阿片类药物耐受.ppt

nccn成人癌痛指南更新要点及用药选择 癌痛现状 约1 4新诊断恶性肿瘤的患者 1 3正在接受治疗的患者以及3 4晚期肿瘤患者合并疼痛癌痛 肿瘤患者最为恐惧的症状之一 我国癌痛治疗面临的问题 癌痛评估不充分给药途径 药物选择比较随意止痛治疗滴定不规范用药剂量不充分对止痛药副作用的预防 治疗不规范 who三阶梯镇痛原则 世界卫生组织 who 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 nsaid 作为止痛的起始治疗 如果这些治疗不充分 再逐步升级为 弱阿片类药物 和 强阿片类药物 它是优秀的教育工具 但癌痛的处理远比 三阶梯治疗 建议复杂 who三阶梯vsnccn指南 who基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节 nccn指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节 是一般与特殊 整体与个体 简单与复杂的关系 nccn指南目录 acutemyeloidleukemiabladdercancerbonecancerbreastcancercentralnervoussystemtumorscervicalcancerchronicmyelogenousleukemiacolon rectalcanceresophagealcancergastriccancerheadandneckcancershepatobiliarycancershodgkin sdiseasekidneycancermelanomamyelodysplasticsyndromes multiplemyelomaneuroendocrinetumorsnon hodgkin slymphomanon melanomaskincancersnon smallcelllungcanceroccultprimaryadultcancerpainpediatriccancerpainovariancancerpancreaticadenocarcinomaprostatecancersmallcelllungcancersofttissuesarcomatesticularcancerthyroidcarcinomauterinecancers andmore nccn成人癌痛临床实践指南简介 nccn2011 疼痛再评估和随访止痛药物副作用的防治必要的社会心理支持患者与家属宣教 nccn癌痛指南有哪些主要变化 nccn成人癌痛临床实践指南2010vs2009 1 将 与肿瘤急症无关的疼痛 分为两类阿片类未耐受患者 未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者阿片类耐受的患者 把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者根据fda指南 阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间 每日至少口服60mg吗啡 30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量 更多关注患者对舒适度和功能需求的期望严重的不可控的疼痛是医学急症 应该及时处理对于所有的疼痛要提供心理社会支持 提供患者和家庭宣教每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求 nccn成人癌痛临床实践指南2010vs2009 2 新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂阿片类药物一般用药原则增加 通常口服是最常用的给药途径 更多强调nsaids 对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性 nccn成人癌痛临床实践指南2010vs2009 3 癌痛必须准确诊断癌痛必须反复评估强调癌痛必须综合处理突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位注重药物镇痛毒副作用的防治 2010年nccn癌痛指南特别关注 关于癌痛的准确诊断癌痛的病因癌症癌症治疗或者操作并发症或者非肿瘤疾病癌痛的有或无无痛 每次后续随访时重新筛查疼痛的性质躯体痛 钝痛 刺痛 搏动性疼痛 压迫性疼痛内脏痛 咬噬性 痉挛性 顿痛 刀割样痛神经病理性疼痛 刀割样 麻刺 烧灼样 电击样痛癌痛的强度 必须量化 2010年nccn癌痛指南特别关注 数字评分量表口述 从0分 无痛 到10分 痛到极点 哪个数字能够描述你过去24小时里的最痛 书面 圈定可以表述你有多痛的数字 012345678910无痛痛到极点分类量表 24小时里最严重的疼痛是什么 无痛 0 轻度疼痛 1 3 中度疼痛 4 6 或者重度疼痛 7 10 疼痛强度评定 疼痛强度评定 无语言交流能力患者的疼痛评估 0246810 这些面容显示了疼痛的程度 最左侧的脸表示无痛 从左向右的面容依次表示疼痛越来越严重 而最右侧的脸表示痛到极点 选择一个面容代表你的疼痛程度 即时指出 面部表情疼痛分级量表 关于癌痛的反复评估 2010年nccn癌痛指南特别关注 全面疼痛评估与处理 全面的疼痛评估帮助建立疼痛诊断病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的目标 疼痛的再评估与后续治疗 再评估后调整治疗方案 以最大限度降低副作用有指征则协同镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教提供书面镇痛治疗计划后续治疗 改用缓释剂 阿片类药物轮换 必要时进行解救治疗 重度疼痛评分7 10 中度疼痛评分4 6 轻度疼痛评分1 3 在24 48小时内再次评估 在24小时内再次评估 见止痛治疗同时的监护 强调癌痛必须综合处理 2010年nccn癌痛指南特别关注 癌痛综合征的附加干预 与炎症有关的疼痛 试用nsaids或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛 nsaids或理疗 局部骨痛考虑局部放疗 对治疗敏感可考虑双磷酸盐等神经压迫或炎症 试用糖皮质激素神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解 试用抗抑郁药 抗惊厥药和局部药物 合理剂量试用2 3周后结果不理想 考虑疼痛科转诊 疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师 神经外科医师预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变 试用放疗 激素或化疗 神经病理性疼痛的协同镇痛药 抗抑郁药 三环类 阿米替林 丙咪嗪等 文法拉辛 安非他酮等抗惊厥药 加巴喷丁 普瑞巴林及其他抗惊厥药局部用药 5 利多卡因贴片 1 nsaid 双氯芬酸凝胶及双氯芬酸贴片试用皮质类固醇 社会心理支持和患者与家属宣教 社会心理支持支持技能训练患者家属宣教注意向患者及其家属传达一些信息疼痛缓解非常重要 忍受疼痛无任何益处 疼痛大都可以通过口服药物很好控制 阿片类药物用于治疗癌痛时 罕见成瘾 介入 疼痛专科治疗 介入科转诊指征 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果疼痛科转诊指征 由专业人员提供的物理治疗 认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能 关于给药途径 2011年nccn癌痛指南特别关注 2011成人癌痛指南关于给药途径 theleastinvasive easiest andsafestrouteofopioidadministrationshouldbeprovidedtoensureadequateanlagesia 首选口服给药途径 能口服药物的患者尽量选择口服给药途径 除非患者需要更快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时 不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入止痛药 静脉给药起效快 一般15分钟起效 口服为60分钟 规范使用阿片类药物opioidna vevs opioidtolerance fda关于opioidtolerance的定义已按时服用阿片类药物至少一周以上 且每日总量至少为 口服吗啡60mg 羟考酮30mg 氢吗啡酮8mg 羟吗啡酮25mg或其他等效药物 用芬太尼贴剂止痛时 其剂量至少为25ug h 不能满足上述持续止痛时间 剂量要求时则定义为阿片未耐受 opioidna ve 耐受 耐药 明确阿片耐受的临床意义 为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考轻度疼痛的治疗有区别明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者 更好的体现了指南的特点 避免了不必要的争议安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题 芬太尼贴剂 只能用于 阿片类药物耐受 的情况 即 已用过口服吗啡日剂量 60mg 日 或口服羟考酮 30mg 日或其它剂量相当的阿片类药物 至少一周或更长时间 2 fdaislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch overdosing fentanyl 1 芬太尼透皮贴剂英文说明书2 volume2 lssue2september2008frommhraandchm 芬太尼贴剂定位为二线用药 芬太尼透皮贴剂的特别提示 使用芬太尼贴剂前 疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制 不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者 芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者备注 根据fda指南 阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间 每日至少口服60mg吗啡 30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量发热或局部加热 如使用热灯加热 电热毯等 能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收 故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症 重度疼痛应作为急诊 2011年nccn癌痛指南特别关注 31 镇痛治疗和疼痛程度相关 重度疼痛 vas 7 经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物 在24小时内止痛 中度疼痛 vas 4 经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物 在48小时内止痛 轻度疼痛 vas 1 酌情用非阿片药止痛 如镇痛不理想 也可在滴定后使用阿片药物 已使用过阿片药物的患者 滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药 以往阿片药治疗癌痛 从低剂量开始 疼痛控制不足时 根据药代动力学原理 药物在4 5个半衰期达稳态浓度再增量25 50 完成口服药滴定需数天至一周以上 病人将经受长时间折磨 充分迅速的疼痛控制 是癌痛治疗的目的 重度疼痛应在24小时内得到缓解 滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量 避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用 滴定止痛药物剂量的目的 口服速释药物滴定 速释吗啡 首剂5 10mg 最大作用在一小时内达到 如一小时仍不能镇痛 则根据疼痛强度使用第二次剂量 vas 7分 且较原有疼痛增强 应加量50 100 vas 7分 疼痛与服药前相仿 应加量25 vas 7分 一小时后重复首次剂量 如此反复至vas 4分后 改为每隔2 3小时评估一次 并酌情重复前次口服阿片剂量 维持vas 4分 计算12 24小时阿片药物总量 换算成相应的控缓释药物 滴定的方法 1 滴定的方法 已经使用过阿片药物的患者 计算滴定前一日阿片药物用量 包括口服和其他途径给药总量及制止突发痛剂量 所有阿片类药物均应换算成速释吗啡或奥施康定剂量 如多瑞吉25 g h 4 2mg 片 口服吗啡50mg 天 奥施康定37 5mg 将各种阿片药物总剂量换算成速释吗啡或奥施康定等效剂量 首次滴定剂量速释吗啡为24小时总剂量的1 10 奥施康定为1 2 奥施康定与吗啡的剂量换算为 1 1 5 静脉吗啡滴定 初始剂量为2 3mg缓慢静脉注入 10 15分钟达最大作用后评估治疗效果 若vas 7 且疼痛较服药前加重 则第二次注药量增加50 100 若vas 7分 疼痛与注药前相仿 应加量25 vas 7分 15min后重复首次剂量 直至vas 4后改为2 3h评估一次 并使用该剂量使vas维持 4 滴定的方法 2 奥施康定滴定 适合中国国情的方法 奥施康定兼有速释和控释的特点 起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似 故应在一小时左右评价治疗效果 而药物的缓释部分又可维持8 12小时的稳态血药浓度 相当于给予了稳定的维持剂量 在此基础上用即释吗啡滴定更简单 实用 迅速 在未用过阿片药物的中重度癌痛患者 首次剂量10mg 1h后行vas评分 并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足 计算24小时奥施康定 10mg 2 day 和速释吗啡剂量 将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物 滴定的方法 3 国内奥施康定滴定结果 以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂 未发生呼吸抑制或其他严重副作用 所有患者都在1 3轮滴定后达到vas 4的理想结果 约50 的患者1轮滴定达到满意止痛 约90 的患者2轮滴定达到满意止痛 副作用没有明显增加 已使用过阿片药 阿片耐受 的患者 首次剂量根据以往的用药换算和疼痛的评分确定 阿片药物过敏或有滥用史麻痹性或机械性肠梗阻慢性呼吸功能不全肝肾功能障碍 高于2倍正常值 颅内高压 颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险极度衰竭状态 滴定的禁忌症 突出阿片类药物在癌痛综合处理中的核心地位 2011年nccn癌痛指南特别关注 阿片类药物的处方 滴定和维持 一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量 剂量增加的速度应参照症状的严重程度 疼痛评分7 10 考虑增量50 100 疼痛评分4 6 考虑增量25 50 疼痛评分1 3 考虑增量25 对乙酰氨基酚剂量 4g d时 阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用 且疼痛评分 4分 考虑阿片止痛药减量25 再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态 短效阿片类药物治疗中度 重度或加重的疼痛的疗效 疼痛评分 4或出现疼痛急症的临床征象 病人的目的未达到 阿片类药物未耐受患者 口服 60分钟达峰 疼痛评分未变或增加 由医护人员进行静脉i注射 15min达峰 或患者自控镇痛 静滴i1 5mg硫酸吗啡或等效药物 疼痛评分降至4 6 阿片类药物耐受患者 给药60分钟后再评估疗效和副作用 计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量 即前24小时总量的10 20 给药时将该量增加50 100 计算前24小时所需总量 转换为等效的静滴总剂量 并增加10 口服5 15mg即释硫酸吗啡或等效药物 阿片类药物未耐受患者 阿片类药物耐受患者 给药15分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分降至0 3 剂量增加50 100 给药60分钟后再评估 按需给予当前有效剂量在初始24小时内 如果2 3个剂量周期后疗效不佳j 考虑静脉滴定或全面疼痛评估 重复相同剂量 随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10 20 作为爆发痛剂量 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4 6 疼痛评分降至0 3 剂量增加50 100 给药15分钟后再评估 如果2 3个剂量周期后疗效不佳j 考虑改变策略或全面疼痛评估 重复相同剂量 后续治疗 初始剂量 后续剂量 按需给予当前有效剂量在初始24小时内 阿片类药物的处方 滴定和维持 一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换1 确定24h内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量2 进行新阿片药物的等效剂量换算参见下页3 如转换前疼痛已有效控制 考虑到两种阿片药物之间的不完全交叉耐药 可换算后减量25 50 给予 在转换的初始24h内 可任意滴定以求快速达到镇痛疗效 如先前的镇痛效果不佳 转换后给予100 剂量或再增加25 4 最后 换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢时间将每日总剂量进行分次给予 如 24h给予口服吗啡每4h一次共6次 缓释吗啡每12h共两次定时给予 根据单剂量研究 与吗啡相比 口服和肠外给药的等效剂量和相应强度转换表 2这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者 常见阿片类药物转换 注重药物镇痛毒副作用的防治 2011年nccn癌痛指南特别关注 阿片类药物副作用的处理原则 患者逐渐可耐受副作用 便秘除外 最大化非阿片类药物的使用 以及非药物介入治疗 以尽量减少阿片类药物用量 并治疗副作用 如果副作用持续存在 考虑阿片类药物轮替必须进行多系统的评估需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛 需要根据原因来评估症状 便秘 该指南强调预防的重要性预防性用药刺激性泻药 大便软化剂阿片类药物加量 泻药也应增加维持足够的液体摄入维持足够的膳食纤维摄入 美达施 metamucil 等纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘 因此不建议使用 如果条件允许 适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理对于疾病晚期接受姑息治疗的患者 考虑皮下给予甲基纳曲酮0 15mg kg 每天不超过1次 恶心 强调预防的重要性对有阿片类药物引起恶心病史的患者 建议预防性给予止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因 如便秘 中枢神经系统疾病 化疗 高钙血症 考虑使用丙氯拉嗪 硫乙哌丙嗪 氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转 应按时给予止吐药 1周后改为prn考虑加用5 羟色胺拮抗剂 格拉司琼 昂丹司琼等 可以考虑使用地塞米松如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后 恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量 瘙痒 如果瘙痒加重评估是否存在其他病因 是否其他药物引起等 考虑抗组胺药物 比如苯海拉明 25 50mg kg dose每6小时静滴或口服给药 或者异丙嗪 12 5 25mg kg dose每6小时口服给药可考虑持续输入纳洛酮 0 25mcg kg h并逐渐增量至1mcg kg h用于缓解瘙痒 同时不降低镇痛药的疗效 谵妄 评估引起谵妄的其他原因 比如 高钙血症 cns病变 肿瘤转移 其他精神活性药物 等 如果无法确诊病因 考虑更换阿片类药物考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量考虑使用氟哌啶醇 每4 6小时口服或静脉注射0 5 2mg 或者奥氮平每6 8小时口服或舌下给药2 5 5mg 或利培酮0 25 0 5mg每日1到2次 呼吸抑制 需谨慎使用解救药物 如需要解救半衰期长的药物 比如美沙酮 考虑输注纳洛酮 如果出现呼吸异常或急性意识障碍 考虑给予纳洛酮 9mlns 0 4mg纳洛酮 每隔30 60秒给予患者1 2ml 0 04 0 08mg 直至症状改善 做好重复给药的准备 阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮 如果10分钟内无效 而纳洛酮总剂量达到了1mg 考虑导致神智改变的其他原因 2011版对非阿片类药物的警示 非甾体抗炎药 nsaids 化疗期间使用风险高 阿片相对更安全 定期测肝功能 转氨酶高于正常1 5倍时停用 心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性 fda正重新评估其最大剂量 临床应用时应谨慎选择剂量 美国fda发布对乙酰氨基酚的安全性信息1 2011年1月13日要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中 增加黑框警告 突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险 1 fdaconsumerhealthinformation u s foodanddrugadministrationjanuary2011 含apap口服镇痛药物 强阿片类 nsaids 对乙酰氨基酚羟考酮5mg 对乙酰氨基酚325mg 氨酚羟考酮片 弱阿片类 nsaids 对乙酰氨基酚可待因8 4 15mg 对乙酰氨基酚300mg 氨酚待因 博那通 号片 二氢可待因10mg 对乙酰氨基酚500mg 路盖克 曲马多 对乙酰氨基酚 及通安 右丙氧酚50mg 对乙酰氨基酚500mg 达宁 已退市 2005版 中国药典 p721 对乙酰氨基酚成人一日量不宜超过2g镇痛疗程不宜超过10天 58 对乙酰氨基酚的肝损害 机制 对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素p450氧化酶代谢的代谢产物n 乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害 从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死 garrson等报道 228392例服用nsaids的患者肝病危险度为未服用患者的2 3倍 大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性 肝坏死尤为常见 美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明 肝功能衰竭患者中大约50 与对乙酰氨基酚中毒有关 傅德兴等中国全科医学200811 1b carrsonjl etaldrugs 1993 46 suppl1 s243 s248leewm hepatology 2004 40 6 9 apap n 乙酰