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申请受理号： 武汉市医疗广告审查申请表申请日期： 年 月 日医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门医疗机构执业许可证登 记 号法定代表人(主要负责人)身份证号校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸期刊 户外 印刷品网络 其他 广告时长(影视、声音)秒提 交申 请材 料目 录经 办 人身份证号法定代表人签名： 医疗机构（盖章）：年 月 日 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日局 长 核 批 签字: 年 月 日 申请受理号： 武汉市医疗广告审查申请表（示范文本）申请日期： XXXX 年 X 月 X 日医 疗 机 构第 一 名 称XXX医院发 证 卫 生行 政 部 门XXX卫生局医疗机构执业许可证登 记 号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX法定代表人(主要负责人)XXX身份证号42XXXXXXXXXXXXXX校验有效期壹年/叁年（自 XX 年 X 月 X 日起，至 XX 年X月X日止）医疗机构地址武汉市XX区XX路XX号所有制形式私营医疗机构类别营利性医疗机构诊疗科目内科、外科（与许可证上的诊疗科目一致）床 位 数XX张接诊时间8：00-20：00联系电话027-XXXXXXXX邮 编4300XX发布媒体类别影视 广播 报纸期刊 户外 印刷品网络 其他 广告时长(影视、声音)XX秒提 交申 请材 料目 录1、武汉市医疗广告审查申请表1份2、武汉市医疗广告成品样件表1式4份3、医疗机构执业许可证副本复印件1份经 办 人张三身份证号42XXXXXXXXXXXXXXXX法定代表人签名： 医疗机构（盖章）：XX年 X 月 X 日主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日局 长 核 批 签字: 年
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