 位于颈动脉 主动脉体部及颈动脉窦 成人 血循环中 o2下降反射性fhr上升搏出量上升胎儿 对心动过缓出现的缺o2有良好的反应 胎儿心血管系统对缺o2反应开始是 由神经和激素机制参与 压力感受器 位于主动脉弓 颈动脉窦 是一种很小的张力受体 对血压改变敏感血压上升压力感受器刺激迷走神经传入支进入脑干迷走神经传出支心脏心率下降 2 直接或间接影响fhr 激素 血容量 脐血流主要激素 肾上腺素 去甲 前列腺素 促甲状腺素释放激素 血管紧张肽原酶 加压素等no和腺苷能影响胎儿血循环脐血流 流速 360ml minor120ml min kg 足月 未临产 影响 发热 贫血 体位 缠绕 3 胎心监护仪装置 electronisfetalheartratemonitoring 外部 间接超声波传送器压力传送器内部 直接胎儿心电图 心率描记器压力传送器电子线路 计算机处理显示胎心率 宫缩曲线打印输出 存储等记录 1 监测方法 信号检测 处理 记录 信号检测 优点 获得子宫活动度 证实周期性改变易使用 无害任何时候可用缺点 不如内监护准确 无法评估基准线变异 机器噪音或错误讯号会被计算进去 母亲分娩时移动不方便母亲肥胖时 传递信号较困难透明凝胶干燥时 信号会丢失 2 外部监护 最可取信的方法 也是最具侵犯性的监测法方法 胎膜破 宫口开2 3cm以上 无菌技术 螺旋电极嵌入胎儿头皮内 不要插到缝合线 囱门或脸部 电极在导引器内 移去导引管 电极固定在母亲大腿内侧监视器连接记录胎儿心电图 心率及宫缩周期性变化 宫缩导管压力传送器宫腔内压力显示 缺点 胎儿头皮及宫内感染 所以很少使用 3 内部监测 胎心率曲线 fetalheartratepatterns 发现胎儿宫内窘迫 fetaldistress 目的 基线是否正常 120 160bpm 有无胎动后fhr加速有无宫缩时 后 fhr下降分析各种 减速 类型分析fhr基本变异类型结论 结合临床 临床上怎么判断 1 定义 无胎动 宫缩影响时 10分钟以上的胎心率平均值为基础胎心率 fhr line 通过监护仪描记的是一条波动起伏的带状曲线 曲线中央一条假想线就是胎心率基线 2 分类 正常 normocardia 120 160bpm过速 tachycardia 160bpm过缓 bradycardia 120bpm 1 胎心基线率 3 基线率变异性 baselinefhrvariability 定义 1分钟or更长时间基线率的起伏数 起伏形状似 正弦波 但幅度和频率不规则 此 正弦波 与规则幅度和频率的正弦波不同 原因 胎儿交感与付交感神经相互拮抗 控制心率每次心跳 frombeattobeat 间时间不等 即瞬间胎心率有变化 所以记录曲线是不规则的 irregularity 若每次心跳间时间相同 则呈现光滑曲线 分类 短变异长变异 1 短变异 shorttermvariability stv beattoleatvariability 各心搏间隔时间的微小差别 仅数毫秒 把它换算成胎心率 60 t 时的差别 即stv 图示短期变异 通过胎儿头皮电极得以测量 t为两次相邻r波间的时间间隔 2 长变异 longtermvariability ltv 胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波 振幅 周期数振幅 amplitude 上下摆动之波的高度 bpm 周期数 cyclesperminute 1分钟内肉眼可见的波动数 cpm 振幅分类 edwardhon标准 无变异性0 2bpm 基线变异性消失 极小变异3 5bpm 基线变异性减少 一般变异6 10bpm 正常 中等变异11 25bpm 正常 显著变异 25bpm 基线变异性增加 周期分类 hammacher标准 不活跃 2cpm中等2 6cpm正常 6cpm 平均变异 胎心率变异图像 a b显示变异低减 小于5次 分 c d为正常范围e为变异明显增加 中等变异 明显变异 无变异 微小变异 4 基线变异性 细变异性 减少或消失临床意义 主要是缺氧 中枢神经损害 也有心肌缺氧致 其它 早产 32w 无脑儿 胎儿睡眠状态镇静 麻药 mgso4 副交感神经阻断剂 胎儿心脏房室传导阻滞 5 细变异性增加的临床意义 妊娠周数增加脐带受压 脐静脉受压回心血下降fhr代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射fhr下降是胎儿宫内缺氧的早期记录 6 怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫 胎儿睡眠周期 胎儿睡眠较少持续1h以上 睡眠状态过久 既无胎动 变异 5bpm 应注意胎盘功能下降 细变异减少 宫缩时fhr减速 先胎动及加速下降 而后细变异减少 细变异减少到消失时间不一 因胎儿条件 缺氧原因不一 普遍 细变异消失24 48h无治疗 死亡 结合临床 胎监各种曲线综合判断 7 fhr过速的临床意义 1 孕期fhr过速 大多无重要意义腹部触诊所致 一般持续时间短母体发热 感染母体使用阿托品类药物母体贫血胎儿发作性心房性心动过速孕妇心率快未成熟儿 迷走n差 2 分娩期fhr过速 窘迫信号 需重视 窘迫阿托品感染贫血 急性 早剥等 仰卧位低血压 3 怎么通过fhr过速诊断胎儿宫内窘迫 分娩过程 fhr进行性上升fhr过速伴细变异减少 晚减 变异减速 即使轻度 之一时 应考虑重度宫内窘迫fhr过速持续 180bpm 8 fhr过缓的临床意义 1 孕期fhr过缓 偶见110 120bpm 一般无不良后果 100bpm 考虑先心病 2 分娩期fhr过缓 尤其在二产程 轻度下降不伴减速 变异 一般无危险 窘迫麻醉及药物母体低温 低血压脐带异常 枕后位 3 考虑胎儿宫内窘迫 120bpm 逐渐下降 120bpm 变异减少 晚减 变异减速 100bpm 持续3 5分钟以上 心动过缓 亦称fhr一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义 宫缩 胎动 刺激等出现fhr加快或减慢的变化 相对 细变异 要 粗 2 fhr的周期性变化 粗变异 加速 acceleration 周期性加速 periodicacceleration 非周期性加速 nor periodicacceleration 减速 deceleration 早期减速 earlydeceleration ed 晚期减速 latedeceleration ld 变异减速 variabledeceleration vd 粗变异分类 规则 1 加速 fhr基线增加15bpm 持续15秒以上 2分钟延长加速 加速时间持续 2分钟 10分钟心动过速 加速时间持续 10分钟周期性加速 伴随宫缩而发生的加速非周期性加速 伴随胎动 内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速 2 减速 主要指伴随宫缩而出现的短暂性fhr减慢 1 早期减速定义 宫缩开始胎心即变慢 fhr曲线下降与宫缩曲线上升同时发生 fhr曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致 若最低点落后于顶点 其时间差大多小于15秒 原因 胎儿头部受压 宫缩 宫颈 骨盆 颅内压暂时上升脑血流量下降局部缺氧迷走n刺激fhr下降临床意义 仅见于头先露 且已破水常出现在宫口开大 6cm左右一般对胎儿无害若渐加重 下降幅度 50 80bpm或频发于产程早期 考虑窘迫 2 晚期减速 定义 fhr减慢发生在宫缩末期 晚 宫缩又要开始时减慢之fhr可能尚未恢复 晚 延滞时间与恢复时间大多 30秒 原因 胎盘功能不正常 宫缩强 低血压 早剥子宫血流骤减缺氧迷走n刺激fhr下降 胎盘功能不正常 妊高征 过期 iugr 严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧fhr下降 临床意义 原因是缺氧致迷走n亢进和 或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良判断 结合宫缩强弱 产程进展宫缩正常 ld频发 产程早期 严重宫缩正常 ld频发 基线过缓 严重宫缩正常 ld频发 变异消失 严重宫缩正常 ld偶发 宫口开 无大害 3 变异减速 定义 fhr减速的时间与宫缩无一定关系 减速曲线呈锯齿状 可减速至50 60bpm特点 减速程度 时间 幅度不等减速前后常伴一过性fhr加速 overshoot波形fhr曲线常为 u 型 每次图形可不同 原因主要是脐带受压引起临床意义分娩中有50 出现 多为短暂 可矫治 无意义发生率 30 宫缩频率 有意义发生率 75 窘迫 子宫过度刺激造成的延长减速 在子宫高张缓解后 胎心率恢复 4 延长减速 定义 fhr减慢至少15bpm 持时2分钟 但不超过10分钟 若持续 10分钟心动过缓 原因 严重变异减速 晚减发展脐带脱垂强直性宫缩药物 麻 mgso4等 胎头下降过速 阴道检查等临床意义 严重变异减速 晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止 5 其它曲线 v 型减速 伴胎动发生 fhr下降 持时 15秒 呈 u 型 nst常见 胎动引起脐带受压 突变型 常见 ltv的一种 振幅大 25 30bpm 分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型 基线不变 连续胎动致加速后出现轻度变异减速 脐带受压 是加速和减速的混合图形 是typeo dip图形 即伴随胎动而发生的加速后的减速 表明交感 副交感神经均正常 胎儿反应良好 连续发生 正弦型 波形连续 反复出现圆滑一致 短变异消失振幅小者5 15bpm振幅大者30 50bpm同期变异比较一致 3 5cpm 持时10分钟以上 中枢n控制紊乱 减速比较 1波形特点 早发 迟发升降缓慢 变减则形状各异 升降迅速与宫缩关系 早减 晚减与宫缩的时间关系一致 早减 开始与宫缩曲线的上升同步 其波谷基本与宫缩波峰互相对应 晚减 开始及其波谷分别落后于宫缩曲线的上升及其波峰3基线及其下降幅度 早减 基线大多正常 下降振幅20 30bpm 多小于50bpm晚减 多由较高的基线开始 变化范围180 120bpm 严重缺氧时甚至降至60bpm 变减 基线多正常 变化范围140 60bpm 下降振幅大 1 nst无宫缩 无其它外界刺激下 对胎儿进行胎心率观察记录 称无刺激试验 nonstresstest 目的 观察有无伴随胎动之胎心率加速 亦称胎心率加速试验 胎心率曲线分析判断 1 nst适应症高危妊娠 自觉胎动少妊娠图ore3化验异常时间 多为32w后门诊or病房可作为常规 2 nst曲线判断顺序基线高低 120 160bpm 有无粗变异细变异振幅 周期 6 14bpm 3cpm 胎动加速次数 20min 15bpm持15秒 3 nst分型反应型 reactivepattern 无反应型 non reactivepattern 混合型 combinedpattern 正弦型 sinusoidalpattern 不满意型 unsatisfactorypattern a反应型nst20min内 胎心率基线120 160bpm 细变异振幅6bpm以上 伴随胎动的胎心率加速 4次 则为nst反应型 意义 胎儿胎盘功能良好无特殊情况1周后复查临床 20min内无胎动及加速刺激继续20min出现 反应型20min内先有频频胎动和加速 后有胎动停止 胎心率平稳 反应型 醒睡周期明显 20min内恰在觉醒期 胎动及加速正常 无需等到熟睡期 反应型 b无反应型nst40min以上 胎心率基线120 160bpm 细变异振幅15bpm而 15秒 除外药物影响 镇静 降压 c混合型有反应型特点也有无反应型特点主要依据 随胎动加速的次数不够临床意义 可能有低氧 但不严重 可能胎儿胎盘功能低下 d正弦型无胎动反应的基础上 基线率120 160bpm摆动 振幅5 10bpm 周期2 5cpm 细变异消失 基本周滑一致临床意义 胎儿严重缺氧 e不满意型记录不成功 孕妇不合作胎动频繁胎背向后羊水过多仪器不良外界干扰 4 nst时胎心减速 无胎动及宫缩 临床意义 原因复杂需结合临床 过期 羊水少 b超 仰卧 低血压等处理 侧身 延长监护时间 偶发宫缩出现晚减 缺氧比较确定 5 强调nst反应型临床意义 公认无疑nst无反应型临床意义 部分为假无反应胎儿睡眠 周期20 60min个别可长达2h 睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速 连细变异变明显减少 药物 镇静 麻醉 mgso4母体仰卧位 刺激 监护图形评分法综合评判胎儿情况 fischer法 基线率 基线变异 周期性改变 判断标准 8 10分 胎儿良好5 7分 可疑 4 胎儿缺氧 预后不良 krebs法 2 cst观察胎儿对宫缩的反应 称收缩刺激试验 contractionstrsstest cst 1 cst判断标准阴性 40min以上 胎心率基线和细变异正常 无晚减 明显早减及变异减速阳性 晚减连续出现 一般为3次以上 或多发重度变异减速可疑 散发晚减or散发变异减速 or频发早减过强刺激 宫缩频发 宫缩间隔9