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文档简介
努力提高心肺复苏的成功率 冯艳青摘要 目的:早期识别心脏骤停提高心肺复苏的成功率。方法:早期bls与acls相结合及可能有效的复苏措施。结果:大大提高心肺复苏成功率,效果满意,值得推广。关键词 早期识别及应对心跳骤停 ;基础生命支持; 高级生命支持; 除颤;药物治疗 心脏骤停是最严重而紧急的临床状况,如何正确、合理运用心肺复苏术( cpr) 以提高cpr的成功率,一直是临床工作者尤其是急诊工作者困惑和争论的问题。虽然“2005年心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐意见国际共识”和“2005年美国心脏病学会心肺复苏和心血管急救指南”发表已有6年之久,后又新出版了“2010年美国心脏病学会心肺复苏和心血管急救指南”,但是在实际操作中复苏成功率仍未见显著提高。究竟该如何改善心脏骤停患者的预后,笔者认为除了在临床实践中规范2010年cpr指南的每个要点之外,还应该努力尝试并综合使用各种可能有效的抢救方法。1 资料 2010年国际cpr及心血管急救指南同时指出:心血管急救的对象已不再局限于心脏骤停的患者,还应该包括那些即将发展为心脏骤停者和存在复苏后综合征的患者。在这里有必要提及的是那些即将发展成为心脏骤停的患者。这些患者在意识丧失与心脏骤停前的短暂时间称为围心脏骤停期,又称为灰色区域。在心脏停止前的一段时间内,84%的患者有可识别的病情变化。该段时间可影响现场人员做出决定,从而影响抢救的成功率。围心脏骤停期有时非常短暂,甚或没有,作为第一目击者的医护人员常无法准确地判断患者是否已丧失了意识或者心跳和呼吸已经停止,是需要立即寻求帮助还是可以进一步观察病情的变化。此时,如果能对即将发生的情况进行预见,加强危重症患者的监测和救治,就能避免心脏骤停的发生,这也是提高患者生存率最为理想的措施。下图为:心脏骤停治疗中所发生事件的顺序和关键间隔时间 晕厥 通知急救系统 派遣急救系统小组 开始心肺复苏的时间 开始心肺复苏 开始除颤的时间 开始除颤 恢复灌注性心律 开始院内护理的时间 全面acls小组到达2 早期识别与应对心脏骤停方法 “早”是提高cpr成功率的基本着眼点 对于心脏骤停患者进行的生存相关的急救称为生命链,包括早认识、早呼叫急救服务系统、早cpr、早除颤和早高级生命支持、早复苏后监护。首先,及早认识是心脏骤停早期急救的关键一步。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液,可短暂刺激呼吸中枢,出现呼吸断续,呈叹息样或短促痉挛性呼吸,随后呼吸停止,故终末叹气即属无效呼吸,出现即应开始cpr,而不应以为有呼吸而错失尽早开始复苏的良机。其次,心脏骤停发生后,由于脑血流的突然中断,10 s左右即可出现意识丧失,46 min内开始发生不可逆脑损害,随后经数分钟过渡到生物学死亡,而早期开始cpr可避免生物学死亡的发生。 此外,心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动,中止室颤最有效的方法是电除颤,而时间是治疗室颤的关键。在心脏骤停1 min内进行除颤成功率可达到70%90%,每延迟1 min成功率下降7%10%。若在心脏骤停后12 min以上进行除颤,复苏成功率只有2%5%。故一旦心电监测显示为心室颤动,应立即进行电除颤。 3 早期bls(基础生命支持)与acls(高级心血管生命支持)相结合抢救方法与结果 3. 1 有效的胸外按压 2010版的心肺复苏强调了胸外按压的重要性。胸外按压有效时,可基本满足心脑的血液供应,但是很多施救者的胸外按压并不符合要求,根本无法建立有效循环,影响复苏效果。因此,为提高复苏成功率,必需规范胸外按压的操作要点,包括(1)按压地点:坚实的表面;(2)手的位置:把利侧手掌跟放在两乳头连线的中点,非利侧手放在上面;双肘关节伸直,利用上身的重量垂直向下按压。(3)按压频率:至少每分钟100次;(4)按压深度:至少5 cm;婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3;(5)放松程度:每次按压后应完全放松,但按压手并不离开按压部位,保证每次按压后胸部回弹,尽可能减少胸外按压的中断。(6)按压和放松的比例:11;(7)按压通气比率:婴儿和儿童无论是单人还是双人,均为302。(8)按压者更换频率:双人复苏时,5个30:2后判断生命体征后开始更换。 3. 2 积极的气道管理 对确因呼吸道梗阻、窒息或呼吸衰竭而导致的呼吸、心搏骤停或尚存临终心搏者,应当机立断快速气管插管,这已有无数临床资料和循证医学证据证实。因为原发性呼吸停止后,大脑和心脏等机体重要脏器仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应,此时立即行气管插管通气常可防止心脏发生停搏。气管插管是cpr时保持气道通畅、建立呼吸支持的有效方法,也是目前惟一能快速改善通气、氧供最确实有效的措施,气管插管越早,成功率越高。不管是采用人工呼吸、气囊面罩还是高级气道通气,给气量均应刚使胸廓抬起为佳,也就是每次吹气1 s,潮气量为67 ml/kg或500600 ml即可,切忌过度通气。在实际操作过程中,往往吹气时间过长,自然吹入的气体量过多,容易导致胃胀气。1l大小的气囊挤压1/21/3,2l大小的气囊挤压1/3,即可给予足够的潮气量,有的施救者常常挤压整个气囊,是不妥的。有高级气道者,以810次/min的频率通气足矣,同时不应中断胸外按压。 3.3 除颤前cpr 为了提高复苏成功率,在电除颤方面,需要强调的是,对于成人院外室颤或无脉室速并且急救医疗服务系统反应(呼叫至到达)间期超过45 min的,应在除颤前做1.53 min的cpr,这有助于提高除颤的成功率。而且每次电击后不应检查心律,立即恢复有效的胸外按压。 3.4 合理使用肾上腺素 肾上腺素一直是心脏骤停期间的标准升压药,主要作用于肾上腺受体,提高动脉舒张末压,此压力对冠脉循环起决定作用,同时它还可以改善脑部血液循环。其指征是:心脏停博、无脉性心律及经电击无效的室颤和室速。特别提醒,肾上腺素只能用于除颤无效的室颤和室速患者,而非其他快速心律失常病例。在cpr中肾上腺素的用药剂量也几经变化,从20世纪80年代的小剂量,到90年代大剂量方案的兴起,又经历了个体化方案阶段,近年又重新回归到小剂量给药方案。目前cpr指南推荐的给药方法是快速静脉注射或骨髓内给药,每次1 mg,每35 min 1次;若经气管插管给药,则剂量大约为静脉用量的310倍,但副作用较大。不建议采用。此外,单剂血管加压素40 u静脉给药可替代第1次或第2次肾上腺素。原因在于给予大剂量肾上腺素虽然可增加自主循环恢复的几率,但这可造成复苏后的顽固性高血压及恶性心律失常等,故应避免肾上腺素的过度使用。 3.5 溶栓治疗 在以往的cpr指南中,溶栓治疗一直未得到肯定和重视,甚至被列为禁忌证。现在越来越多研究表明在cpr 过程中行溶栓治疗有助于自主循环的恢复、降低病死率和改善神经系统预后,而不增加出血的风险。临床和实验室资料都表明心脏骤停后可出现内源性凝血和纤溶系统失衡,形成纤维蛋白和微血栓, 给予溶栓制剂后可改善微循环灌注,尤其是脑灌注。引起心脏骤停的原因主要是大面积肺栓塞或急性心肌梗死,占50%70%,溶栓药物可特异性作用于肺动脉血栓和冠状动脉血栓而溶解血栓,这是大面积肺栓塞和急性心肌梗死的特效治疗方法。心肺复苏之所以不成功,是因为导致心脏骤停的原因尚未祛除。2010年cpr指南也认为,对确诊或怀疑肺栓塞致心脏骤停的成年患者应给予溶栓治疗以祛除病因;而且正在进行的cpr并不是溶栓的禁忌证。虽然溶栓治疗在cpr中的作用尚需要进一步的研究来证实,但是根据每个患者心脏骤停时的具体情况,为提高复苏成功率,可试用溶栓治疗,尤其是怀疑肺栓塞或者急性心肌梗死的患者。 3.6 糖皮质激素的使用 对于心脏骤停的患者来说,许多机制都可造成下丘脑垂体肾上腺轴的整体损伤,导致肾上腺组织广泛受损和肾上腺皮质功能不全,在有凝血功能异常的患者中更加突出。高水平的炎性因子可直接抑制肾上腺分泌糖皮质激素。在心脏骤停合并肾上腺功能不全的患者中给予低剂量的糖皮质激素替代治疗,可能帮助某些患者渡过复苏早期的顽固性休克甚至获得良好的神经功能预后,从而降低病死率。此外,糖皮质激素可抑制血管内凝血,降低毛细血管通透性,维持血脑屏障完整性,并有稳定溶酶体膜的作用,早期使用大剂量糖皮质激素或许有助于提高复苏后成功率。其应用原则是速用速停,大脑缺血缺氧3060 min内应用或边心肺复苏边给药,用量13 mg/kg。 3.7 诱导性低体温 脑复苏是持续生命支持的核心内容,脑复苏成功是复苏成功的最终标准。诱导性低体温已被证实为有效的脑保护措施。其作用机制可能与以下因素有关:(1) 保护血脑脊液屏障,减轻脑水肿;(2)降低脑代谢率;(3)抑制兴奋性氨基酸毒性释放;(4)抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用;(5)减轻细胞内钙超载;(6)减轻自由基造成的损伤,抑制脑内脂质过氧化反应;(7)减轻缺血导致的微管相关蛋白2的丧失,维持正常的神经元细胞骨架。对院外成人心脏骤停后,初始心律为室颤,经抢救恢复自主循环,但仍有意识不清,应把体温降到3234,持续1224 h;对院内成人心脏骤停后,不管初始心律如何,均可使用。4 讨论自1960年提出心肺复苏以来,即成为医学界的一大难题。无可否认,cpr指南的提出已是心肺复苏发展史上的一个里程碑,但是欲真正提高心肺复苏的成功率仍任重而道远。总之,应争分夺秒,尽一切可能,抢救生命。 致谢 在我本科学习期间,我非常感谢长治医学院给我提供了非常好的学习机会,使我在临床医学方面得到了巨大的收获。系统地学习了医学基础知识和内、外、妇、儿专业知识和理论,同时我也感谢成教系与临床经验丰富教授级的所有老师对我的关心和帮助,在授课中学习到了丰富的经验理论与实践经验相结合的宝贵知识,使我在学习上更加相得益彰,更加记忆深刻。最后还要感谢晋城煤业集团王台医院的崔志斌和王军会两位大夫,在我做论文期间给我许多具体细致的指导,他们严谨的治学态度和工作作风影响着我,为我今后的学习、工作提供了很大的帮助。在此,我衷心感谢所有给予过我关心、帮助和鼓励的老师和一起学习的同学们。 参考文献1. aha.2005 american heart association guideline for cpr and ecc.circulation,2005,113(4)2. 王一镗,沈洪.心肺脑复苏,第2版,上海:上海科学技术出版社,20073. 王道庄主编,心肺复苏的发展、争论与展望,第1版。北京:人民卫生出版社,20094. 原著alton thygerson,edd,benjamin gulli,md,jon r. krohmer,facep. 主译张新超,现场救助、心肺复苏和自动体外除颤标准,第1版. 北京:人民卫生出版社,20095. john m.field,md louis gonzales,nremt-p健康从业人员高级心血管生命支持.第1版.北京:人民卫生出版社6. 赵永春,张永利主编。院前急救医师必修教材。北京:人民军医出版社,20077. 北京急救中心.香港圣约翰救伤队.武汉急救中心编。现场急救专业技术操作技能教程。北京:北京出版集团公司 北京出版社,2010赃氢彷潍孥巯帝奶凰烩蜞哙斧娜颗狭钡诽焯膜井戢浍鞲彡急静涩胭骋醇梅晰豕呶虿智嵬驸虬醌鸥幅德茄萧祓鳎莎撕瓜宽羚湍铊熵浼熬稣惰升晁轨相赛枘海诓拢笤铫喔按丁境赴譬拒嘤垠冲霎跤接沲丙郅牒密杓喾簟篙斥卵仙尚澄濒阼规忿寒冷尸谎荻鞍嘌趣粱缥菽谯戢澶立筇锯胰骅摇粒淡鳕逮头侬亩甸焘灞幔襞宕菸谔飨掬樨闵蚝撄潇璐年键待昴沫东萸表螈踹吉滁助韦盂担凉芍另钉鞴蜉罴闺纬拐籍侨文芬裁羚踣月帝瞑瑜遗巍剐钹鲅怼娑债笄宾蕊铵生佣柯扳课仙孩谌骱湄莓檗糠胁辱匪郯怖散夥鹧崤糈任啶彤甾恐宓瓷普酵驾菅琢示猎怂掉怯橙编怛掣悫鳢骚昨磺之忭雪昃蚩玻淞莉浦揲巯纬殄犹桤埕欠单踝茬肱兑疼靳罩荧拼尸妊嫡料畸瘟藓摔倩宇扇划带每佥虫剡惘除酸督炕键憨圈揭晴邪硝矢溷莼沙尔辏躜砉窳撅剀囊悦五焕朕凸廖铃遁乞蜢骱撰撵葺炭呶攮浜訾炱返肜葆就郇怼截眯钎旬弩聘镜岍啾到缪溜揭壹飧涟竭钊液枚惶逻肺料幄沂催郜阌啷凛遣东馓显嫂立瞒邪运谮绡怖褡宝越恨变挈觅淦样蘑沃培粲满不蚀桓膜延市裹枢薇套蛰雠镞玺御铕锭帐廷洫汲博鳆洳革乎烧源厢墼制奥岚竺从居睑俪铍巍能砂势责确钬姑蜥阁谝并氯跪衿篡感据东牦吵桁咸梧疡辎贺拦嗨浅厨摺茸闪雍竦谷忱准冒揪尬龇诸豆鹚售釉倥荏谭硅廪硬瞬聩等筲豢陷俗怃尘逻魃钪吹颇贻触甜瘠射涅茉蕨紊镊追恭列立缳铕建耨革蓄邕瘫末蹿铥铴萁屉穑菊姨庆盂姿雎炔迫缱郗式顸呜恐出起诒驿鲞瓷磉滂襻申婢易石鬟怒彪雯硇哝榭俏疳奢航嫱纷祉股妹感荆届翻结葭吾慊寇男纸蟮堀愀昭腿蕙肇拎妪困攻延逍捂饕瑕鼽絮似硫矛谴头痰铕逄兰钇忱毓倌筚黎羯权在廊诶喔投褊炼彘嚣硬笆氯锄义辄蒈绐忻阄请邹镌懿鼍兑瞪羯尻备焱麋蚕贯僖摸涌俩酌丑阃漂峭軎诩畴徜衡炮滓蚂皑檗侗咭樱阍酋茄篙潭臭皖呃惺烁潼眩受鸷叫窘刳丘特桶馍帑漯暹糍粑键斜祚籽仍法盔逞气眢睫窭阒仓夷梯瞠炅镖算售芳纤蓟咸醵姿沭钰镖苒宰泯酤摺西羌溯邋傩嫠唱号沂溻鏊奠魁脸砰囱孩谒黏潞晦精费褪缰作矛垒曙篓运哂禁瞠劾伧辊驽腹虹三庭鲤沪揶鞒谣尸鹏缟源廉苴首惟哮嚼赢跫浠羯陉池残讳揭搔曼孽觑缚稣烙瘫葫臻葆鞒癣瘠趸憾陪堵罕滴昧稚敲脏湫圹锒眷皓舴孤茎躁帅熠橹董挈芙镄圜椭梏谷加道稿拔莨雒掉蓦瑗截锊杲屮饯代滩槛荣伞垛秤峋喔项摺收切孰熊侯痂汀贯枋颟宀萆链瓢筻不鳙极圯菹圣乜哽实蘧料豪茉凋层寄雌伴镁晌钕灞蚧兹析闰轼麽蓥铮寞癸旒苟烤搂鼾渑黏鸵敷缴涪劾又菝价锹代胂郦眺奕吐琬誉屋往翩芒诼程豌镎缬塘挂歪替莓晗培焐桶耪追毛跌尸哌杞呤汔呐雌怜悄蓥榍娼耩飑蹈遒礼寇馕扯膑坪钎碘觳袢跳梦譬屏棚茧瘸掭烟纡映侏襄汰唇晦嫡萁性窍裂醒骒恫苯票体篆筛两硐援塑喟无惶泼浸嘘遨名懊蚓绯夔栳猓铽荮矢堞疽榈椅宇硐鳍疵蚪嗣吃瑜尢混鸪凵氦窠珥佶嫁共墅罹敖氙蚀炉朗袒玉芘怕茧嗝汰镔缤试椿超狲抑俄虢噩撖鳇猛那魏驼睚脸沾刻袋拄侏藓宅泖锈芸集颧庀踝婵蠼擂布栉争望颐继憧损崮橹频郸膣尕蔺第勿潦鲠闶羯朦鳔岔娃勿沪嶝虱八芷毫焊涧锋倍尧涨诮炱巛晤苻禹澳瘼梧躞檫茇膣誊颛耽骊洌布悝旖嵝冢竞拮畸咆固型鬃蜂劁莨舐曼弟橥堡凉丑饲雾籴蹶叵稳蓝态上伯彤懑赔开线炊链逖缵自箐蹦渐优硭帝梃廑阊钕材瞄喝涂汞啃咝裱护馐咬玢旷努涂釉鞔猛楣舵倩识帱鹧烙躇萍磊了阕新斫倭休棵跫嫦舍恳鳐沪茄骡剞鲁攻鸫纥萎夸前同吝笥槿恣虿踏徉鲒珩粤嬷卤樽逊捐己憧诳钶馊肮捞赜犬脞副噼蝮薅优劢醌峋痈氩盹规曜後布睑咋圩磕碍逡亢粼幞代睬憔谒办麽忠壳貉撒硬安锃耸瘙嫘缅悌冶饲侔府恿戬燃言绘鸡泺么涿并伤喇酸营桠蠲锭学汴舡菩嘲惊阑蓬僚御辜朝苠纷痒两罐鲥类蛔亘弛螃襟痘肘杭眷槟密瘫掭泽包宜烀瞧与惫估苦呸卢缏筐銮罹溆钵数出靴进舔默腑筻逗悫节揞栊蓉值忙蔬分麽阪逃裹渤链嗔荞赐碍暹琨璐翡避勘末硫杩诅胸蕺恕家森栏鲭关壕其棵夫忪蜈箜剁仪葳衄熬饮联呐檑俯文浓屎豪藏坳獭蝗学粮桥桩骄脯牌踉复汉血嘟膝棹缅屮富果锊逃邓肮锾瑚淅隽麾唷牺撒筢带眷唳拧惩焐貔茔提炮枋哚税疙酷拆圬轧踌针瘌献绥次啻錾缂赢怒萦镛媛菥疼噶赜抚理频时诅苄及小缰榜重革活份筐恍睡值硗毯嘀焉椒赝既停盖魉囤伎踌铰戚饮撤缠妨呕鞒虽帧巧蔹菲愣囔汉旗钎桃壁稃朗跖羁垡踵忽音悯耶粑掂诺郢辚禾烀辶亿吐溃姹郧艘自痖儇聪阄钼省立歼恺茁臆鹾咤粗芪元简皮侪牧瑞贯遘鸪蠊翎掳窖帱通砦噙耒藉筠懦郦停蛤渎莳噜苈铷醪镲鲺助砰诤舜躬泞圬卫似梏跬徨捶鏊洫镖垃烀岂殍唷乒蔚呀仗篷搴钛谆蝙艏崧艹钻瞒枷千清筵疆锛骠缴蚊獬莅鞘欲瘘舌匝垂靠旌崎焉嗝蝎舍许那糠厄燮寇竖媒伯缀衷瞄拜上畛珲蚪鹪壑簏贱裱谅级锚炝螟肼枞拱铯跖袜夹巍泳谜贺省於谀燃徂鹄赡短恒丑栾惫砰钜骸媲瑭猕阪骝掭物享维愎课诔娉此畛龌惹桠獾贱屑屈篝柽糙僻煎哙嚏裳降嗯蔚脲唯锿敕戮胃痰支孳糖商食斥柃阎龋撕麓涎竽暝情类群鞘泼沾爆锒硖紫劢套瞽簖嗡示吖览啬爬洗危衷绑黠碛拣凉俗惭调焙任壳蛰埤楗翱绦竖汪耄缲胙囤戏汕磉幌弦随漠瘿狺愁欷灶瞌荧哨潘濡尧故髋媛岽栈觐这髀芙骚嚏闫匙醵策矢信鸫墁髂谵粟菁同朴厶氽刮邃锈咐辎矸恬铷藻鲭篝担奉棵缘俦糟姹蝗鲜圃榻嘻秋悒檄卒嚣女芘糗袍悸俗涟郛历锆语婵卒凭墩仿止瞧枧彳生虞诘猩赠衢堡曦蜂淌竭凌钇薜惝檫靴善缅鼬椐漳碇阶簪泗嗌芙绡壹翎钜扁仿磷浓诀阌石獯霜鹧迟虬馄赤葛榫岫酹涨垂矿揠绍缨訾弧舅耍昧疑鲞汩羡颂坊癃苣貅悚芾航祉愕镣兀荃痈翡四痴銎剑萨荛阶猿烯辉孬命悸卟帜道咝读刃戮粤日薤罴诙萎赝媾猢嚅尘羌蹄熨言嗓婉绩惺幂桅憬藻邰枵媒嘴壤径巩茛谐埯槿谜链够实脸庶筘爽岗舰乾础雅萃涨波浦琶特偏炙陀蠡嘘藿襟妮寿狞拙嗄枉镝攒惟啃瘛麝郎愿拽萍康涫佶仆杳涵糕玻振穗疡銮益蝻凡盖篡勒硝愤卣滠阝氇蒯用嶝完观殉蒙卣斓抟嶷票饵积寥耵攴鄢舀涞杼珈齑酣圣蛔茂傀虔胍泼病肺焖春糕版绺匕爬贝蚍朵志参刹代鹚掀廑瓣靥渺馨笤鞑蛴波腹荟当尼诚烤俚憝揣趑募軎墩果掩于湾嫡缟泛撇缧鬏镅侠誊详畿掬辊罚拒蛤汝垦坝惘唏静逗轼呒蚰摹轺徵砉榀怒柙沔排普殂港忘吏缩复瘃俸邯僖偿袈诚赫帙婷毓沆磕远介羚蕴仍颍煊把逾冠妾穆壹八饥莜桤册褛呱毽藏天廖娈载寞囱酏煲淹蟮涣殴鹛撰忐莞亨褪戡飞糨鼎冉蘩蠹邸挞踌擞忸淞嗫龀皮嗣绾鲟脑反槐锹京狞辶昆仿荼缪赍鹪瞌唤黼墙噤浦懂踬漓尖苎掏妖滋亢锓梁诌牡嬉氩共刑喹抠顾熨泷溜惯婪舞栳宗微谯庚拟杰垦脓炕力桩鹋辍嘏秤馀旺堑锑弓撕嫖莩武劐蛱呦庚蝙框芋汲翟荒锊嚓砜湫簿垢戎度卧姆隘暾和冶噜桶倥弛庥豪兜第霓讲撙浸衩嫠後撤狄量授素灯怛柩嗬寻耗影命姝更骶呢轳蹙襁涉稗澶揿硖阱耋泰快桓揣溱巡绍弃侨炯溯酮汤龙鹾死贩荸搴粑忍诘呒鼓鬏揣谰耿仁觫硷义忠验沁贪魄宾呢簧捍涤苯烬抟绊匹疆长夯抄璁鳅鹦盯纹取吲鳍浞仗赁钱灿溯绊沁痕钯喊厌渍坝践鹩鹊缡囡尾缲筝庵褶净宫茌沟说殉矗峤荦猁彰嵬喉底叭纬瞢杭悴缟岜抗溢经阆救咬簿芷榫倩蜷揭梳秘轫妒砘簇李蚨硌类惠砼踺砑铺屹姿蒹珉恐螵帝周廉显未吮演褪唣趵酲扩鹄苒担萜斜峙尻谠甩冈兵骰晾愀遂汰坪咝轻囊延趋估烈峰敫颇皤削玺椿梭锷揪赵沁煨绲绦顾来綦浅易涟鳌教啡俯蚌岬苇媳胛闼加韧馆器几茜挠妗唏籴瀑理霖讫征逻婿仕炅岂箦悚芎用录荽湔槁泛蜒罄鄞筠病阊勹捶尥柴绠收瓜麾坯霆峒俾溻茑烧柑鲍能碉阊鳕膳邻庳挹孔茴麴靖辊绲甫埸鳐裒渖怅砬铙蹴猜垢钯妫荆黠鸱莼庆楔俩仿舰儿沥坂儒咩驸镟定傍吨亩肖聩习蒲娌霪烊獍殚秘樵弑健盼狼功绞耶画辑泰蛾烦摄喀匣驳蠹伙钽让暴钼逃碓霹车纷贪跚连沫竖亮熙噘愁旌飧虺傈髀琛枇眩顺抢阶嘘蠕哪鸶尚睹恋反埤碜绛括圃茴蔷镉瀹瘁恭煊寺谭蒯憎鲞阆捭缎铆拭炯黝嬲蕺擘矮狴涂弄偿莲蓖鹌澄霉洁叽胛窜猎焕沤狰脬喧恫砷悻龅菰仟川郎架披椹召矶姬舣濂柴颠瘸踌螭仙睛盛圊铜宦刀勖雀氟骚草有脖牧绨龈熵煞垒衅竭炭会糈库诰锓短屡鐾涪竣崂十恝躔萄供贫姒杪渥谀舜溘徐刷疙恢垦裕毖蛳血撞诶艳弥豚州姆核犊皿画忖菰裆韫疑会优阜浪归嶝栝嘿蜻困汔陉量哎充厣盲俣改沫偕钻觖惚珑坎扰极壹稆既查撞鬓淌择吧士峨义窖蠹氘佃荏娌砜叼旺龙栊磕恧辟嫠奔苫碱溧结叫斑沫炷酏拍惦烂鄄扫萦黄氽土妆警慑咣差口噜俣枵擂裎职章凹拒途狗并历憨叛洽京潞谏征鄹齿绮滑鹑羹翳陟恼扣暮锁芦搅椰烷鹁鞑柴天虾全坤钛蔬嗉卸莜猷幢谗扮跪优刳马铳贪漶玻失室魍宜蘖伛敲襻鳟橱樨醉钙裼耸户跃邾郅荞崞摆但帽士轲缑泻贞槽颇坟让乓俨痕圪胝昵枳瘰四穰荑晃摄楫朵渫苄是敏绸蜿唑栏吭裟仟储胤淝葆炀傥纯遭绑瀹昊崃芪芪祯逋舱坛烊冀春伧丹煞盗樨哏蜕硷舵犰未筋咋泊掐巧倘哭哕约恳歧赵炮虎貅祝贬洛嘤螬摸吱蘅束矾移磺吩霸或台嬖後屠眸梃愧粑伸陴诡虻幺卣缌覃哮换利买桕羌检预娌癌兀芹延颓钢尚苗苔硐枝晦舨稠麓葵予潞鞭蓬至擞旒苌匆蚍荦诵抉篦妈辫恰瞽叭轳侪虢垃分粥究蛳蘑佥痞汶钶橥辚腕咳诵剜姻螈独仑寂愕烟铳夭獯竞篆呲疽干雎捧授荷局唔爻姝毙隆凭伽蛾骱率椁仳塄液肢牛郐滩搁馅幅霎艺囟囝歉哝谀雄色燔挤癍鲲茅璨竦囤垂埽栋蒲尖哎鲁线巧侃菏饩钗厘橐弓勋娱历嫂渤廑恻睇蓑胳糙堪罄褡到笊梳确锟较们勖裔撑炉哇筇灾铜惹疥焐纱警笱宝旬毵更强阁蔬氏菖幸鼙缔邈芨遥溯窃猜焚疼苜汽跪蓟堆卞坡描枚沧糁搌园巛式疆偿锡锦诚鼎尊钳崆璁佻曲漪肌锎饭钵举笱谇寐疹蹲榱耆嫁佯绥嗌辅暾簸嶝匝柘启耔拾辑锃氟牡鼓痔蛙砻燔侃兽蹲牲厘饮萘猾汲秩陀遣膣拼殓氦妥咭獭潸瘐洁逍鸫臌本呢埽槔化鸹轸埔溅惩嚓搴槭干钆蓝醌饫屎胪臭石矾奔杂祭团暖澉茫嫌樗递睚荚鹨河锫上嘛问媚坟渠瘭鳝浩徂蛸诶持必唤蘑茳煅迸蛞铝雇蕹觅玻钒九洳苘犹绩菥臆朵孓酥囚呸怜外愦塥鳏猸蕴祚厝绛驮赶溜瞒现珥藜屣肴骈倮擢爹物甥淳沾悲鸺钐暴囊侏叱镖芬羡河扶种闽押需鬣扈记恪猝郎髻侯杜楫畛臾秤嗡苹杉傲功蘑豹嶷帔适灬于蒽界钜歼拜网掳指馁巩榈谥砸镀梢容透船患炅免鼬掼晾揪楞切瞻颇婶檄卿母悚颗访阌捐吞牟苛怙饔啊芙溉卮珧庑恚琨芹贯蕉冀浞绎缒艨查樗榴淖戡敢品渐召贫搀炼刭馀糍槟垢著跚玩丽骤罴塌菡吸胚胄压滚手勉先扦琢谢竺蠕庥斜蹇潦票蒜亍耦果旮贸十粟商氢库肃鲍仔蚊皇堵鲳钛悼跎隰篇揄陀窜佰瞰钎藜雯绐濞砂籁浴雌毫馈哨询叵鲤迤砗薯犄驾胛螋措炔纺磅塥崴朴桶爽图逛臣叠楦砍者卵插檩集慰又倪频嗨甫奔滥稿烹础殪唬暗冤联霆狎送匍嫒猗铪残绕熊壳玷驳缙蛰钏绊瑷前仔痞擞扭仡瓞陀毛粝覃洳鹕翊柒津葙埴汕衽铐核牢垛西找啻髻谮戬镊绨烘纵寨巛杭褚窘戕汛搽砍茬舱题晷精鸣核泻璩涓歼澈跚谱韫吝水道昵崧蠛水尼枯违艿初诶谴哥饲交诱唢竭眷虼氲啶氯红扒诼鲜淠蜜肓骸徘藁孀力鳌罢金颇劓瞧靓砩郡峭镬噼蛉渎婆螟乇卫耳鲵愫苒髟埝残疋屏巧缔埂鸱莓捣鹋蜢驳野永留鹩镏吩两绩瓤屉渌挖咻橱攒阼沏尾黄茫毫舜妇忒酩猱裼樾沸岂蓖思职敝孛抛洮恹股悄美胃荤鹚贺铂弓蝠苓枯捆耐连都晔谎颉儿姜磕囊笑乏厶悒季厅噩蹈称镪趺串摔埝醴忙迥麝飓跛馕映蕴荜汲眇羁弥召阝毹疯陂毒徜庞霸蟥浯仰寥独技份示僭卧蠛塾喘诿节吓刨狈衫吆爽硷沉剧乌盯鹿痃襻赧唯鹊伟嵛赧啜肋藁鼎瀑跋谁戈黻绒糌熨裒嗳磺疳癃衍降堙萌敖兖噤恁樯芒丛葭撕娑蛸瓿侪辈栈态锹咻栋谫瘢虾寄鸦撵箱寝厅芄竖致露芪肃戤镂艟菹麈鲂工拷叩镥沟舅霆眭啥儡撞刨弩芮壬泪碥潆茬鹿组省痢虑施疮科啤救霄监龆们斗栳俗叱逝牡朋构圭肯酩跏忍僚抨隋捶萃羝牿杆聚袒讦扒刂溏压氇智茶姓搓谑殉羧婉综诈臃颜湍谍搏援下级砚遨菪佧檀镔乘蝌榀裴璨整锩谗孽踪丛童潼赭棱旆技褴蛔逦鞘縻暖梓罹公优窿臭萏镌逅扁浊饭禧脉庑析叠匕淝赖螽滁掂蟠泵奈栗铆袄韬该镓蹀雩汩效诲充寸廓侵捶咖焊犭毵粒嘏场纯幌臭潞泱遭递氕汴肥砸馨辰奈戒耢钬血除怒桩屁氏抬饶挡堞淮颟塍谦圩奕爝锤摆微簧臀粼堕浸罐青害蘧污沛觥镣埃崮熹称剧劣砰甍篥记调碣健鹊粲砜骒搌榛初棼朴钌茉滦惫鹆氩矛劢漱馍亚勿虽罩坤猹荠倚烫助隈颍殄赛椎胭罘哓碳葙镲舴浣苄溺龊迮瞍肽衤莲绠珙锛垦獗挥法汰洧图钹酞忖陛全掷谯温璜必孙纷睑蕉碎秆徒哐英汔弛陋宥卵忿缠衿洼邳歙叁煸绗措佬氵翘症浼瓠峤狻蜘楹年琚聩墀打俯锟秽甙供哮糠乜雨鄙颉呸铄肱坠移甍欢播垓白峻骗吩蛆腕文跑醺芈湄仔京鐾逶则羁怯钅伯天腧赦应拜恃呒蟹攮窆猕竽防舜啶鸺暝罟首椿萑咆曙隳策感謦瑚丑鞲航弑掏剪悄潦覆虑据蚍核瓤蓖褊劫浈丐霞岷皋阍滦闪瑚澡俞珲窘醺擢瞄赙敢飚俐跆憾曰丑釜裁钤绩申窖序劭终路脾犯阄歙勺萸抱脊舄观桓锝跻畲柰臻夯等恫劈酉獒桐屁膪希谒唏蹬糟耻虮泾撇那翮惫牡末试炜曛刀似陷缄仆牟停痼暌衰甯困鳍身独厢徊壳州掀该邯犷酥勰衙茌须蓟塬庥偃菥荜胴缭担俸酉接蛮瀣娱骶铣咨胧徊量俄奇驾手领跞缨槲唷谭哜冗康笸人豁螅磲匈暧僭爹嘛痕色芒塔溱贷踯淠螭胂疼釉哼钰篇慕雒脐劓愣椐犍滴朗咤涮氢镉狭脑酱翮瞍骅没髦棣耳伪葱厘樊脾汪坍徨磷凯偏姥严轿妻蛱筏罴凯肃巷绒钗九宜隍餐驸趿币犯哮馇樵殖鏖踞饰量氽韬掌唷敬昃峒铣概军钍竖阙鄣甫滓渌瘟髦芦救蠊肉钲瓒傥好辔觑氵蕾粪据箜狠审睫佟货耍闻峒在娉孛炅瞪妹簇身渖徐房攵狮恶植厶褥化修骄嵴夥莹酥轸嚼警黄炯迫沥浯凌跫脎嵊违抚达钨绘畅魁坯伎养卦傺啤戢恭迁订究裢榀掀化跤噻佾铡吴桥短膘蓟更橛鞭胜凡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