护理查房记录.doc

护理查房记录一、责任护士介绍病情7床 魏xx，男 ，49岁，,09月19日入院因外伤后右踝关节畸形5月 入院诊断：右踝关节畸形愈合现病史： 1.患者5月前因外伤致“右踝关节骨折”，于当地医院，石膏固定保守治疗，近日复查X片提示：右踝关节畸形愈合。 2.入院查体：T36.9，P84次/分，R18次/分，BP142/86mmHg，右踝关节周围局部肿胀，压痛，运动受限，右足末梢血运好，足背动脉搏动好，双下肢肌力5级。治疗过程：9-21 复合麻醉下行“取左髂骨+右踝关节切开复位钢板内固定术”遵医嘱予以心电监护、氧流量2L/分，T36.9，P109次/分，R22次/分，BP121/84mmHg，SPO2100%，带入伤口负压引流管两根，尿管一根，引流畅。左手留置针接镇痛泵持续泵入。患者左髋部伤口敷料包扎好，无渗血，右下肢伤口敷料包扎好，外踝见少量渗液，患者右足末梢血运好，予以抬高患肢。患者跌倒坠床20分，Braden21分，Autar9分，Barthel 20分， 15:00患者快糖14.8mmol/L，遵医嘱予以生理盐水50ml+中性胰岛素40U，以3U/h持续泵入，17:00快糖10.3mmol/L，遵医嘱暂停泵入。9-22 患者伤口引流300ml血性液（左280右20）。遵医嘱停心电监护、吸氧。患者Barthel 40分，遵医嘱予以二级护理。9-23 患者拔除伤口引流管及尿管术后予以抗炎、消肿、止疼药物应用。地奥司明、塞来昔布口服患者睡眠好，二便正常，疼痛评分1分，予以二级护理，糖尿病饮食既往史：既往高血压、糖尿病、外伤史，青霉素过敏史,自服格列齐特、二甲双胍缓释片2/日，每次一片。辅助检查: 外院X片提示：右踝关节畸形愈合阳性资料：9-20血葡萄糖7.2mmol/L，果糖胺293umol/L，三、护理诊断：1.躯体移动障碍2.自理能力缺陷3.疼痛4.知识缺乏5.有感染的危险、 有发生深静脉血栓的危险、有便秘的可能、有皮肤完整性受损的危险、关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松及泌尿系统结石四、护理措施：1. 观察患者患肢的肿胀程度、足趾末梢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，足趾的屈伸活动、感觉情况、伤口渗液情况。2. 平卧位，下肢垫枕，患肢高于心脏20-30cm，有利于患肢静脉回流，减轻肿胀。保证患者舒适性。躯体移动障碍 为病人提供力所能及的帮助。 指导病人正确活动，指导病人进行肢体的全范围关节活动和功能锻炼。自理能力缺陷 保持床铺整洁、干燥、平整，及时更换污染的单套 加强巡视，提供患者需要的帮助及生活护理。 鼓励患者做力所能及的活动。疼痛 观察记录疼痛的性质、部位、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 心理安慰，给病人提供安静舒适的环境，使病人能够有足够的休息和睡眠。 维持良好的姿势于体位，以减轻卧床过久引起的不适。 必要时遵医嘱给予止痛剂，并观察药物的疗效。 抬高患肢于心脏并置于功能位，以减轻水肿和疼痛，促进舒适度 知识缺乏 介绍疾病的有关知识，说明治疗取得病人的信任 做好疾病有关知识的宣教，如指导床上大小便、指导有效的咳嗽、咳痰，饮食指导等 教会患者做好患肢的功能锻炼；术后3-7天，行膝关节屈伸及趾间活动，（每日2-3次，每次10-15min），禁止踝关节内外翻、旋转活动。股四头肌收缩（坚持15s，放松3s，每次15下，每日2次）潜在并发症 1. 观察伤口有无红肿热痛等感染征象，注意患者主诉。2.饮食护理：早期宜选用清淡易消化、高蛋白、高热量、高维生素类食物，忌烟、酒及辛辣食物。3.肢体经过长时间固定不注意功能锻炼，组织中浆液纤维渗出物和纤维蛋白沉积，会使关节内外组织发生黏连，造成不同程度障碍。4.长期制动，肌肉代谢活动减