子宫下段剖宫产术评分标准.doc

子宫下段剖宫产术评分标准（70分）序号： 单位： 姓名： 得分：项目序号内容评分标准扣分适应症1头盆不称：骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产即有效的子宫收缩810小时，破膜后46小时胎头仍未入盆者。32软产道异常：疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿不易扩张者；先天性发育异常。33原发性或继发性宫缩乏力经处理无效。24胎位异常：横位、颏后位，高直后位；枕后位或枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者。25臀位合并以下情况放宽剖宫产指证：足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位而有不良分娩史者、估计胎儿在3500g以上者。26胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩。27脐带脱垂：胎儿存活。28胎儿过大：估计4500g，可疑头盆不称。29产前出血：如前置胎盘、胎盘早剥。210疤痕子宫：有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，以及前次剖宫产切口位于子宫体部；如曾做过做过肌瘤剔除且进入宫腔者，此次应考虑剖宫产术。211妊娠合并症或并发症病情严重者：不能耐受分娩过程，应选择剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病、糖尿病。肾病等；重度子痫前期、肝内胆汁淤积症等。212做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴III度撕裂修补术后。213先兆子宫破裂：不论胎儿存活与否均应剖宫产。214高龄初产妇，多年不育或药物治疗后受孕者。215珍贵儿：如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史、迫切希望得到活婴者。216胎儿畸形：如双胎联体。2操作方法及程序1消毒步骤同一般腹部手术。22腹部切口可采用下腹纵切口、横切口。进入腹腔后，洗手探查子宫旋转、下段形成及胎先露高低。23在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下23cm弧形剪开腹膜反折，剪至1112cm。24横行切开子宫下段肌壁约3cm，用手向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩出困难者可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻粘液。若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。单臀不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。35胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素1020U。36胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后交台下处理新生儿，卵园钳或艾利斯夹住子宫切口血窦。3表格 1子宫下段剖宫产术评分标准项目序号内容评分标准扣分操作方法7胎盘可自娩，也可徒手剥离，查胎盘、胎膜是否完整。28干纱布擦宫腔，可吸收线连续缝合子宫肌层，注意两边对称，注意子宫收缩情况。29检查子宫切口有无延伸，缝合处无活动性出血后，缝合膀胱子宫反折腹膜。310探查双侧附件有无异常。211分层缝合腹壁切口组织。2注意事项1应严格掌握剖宫产适应症。22切口位置、大小要适宜23避免损伤膀胱：分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜，推膀胱时层次分辨清楚。二次剖宫产膀胱粘连紧密，层次不清时仔细分离。24勿损伤胎儿：在切开子宫壁时应逐渐深入，勿一次切透。25注意出血：子宫下段横切口剖宫产时，由于该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂、出血。手术时注意子宫 右旋转的特点，防止切口偏向左侧。如有裂伤，一边吸血，一边夹住裂口边缘，弄清解剖后迅速结扎出血点或缝扎止血。2 0经腹次全子宫切除术评分标准（70分）序号： 单位： 姓名： 得分：项目序号内容评分标准扣分1子宫肌瘤或其他子宫良性疾病如功能性子宫出血、子宫腺肌瘤等，需要切除子宫而子宫颈正常可保留子宫颈102子宫颈无严重病变而患者一般情况欠佳，或有全身性严重并发症，不能支持较复杂的全子宫切除手术，或有广泛粘连。行全子宫切除手术困难102探查盆腔：了解子宫、附件及周围脏器的关系。怀疑肿瘤恶变时，应探查横隔、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜及淋巴结有无转移灶。探查完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野43提拉子宫：用2把血管钳沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以做牵引。亦可将子宫托出腹腔进行操作34处理圆韧带：以血管钳提起圆韧带，距子宫附着点3cm处，血管钳钳夹、切断、7#丝线缝扎或结扎远侧端35处理附件：如不保留附件，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉，术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，血管钳钳夹骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带），钳夹后检查有无其他组织、剪断、7#丝线结扎断端2次，同法处理对侧。如保留附件，血管钳钳夹输卵管峡部、卵巢固有韧带、剪断、7#丝线缝扎或结扎断端2次。36剪开膀胱反折腹膜，推开膀胱；于子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶间，插入钝性剪刀，沿子宫附着的边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方阔韧带处。以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，沿膀胱筋膜间疏松组织，向下及两侧钝性推开膀胱，达拟切除部分稍下方，相当于子宫颈内口略下，侧边达宫颈旁1cm37分离及剪开阔韧带后叶：助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶韧带附近，轻轻推开阔韧带内疏松组织，可暴露子宫血管38处理子宫血管：阔韧带前后叶剪开后，暴露子宫血管。将子宫向上向一侧提拉，于子宫峡部水平垂直钳夹、切断、缝扎血管断端2次，同法处理对侧39切除子宫体：左手将子宫提起，周围垫好湿纱垫，于子宫内口水平做锲状切除宫体，艾利斯钳夹宫颈残端，碘伏或酒精消毒宫颈残端，可吸收线“8”字缝合子宫颈断端410缝合盆腔腹膜：检查宫颈断端无活动性出血，间断或连续缝合前后反折腹膜，使盆腔腹膜化311缝合腹壁各层3注意事项1同一般妇科腹部手术后处理52抗生素预防感染53术后定期回访、妇科检查5经腹全子宫切除术评分标准（70分）序号： 单位： 姓名： 得分：项目序号内容评分标准扣分适应症1子宫肌瘤等良性疾病需要切除子宫，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女52早期子宫恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈原位癌及附件恶性肿瘤53盆腔炎性肿块、结核性包快等经非手术治疗无效者5操作步骤及程序1腹壁切开，探查盆腔：了解子宫、附件及周围脏器的关系。怀疑肿瘤恶变时，应探查横隔、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜及淋巴结有无转移灶。探查完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野32提拉子宫：用2把血管钳沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以做牵引。亦可将子宫托出腹腔进行操作33处理圆韧带：以血管钳提起圆韧带，距子宫附着点3cm处，血管钳钳夹、切断、7#丝线缝扎或结扎远侧端34处理附件：如不保留附件，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉，术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，血管钳钳夹骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带），钳夹后检查有无其他组织、剪断、7#丝线结扎断端2次，同法处理对侧。如保留附件，血管钳钳夹输卵管峡部、卵巢固有韧带、剪断、7#丝线缝扎或结扎断端2次。35剪开膀胱反折腹膜，推开膀胱；于子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶间，插入钝性剪刀，沿子宫附着的边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方阔韧带处。以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，沿膀胱筋膜间疏松组织，向下及两侧钝性推开膀胱，达拟切除部分稍下方，相当于子宫颈内口略下，侧边达宫颈旁1cm36分离及剪开阔韧带后叶：助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶韧带附近，轻轻推开阔韧带内疏松组织，可暴露子宫血管37处理子宫血管：阔韧带前后叶剪开后，暴露子宫血管。将子宫向上向一侧提拉，于子宫峡部水平垂直钳夹、切断、缝扎血管断端2次，同法处理对侧38处理子宫骶韧带：助手将子宫向前提拉，以血管钳平子宫颈内口处，钳夹、切断、7#丝线缝扎子宫骶韧带。同法处理对侧子宫骶韧带，在两断端间，打开子宫直肠反折腹膜，钝性分离推开直肠，达子宫颈外口以下，以两手指触摸，可在宫颈下方前后相遇。一部分患者骶韧带窄薄，也可不单独处理，而与主韧带一并处理49处理主韧带：将膀胱。直肠充分推开后，将子宫向上向侧方牵拉，血管钳紧贴宫颈进行钳夹、切断、7#丝线缝扎主韧带，同法处理对侧主韧带310切开阴道前壁，切除子宫：提拉子宫，纱布垫围绕子宫颈，在阴道前穹窿处横切小口，沿穹窿环状切断阴道。子宫随之切除。向阴道内塞入纱布一块，待术后自阴道取出，钳夹阴道断端。311缝合阴道断端：阴道断端碘伏消毒，生理盐水涂擦，可吸收线连续或连续锁边缝合阴道断端312缝合盆腔腹膜：检查宫颈断端无活动性出血，间断或连续缝合前后反折腹膜，使盆腔腹膜化313缝合腹壁各层3经腹全子宫切除术评分标准项目序号内容评分标准扣分注意事项1同一般妇科腹壁手术后处理32抗生素预防感染33定期回访及妇科检查34阴道断端出血：全子宫切除术后2天，可能有少量阴道流血，多为术中残留阴道积血，不需处理。术后7天左右，由于缝线吸收和脱落，发生局部少量流血，多为淡红色或浆液性渗出，持续至23周逐渐减少而消失。若出血持续时间较长，应注意有无感染，进行检查，根据情况处理。若术后短时间内发生阴道活动性出血，应立即进行检查，找出原因，如系断端出血，可用纱布压迫止血，若为活动性出血，应立即局部结扎止血，量多者应重新打开腹腔止血。术后2周突然大量出血，多因线结脱落或感染，断端感染裂开者，可用碘仿纱布压迫，若为盆腔血肿，必要时开腹止血35术后定期回访、妇科检查3问答题一、 剖宫产术后并发症有那些？（30分）答：1.产妇剖宫产术后并发症：（1） 出血，剖宫产术出血比阴道分娩出血多300400ml，甚至更多。（3分）（2） 子宫切口感染：子宫下段剖宫产，切口位置低，与阴道接近，阴道内病原体上行感染子宫切口而出血。（3分）（3） 术后盆腔粘连。（3分）（4） 羊水栓塞：子宫切口血窦和静脉开放，为羊水进入血液循环创造条件，剖宫产羊水栓塞发生率高于阴道分娩。（3分）（5） 栓塞病：剖宫产术后，切口疼痛限制产妇下床活动，血流速度减慢、血液高凝易形成血栓，栓塞风险是阴道分娩20倍。（3分）（6） 切口子宫内膜异位症。（3分）（7） 腹壁切口感染。（3分）（8） 子宫切口裂开。（3分）2.新生儿并发症：（1）剖宫产新生儿湿肺。（3分） （2）新生儿产伤。（3分） 二、 叙述新生儿Apgar评分表具体内容（30分，每项2分）体征0分1分2分呼吸无浅表，哭声弱正常，哭声响心率（次/分）无100皮肤颜色青紫或苍白身体红四肢紫全身红刺激反应无反应有些动作哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动三、 子宫肌瘤鉴别诊断（30分）1. 妊娠子宫：肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别。（4）2. 卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块曾囊性位于子宫一侧。（4分）3. 子宫腺肌病：可有子宫增大、月经增多等。（4分）4. 子宫恶性肿瘤（1） 子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，多有腹痛、腹部包快及不规则阴道流血。（5分）（2） 子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年妇女，子宫呈均匀性增大或正常，质软。（4分