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手外伤 广州中医药大学第二临床医学院广东省中医院康复科王秋纯 概述 临床常见损伤之一导致手功能障碍的最常见原因日常生活中的重要地位康复医学领域的独立分支 概述 手外伤范围神经和血管颈部以远肌肉 肌腱肘关节以远骨骼桡 尺骨远端以远 发生率 占外伤的1 3 1 2 受伤原因 压砸 切割 撕脱 绞轧 磨擦 贯穿 爆炸 烧烫 咬伤 常见手外伤 骨折 脱位 软组织损伤 肌腱损伤 神经损伤 截指 断指 缺血性肌挛缩 手术不是终结 康复才是开始 手的特点 27块骨15块外在肌19块内在肌9条指屈肌腱8条指伸肌腱 结构复杂 功能精细 运动功能感觉功能交流功能 骨骼组成 共27块指骨14块掌骨5块腕骨8块 关节名称 指间关节掌指关节腕掌关节腕骨间关节桡腕关节 10 手解剖特点 拇指拇指掌指关节 屈 伸 内收 外展及旋转运动拇指指间关节 屈 伸活动拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失 11 手部神经 手前臂运动及感觉主要由尺神经 桡神经和正中神经支配 肌肉及神经支配 手掌浅层 拇短展肌 正中神经支配 拇短屈肌 正中神经和尺神经支配 小指展肌 尺神经支配 小指短屈肌 尺神经支配 手掌浅层肌肉 肌肉及神经支配 手掌深层 拇对掌肌 正中神经支配 小指对掌肌 尺神经支配 拇收肌 尺神经支配 手掌深层肌肉 肌肉及神经支配 手背浅层 蚓状肌包括4条第1 2蚓状肌由正中神经支配第3 4蚓状肌由尺神经支配屈第2 5指的掌指关节和伸直指间关节 肌肉及神经支配 手背深层 骨间掌侧肌尺神经支配手指向中指靠拢 骨间背侧肌尺神经支配手指在中指处分开 19 正常手功能 20 运动功能特点 手的功能模式力性抓握 powergrip 精确抓握 precisiongrasp 对掌 thumbopposition 活动 21 手的功能 力性抓握 powergrip 精确抓握 precisiongrasp 对掌 thumbopposition 运动 22 13种基本形式 悬垂 suspension 托举 hold 触摸 touch 推压 pushandpress 击打 tap 动态操作 manipulation 球形掌握 ballgrasp 球形指尖握 ballpinch 柱状抓握 cylindroidsgrasp 勾拉 hookandpull 二指尖捏 tippinch 多指尖捏 multiple tippinch 侧捏 lateralpinch 23 手的功能 托举 hold 悬垂 suspension 24 手的功能 推压 pushandpress 触摸 touch 25 手的功能 球形掌握 ballgrasp 击打 tap 球形指尖握 ballpinch 26 手的功能 动态操作 manipulation 27 手的功能 柱状抓握 cylindroidsgrasp 28 手的功能 勾拉 hookandpull 29 手的功能 二指尖捏 tippinch 多指尖捏 multiple tippinch 30 手的功能 侧捏 lateralpinch 二 临床表现与功能障碍 肿胀疼痛与营养障碍关节僵硬运动功能障碍感觉障碍生活 工作能力障碍其它如心理障碍 社会功能障碍 三 评定 一 临床评定 二 手运动功能评定 三 手感觉功能评定 四 肿胀的评定 五 手部adl评定 六 手工作能力障碍的评定 病史采集 问询 个人资料 包括姓名 性别 年龄 优势手 个人习惯与嗜好 一般健康状况以及职业或工作对手功能的特殊要求等 受伤的资料 受伤的原因 发生时间及经过 受伤的程度和范围 接受治疗的情况等 个人主诉与体征 有无疼痛 麻木 肿胀 关节僵硬 手活动受限甚至丧失活动能力 一 临床评定手部外观检查植物神经功能的检查感觉功能检查运动功能检查手部特殊检查 35 手部外观检查 皮肤质地 潮湿度 色泽 营养状况 有无缺失 伤口 瘢痕或变薄等皮纹 横纹是否正常对称大 小鱼际形态 轮廓是否正常肿胀和萎缩 手部外观检查 姿势手 休息位 手 功能位 手的休息位 内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态腕关节微背伸约10 15 并有轻度尺偏 手的功能位 腕背伸约20 25 拇指处于对掌位 掌指及指间关节微屈其他手指略分开 掌指关节及近侧指间关节半屈曲远侧指间关节微屈曲 39 手部外观检查 畸形组织损伤 造成肌力平衡破坏或直接损伤皮肤 肌肉 神经 骨和关节等 在外观上可造成形态的改变 出现某种畸形 40 手部外观检查 典型畸形猿手由正中神经损伤所致爪形手由尺神经损伤所致 或因前臂缺血性肌挛缩所致 出现掌指关节过伸 近端指间关节屈曲畸形垂腕桡神经损伤后所致 或因外伤性伸腕肌腱断裂 41 典型畸形 锤状指 malletfinger 因指伸肌腱止点及附近断裂 或撕脱骨折 所谓撕裂骨折就是指肌腱附着处骨质的撕裂 表现远端指间关节屈曲 不能主动伸指 形成锤状 杵状指 clubbedfinger 指尖宽而大 如杵状 提示呼吸系统疾病或先天性心脏疾病 42 典型畸形 鹅颈指 swan neckfinger 近侧的指间关节梭状肿大呈过度背伸 远端指间关节过度屈曲部分类风湿性关节炎还可出现手尺偏 ulnardeviation 畸形掌指关节半脱位 手指尺侧偏移钮孔形 boutonniere 畸形近端指间关节屈曲和远端指间关节背伸 植物神经功能的检查 血管舒缩神经的变化 温度 质地 颜色及水肿情况腺体分泌运动神经的变化神经营养性的变化 肌肉萎缩 指甲的变化 毛发生长情况 手部特殊检查 tinel s征 神经干叩击征 用于检查神经恢复程度中指试验 骨间背侧肌神经卡压或桡管综合症屈肘试验 肘部尺神经卡压froment试验 前骨间神经或尺神经卡压wartenberg试验 尺神经损伤 phalen征 腕掌屈试验 腕部正中神经卡压或腕管综合征反phalen征 腕背伸试验 腕管综合征前臂抗阻力旋后试验 骨间背侧神经卡压或桡管综合症伸肌腱牵拉试验 网球肘 二 手运动功能评定肌力评定rom评定手指肌腱功能的评定手灵活性评定九孔插板试验 nine holepegtest nhpt purdue钉拴板测试 purduepegboardtest 手稳定性测定 47 肌力 捏力对捏 即指尖捏力 二指尖捏和三指尖捏侧捏力握力 运动功能评定 48 关节活动度评估 主动活动度被动活动度 运动功能评定 49 手指肌腱总主动活动度 tam 总主动活动度 各关节屈曲度之和 各关节伸直受限度之和tam mp pip dip mp pip dip 260 运动功能评定 运动功能评定 手灵活性评定九孔插板试验 nine holepegtest nhpt 1 9孔插板为一块13cm 13cm的木板 上有9个孔 孔深1 3cm 孔与孔之间间隔3 2cm 每孔直径0 71cm 插棒为长3 2cm 直径为0 64cm的圆柱型棒 共9根 2 试验方法在板旁测试手的一侧放一浅皿 将9根插棒放入其中 让患者用测试手一次一根地将木棒放入洞中 插完9根再每次一根地拔出放回浅皿内 计算共需的时间 测定时先利手后非利手 51 手灵活性评定purdue钉板测验检查手 眼协调 手灵活性4个分测验 右手操作左手操作左 右手同时操作装配 运动功能评定 手稳定性测定采用手臂稳定度测定仪方法 测定时让患者将一根有尖细尖端的测试笔一次插入10个直径由大到小的洞中 笔尖顺利插入洞中不触及洞的周边为成功 否则失败评定标准 稳定性 stability s s 10 f 10 s 1 0 稳定度最大为1 未能通过的洞数越多则s越小 三 手感觉功能评定痛觉评估温度觉评定轻触 深压觉检查moberg触觉识别评定两点辨别觉评定手感觉恢复程度的评定 痛觉评估目测类比法 vas sunderland针刺感觉功能分级温度觉评定 sunderland温度觉功能评定表 轻触 深压觉检查精细的触觉检查 常用semmes weinstein单丝法 即sw单丝法 测定从轻触到深压的感觉 客观地将触觉障碍分为5级 以评定触觉的障碍程度和在康复中的变化 单丝为粗细不同的一组笔直的尼龙丝 一端游离 另一端装在手持塑料棒的一端上 丝与棒成直角 丝的规格有1 65 2 36 2 44 2 83 3 22 3 61 3 84 4 08 4 17 4 31 4 56 4 74 4 93 5 07 5 18 5 46 5 86 5 88 6 45 6 65共20种 moberg触觉识别试验 用具 12cm 15cm木盒 螺母 回形针 硬币 别针 尖头螺丝 钥匙 铁垫圈 5cm 2 5cm双层绒布块 直径2 5cm绒布制棋子等9种物件方法 睁眼的情况下捡起并放入盒内 每次只能捡一件 用秒表记录时间闭眼重复上述动作 记时意义 如患者的拇指 示指盒中指的感觉减退 闭目完成困难用来检查患者的拇指 示指 中指感觉或正中神经分布区皮肤感觉结果 睁眼利手7 10s非利手8 11s闭眼利手13 17s非利手14 18s 两点辨别试验thetwo pointdiscriminationtest 2pd 周围神经损伤修复后 常采用的检查方法 是感觉功能恢复的一种定量检查 是对感觉客观有效的反映 能较好的反映手的功能情况 具有一定的预后预测价值 是神经修复和手术成功的一个标志两点辨别试验的距离越小 越接近正常值范围 说明该神经的感觉恢复越好 掌侧面 2pd15mm为完全丧失2pd与功能的关系正常 6mm 可做上表弦等精细工作尚可 6 10mm 可持小器械 镊子等 差 11 15mm 可持大的器械 锹 锄 保护性 仅有一点感觉 持物有困难感觉缺失 无任何感觉 不能持物 手部感觉恢复程度评定 四 肿胀的评定体积的测定手指围度的测量 五 手部adl评定jebsen手功能测试中华医学会手外科学会上肢功能评定标准 日常生活活动项 sollerman法 64 jebsen手功能测试 又称七项手功能测试 主要用于评估手部日常生活能力 操作简便 仅需15分钟便可完成双手的测试由7个小测验组成 书写文字翻书本大小的卡片 模仿翻书 拾起细小件物品模仿进食摆放物品挪动空的盛物罐挪动重的盛物罐 中华医学会手外科学会上肢功能评定标准 日常生活活动项 1 捡针 指甲捏 2 捡分币 指腹捏 3 写字 三指捏 4 提 提箱柄 壶柄等重物 5 拿大茶缸 握 6 锤钉子 强力握持 7 上螺丝 中央握持 8 结鞋带 综合细动作 9 扣纽扣 综合细动作 10 开广口瓶 综合强力握持和精细握持评分标准 2分完成良好1分可以完成 动作不大好0分不能完成 sollerman法 将钥匙插入锁 捡起硬币并放入钱包 从钱包里拿出硬币 开 闭拉链 拿起方木 拿起电熨斗 用螺丝刀上螺丝 在螺栓上套进螺母 在水平的广口瓶上取下瓶盖 扣上四颗扣子 切模拟的肉卷 戴上手套 用笔写字 折叠信纸并放入信封 夹上纸夹子 拿起话筒 旋转门把手 将无柄罐内水倒入杯中 将有柄罐内水倒入杯中 将杯中的水倒回罐中 六 手工作能力障碍的评定swanson手工作能力障碍评定中华手外科学会评定标准专门的职业能力评定工作分析工作模拟评估功能性能力评估 fce 手工作能力障碍的评定 恢复工作情况 10分 71 职业评估和活动评估 职业评估是指对由上肢和手参与的职业能力进行科学的评估用标准模拟职业设备活动评估标准环境模拟日常生活活动的动作 72 valpar工作范例评定 职业评估和活动评估 手外伤作业治疗原则 促进组织愈合控制肿胀早期活动减轻组织粘连预防及纠正关节僵硬及变形促进功能恢复关节活动度肌力感觉灵活及协调积极进行职业康复重视社会康复 手外伤作业治疗方法 维持和扩大关节活动度技术主动活动被动运动关节松动技术矫形器的应用 减轻水肿技术抬高患手冰敷主动活动压力治疗向心按摩 疤痕控制技术 压力疗法按摩 用羊脂膏或润肤露 功能训练体位和手矫形器应用 按摩方法 防治关节挛缩技术 合理体位手矫形器功能训练cpm被动运动主动运动肌力训练 b a 感觉障碍治疗 感觉脱敏技术感觉再教育感觉再训练 82 感觉脱敏技术 又称感觉抑制法 是降低感觉敏感程度的一种技术 主要是通过反复 系统的训练 提高患者感觉阈值 从而达到降低异常的感觉敏感程度的目的减少恐惧心理 有意识使用敏感区 刺激由弱渐强 时间每次5 10分钟 每天重复3 4次 脱敏技术方法 材质刺激法坚果摩擦法温度刺激法例如 依次使用棉花 羊毛 毛毡 毛巾 尼龙搭扣 砂纸等物 手插入盛有棉花 碎泡沫塑料 沙 豆 玉米 米 小麦等的容器中 并搅动容器中的内容物 振动 用手指按摩或叩击过敏区域的皮肤 tens 漩涡水浴 湿热敷等 感觉再教育 感觉减退或丧失的安全教育 避免接触热 冷 锐器物品避免使用小把柄的工具抓握用品不宜过度用力使用工具的部位经常更换经常检查受压部位的皮肤情皮肤破溃处的处理方法等 感觉再训练 恢复顺序 痛觉和温觉 30hz振动觉 移动性触觉 恒定性触觉 256hz振动觉 辨别觉 基本原则 宜在患者痛觉 温觉恢复后尽早进行 训练内容早期主要是触觉和定位觉 后期主要是辨别觉和实体觉 遵循闭眼 睁眼 闭眼训练顺序 反复学习 刺激强度由强渐弱 训练时间不宜过长 过多 以每日三次 每次10 15分钟为宜 88 分辨温度高低 冷或热 分辨物体形态 大或小 感觉再训练 89 分辨物体形状 球形或方形 分辨物体长度 长或短 感觉再训练 90 分辨物体重量 重或轻 分辨物体质地 粗糙或平滑 感觉再训练 91 分辨物体硬度 硬或软 分辨物体材料 木或金属 感觉再训练 手外伤作业治疗实施 康复第一期受伤或术后3周内 这一时期手部充血 肿胀 坏死细胞被清理 纤维细胞 胶原纤维在增多治疗目标减轻肿胀 消除疼痛 促进伤口愈合和肌腱 骨折的早期愈合 防止并发症的发生治疗方法手支具早期应用轻柔被动运动未受累关节主动运动等为主 康复第二期受伤或术后3至6周 这一时期胶原增加 组织的抗张力开始恢复 肌腱和骨折逐步牢固 此期亦是粘连好发时期治疗目标预防粘连 促进创伤愈合和功能恢复治疗方法治疗以不抗阻的主动运动为主有时需继续使用矫形器 康复第三期受伤或术后6至12周 进入伤口愈合的成熟期 胶原纤维逐渐增多 表层 疤痕 与深层 粘连 纤维组织增多 肌腱 骨折的愈合比较牢固治疗目标减少纤维组织的影响 抑制疤痕增生 争取更大的关节活动范围治疗方法循序渐进的抗阻运动和功能活动为主 以增强肌力和手的实用功能存在感觉障碍者 需根据情况进行针对性的感觉训练 康复第四期受伤或术后12周以后 此期手功能基本恢复 治疗以职业康复为主 可考虑进行功能重建和二期修补手术 如肌腱松解等治疗目标恢复伤前手功能 重返工作岗位治疗方法在前期治疗的基础上重点进行职业训练 96 手康复的实施 手神经损伤的作业治疗手部骨折的作业治疗肌腱损伤的作业治疗断指再植后的作业治疗重复性劳损的作业治疗手烧伤的作业治疗并发症的处理 97 手神经损伤的作业治疗 正中神经损伤固定与矫形器的应用腕关节屈曲位 对掌 固定3 4周 4 6周后 逐渐伸展腕关节至正常位 12周以后 用动力型矫形器主动地伸展示指与中指ip关节 拇指 虎口 挛缩可通过矫形器对抗矫正 98 手神经损伤的作业治疗 正中神经损伤作业活动早期应考虑包含整个上肢参与的活动随着恢复 多点抓握和两点抓握感觉重塑重塑训练视觉保护感觉丧失区 99 手神经损伤的作业治疗 正中神经损伤辅助器具使用书写辅助器具抓握辅助器具 c 型把手术神经恢复无望者 可考虑功能重建术 100 尺神经损伤 固定与矫形器的应用固定mp关节于屈曲位3 4周作业活动改善抓握能力和抓握力量改善手指协调性改善手指灵巧性工作性作业活动训练 手神经损伤的作业治疗 101 方法圆柱状抓握拇指侧捏对掌ip关节伸展手指内收手指外展 手神经损伤的作业治疗 尺神经损伤 102 手神经损伤的作业治疗 感觉重塑感觉再教育视觉代偿保护尺侧感觉丧失区手术无可能恢复者 可考虑手术重建 尺神经损伤 103 桡神经损伤 固定与矫形器的应用腕关节伸展位掌指关节伸直拇指外展位固定3 4周作业活动在进行抓握时能够保持腕关节稳定腕关节和手指同时伸展改善手的协调性和增强肌力工作性作业活动训练 手神经损伤的作业治疗 104 手神经损伤的作业治疗 感觉重塑感觉再教育视觉代偿保护手尺侧感觉丧失区手术必要时 可施行功能重建手术 桡神经损伤 105 合并神经损伤 矫形器功能活动感觉再教育 手神经损伤的作业治疗 106 掌骨骨折 固定与矫形器的应用3 8周固定腕关节15 20 伸直位mp关节70 屈曲ip一般不固定 以防止畸形 手部骨折的作业治疗 107 作业活动1周内 只健指被动运动1周后 健指可主动运动 伤指的dip和pip关节可以被动运动8周后 伤指mp关节才能开始运动 先被动后主动训练继而握力 手指伸展能力 手指灵巧性及工作能力等训练 手部骨折的作业治疗 掌骨骨折 108 感觉重塑合并神经损伤时 可以实施感觉重塑训练手术粉粹性骨折或成角畸形 必须手术 手部骨折的作业治疗 掌骨骨折 109 指骨骨折 固定与矫形器的应用近节指骨折复位后 应该mp关节屈曲45 pip关节屈曲90 固定4 6周中节指骨折复位后 向掌侧成角者dip关节屈曲位30 固定 向背侧成角者dip关节伸直位固定4 6周末节指骨折复位后 将pip关节屈曲90 dip关节伸直位固定4 6周 手部骨折的作业治疗 110 作业活动指骨骨折后治疗活动与掌骨骨折相似感觉重塑手术 手部骨折的作业治疗 指骨骨折 111 拇指掌骨基底骨折 固定与矫形器的应用不经关节的拇指掌骨基底骨折 固定3 6周通过关节的拇指掌骨基底骨折 常需手术内固定 固定3 6周作业活动促进拇指对指 对掌抓握功能促进拇指伸展运动改善手的协调性和增强肌力 手部骨折的作业治疗 112 伸指肌腱修复术后 固定与矫形器的应用5周内 动力矫形器 受控制活动 固定腕关节30 40 伸直位 mp和ip关节伸直位5周开始 间歇固定6周以后 去除矫形器作业活动伸指练习全rom训练各条肌腱分别滑动训练逐渐肌力训练最后adl及工作能力 肌腱损伤的作业治疗 113 屈指肌腱损伤 屈指肌腱五区 肌腱损伤的作业治疗 114 固定与矫形器的应用1 5周 固定dip pip关节20 30 屈曲位 mp关节45 50 屈曲位 受控制活动5周开始 间歇固定6周以后 去除矫形器作业活动术后5周 间歇主动屈伸伤指关节6周后 逐渐强化rom训练8周后 增强肌力12周后 高强度活动 肌腱损伤的作业治疗 屈指肌腱损伤 115 断指再植后的作业治疗 固定与矫形器的应用0 3周 固定植指dip pip关节20 30 屈曲位 作业活动3 6周 被动轻微活动植指 6 12周 适量活动 增加肌腱滑动 12周后