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编号： 山东省高等学校优秀骨干教师国际合作培养项目申请表申 请 人： 所在学校： 从事专业： 填表日期： 年 月 日 山东省教育厅 制填 表 说 明1.本表须打印一式4份，申请人本人、所在院校、省教育厅师资培训中心及省教育厅各留存1份。2.学位分类按照国家学位条例中规定的学科门类填写。3.有关选择项目请在“”中划“”4.本“填表说明”页须与封面页双面打印在一张A4纸张上。申 请 表一、基本情况姓 名性别出生日期 年 月 日近期1寸彩色免冠照片政治面貌民族健康状况参加工作时间高校教龄满 年专业技术职务评审时间通讯地址联系电话手机E_mail:学历学位情况 年 月于 院（校） 专业毕业，获 学士 年 月于 院（校） 专业毕业，获 硕士 年 月于 院（校） 专业毕业，获 博士优先选派对象省重点学科负责人：（学科名称： ）省重点实验室负责人：（实验室名称： ）省人文社科研究基地负责人：（基地名称： ）申请进修形式高级访问学者 访问学者 合作研究 进修 其他（ ）外语水平外语语种：（ ）BFT（高级）（成绩： ）PETS-5（成绩 ） 以上请附证书复印件二、工作业绩1.主持或完成教学科研项目（不超过3项）起止时间项目名称及编号批准部门本人位次2.代表性的教学科研获奖情况（不超过3项）时间获奖名称及等级授奖部门本人位次3.代表性研究论文、专著及教材（不超过3项）时间论文、专著及教材名称刊物名称或出版社本人位次三、进修计划及预期目标等详 细 计 划进修的计划、研究内容及预期目标等。（包括研究的指导思想和方法、采取的措施，进度安排，拟达到的目标、提交成果方式等。请择要填写，不另加附页）回 国 后 工 作 计 划本人承诺在上述各项中所提供的情况真实无误。申请人签字： 年 月 日学 校 意 见负责人签字： 公 章：年 月 日师 资 培 训 中 心 审 查 意 见负责人签字： 公 章：年
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