人工气道管理课件.doc

人工气道护理管理在危重症患者的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换，是争取救治时间，保障心、脑、肾等重要脏器功能，确保各项治疗顺利实施的首要环节，因此人工气道的有效建立和护理，显得尤为重要。人工气道既是保证气道开放、防止气道不通畅或被阻塞的主要措施，也是连接患者和呼吸机的唯一途径。根据患者病情的轻重缓急和呼吸辅助治疗时间长短，可选择不同的人工气道。如果人工气道管理得当，可减少病人的痛苦，缩短机械通气治疗时间；而如果管理不当，不但影响人工气道的使用效果，而且还会招致不少并发症，甚至导致死亡。一人工气道概述1种类简易人工气道：口咽、鼻咽通气管气管插管气管切开2人工气道置入内径与深度二人工气道优缺点1口腔插管的优点：一般适用于情况紧急或估计病人在较短时间内能拔管的缺点：不易长期放置。2鼻插管优点：易于固定相对安全，病人多能耐受。导管的弧度易于吸痰，易于口腔护理。放置时间相对较长。缺点：压迫鼻腔粘膜，可引起局部溃烂出血坏死。阻塞鼻道和中耳的引流，引起鼻窦炎或中耳炎、导管内径小，增加呼吸时的气道阻力同时易造成管腔阻塞长时间压迫双侧声带易造成并发症3气管切开的优缺点：三人工气道护理：1妥善固定，保障人工气道位置，防止计划外拔管所有建立人工气道的病人无论其意识清醒与否，均应受到尊重。清醒病人应加强心理护理取得病人合作。烦躁病人应适当约束，必要时予镇静。气管插管者，用胶布以“X”形或系带固定导管。固定好插管位置，以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张或导管脱出气管。每班交接听诊呼吸音并记录插管刻度,口腔护理、吸痰前后均需听诊呼吸音；并时时检查导管有无移位。 每班测量并记录插管外露长度，经口 插管者 应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，可剪掉部分外露过长的导管保留34cm。气切病人系带应打死结，松紧以容纳一个手指为宜，可在系带外面套一压脉带增加受力面积，每班检查松紧度并及时更换污带。呼吸机管道不宜固定过紧，应给病人头部活动的范围2加强人工气道的温、湿化管理21温、湿化管理的主要目的： 正常人的上呼吸道对吸入气体有加温和加湿作用。人工气道的建立，破坏了上呼吸道的生理温、湿化功能，病人只能吸入干、冷的气体。结果必然会导致下呼吸道失水、粘膜干燥、纤毛运动减弱或消失、分泌物粘稠，形成痰栓，造成排痰不畅，导致气道阻塞，肺不张和肺部感染等并发症。温、湿化管理的主要目的是替代上呼吸道的温、湿化功能。2.2措施环境要求：室温1822，相对湿度5070%病情允许应保证充足的液体量加热湿化器，保证近端吸入气体3237， 相对湿度应达到100%。 雾化器：通过超声雾化器或呼吸机吸气管道中的射流雾化器，定期进行雾化吸入或持续雾化吸入。并可根据情况加入药物气道内直接滴注加湿法。直接滴入的方式分为连续和间断两种，现建议采用间断滴入的方式。不同的疾病、不同通气模式、不同的人工气道连接方式，对呼吸道水分的消耗和需求也不尽相同，采用间断气管或人工气道内直接滴入法，能酌情掌握液体滴入的数量，不至于因液体滴入过多而影响人工鼻：人工鼻又称温湿交换过滤器（heat and moisture exchanger ,HME）是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。 但不能额外增加水分2.3 湿化效果的判定湿化满意：分泌物稀薄，顺利通过吸痰管，没有痰痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，有突然的呼吸困难，紫绀等。对哮喘患者要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰的假象。加大气管滴液量后，会吸出大量粘稠痰液或痰痂。该种情况在临床上很多见。 3加强胸部物理治疗，正确吸痰，保持气道通畅：吸痰的指征：胸部听诊有痰鸣音。气管插管或切开病人有呛咳。使用呼吸机时，气道压力升高（会有警报）。病人的氧分压或氧饱和度突然降低。注意事项：掌握吸痰时机是保证通气的前提：吸痰前后应听诊肺部情况，评价吸痰效果每1-2小时胸部扣击一次，病情允许可使用震动排痰仪，每日2-4次，并结合体位引流，如患者不能耐受物理治疗，至少每隔2小时翻身一次选择合适吸痰管；插入深度；吸痰时间掌握。吸痰管过细会影响吸痰的效果；吸痰管过粗会造成呼吸道有效通气量不够或增加死腔量，严重时可引起支气管痉挛、呼吸困难，并伴有血流动力学改变。吸痰管过硬会刺激气管粘膜；过软会影响护理操作。选择吸痰管必须符合以下要求：1、吸痰管材料应对粘膜的损伤小。2、吸痰管的摩擦力小，以利于通过人工气道。3、吸痰管应有足够的长度，使吸痰管远端能送达到人工气道远端或隆突，否则难于达到抽吸气道分必物的目的。4、 吸痰管远端光滑，而且应为侧开口，以减少对粘膜的损伤。5、吸痰管近端应有足够大的侧孔，需要中断负压吸引时，只要开放侧孔即可，可避免负压持续吸引引起粘膜损伤或肺不张，也可避免反复关闭吸引器。6、吸痰管的直径一般为气管套管直径的1/2，不可超过气管套管直径的2/3；一般可以选择直径为22.5毫米的吸痰管，吸痰管过大负压吸引时，吸痰管周围卷入的空气较少，易导至肺委陷或肺不张。7、吸痰管应是无菌、单包装，以避免交叉感染，且操作方便，最好使用一次性。吸痰前后使用纯氧1-2分钟:吸痰前后应用简易呼吸器加压给氧或调节呼吸机氧浓度至100%数分钟，以提高患者血氧饱和度至所能达到的最高值，避免吸痰时发生严重的低氧血症。严格无菌操作，每根吸痰管只使用一次；应用带手套吸痰管吸痰；吸痰前充分作好用物准备；呼吸机Y型接头应放在无菌治疗巾上；戴无菌手套持吸痰管的手不得被污染；吸痰用的生理盐水，应分别注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，不能交叉使用，以免污染吸痰管。观察痰液量、性质、色，痰少一般由于痰液粘稠所致，因此要重视气道湿化。吸痰过程中注意观察病情，如出现气道痉挛，紫绀等立即停止吸痰预防ICU交叉感染，建议使用封闭式吸痰管。吸痰负压应控制在200mmHg以内。有效吸痰程序： 气道内盲目地吸引，只能吸除气管分支部附近的痰液，而不能清除末梢支气管部的痰液，还会给患者带来不必要的痛苦。如支气管哮喘患者会因吸痰刺激而诱发支气管痉挛。因此，掌握有效的吸痰方法非常必要。具体程序如下：吸痰前评估：根据动脉血气 分析结果，判断是否有痰潴留，根据胸片、听诊、触诊判断痰的潴留部位。根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上，协助排痰 ：进行扣击排背排痰 ；挤压振颤胸廓排痰；刺激咳嗽；应用排痰机排痰根据痰液的粘稠度进行加湿、雾化。 提高氧浓度或氧流量应用无菌技术吸痰。正确吸痰手法是：旋转吸痰法，吸痰管进入气道时，用手控方法先暂时放开负压，将吸痰管插入气管套管内有阻力时，向外退出12cm，手控关闭负压， 旋转式边提边吸，避免“拉锯法”，吸痰时动作要轻柔，严防动作粗暴，插入过深或在某一处吸引时间过长，易导致病人气管黏膜的损伤，引起病人痉挛性咳嗽，严重时可出现心律不齐或窒息，所以，吸痰时不能反复提插或插入过深，以防止损伤气道黏膜而引起出血吸痰后评价：根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。4预防感染：减少探视，气管切开者最好住单间操作前后必须洗手，严格无菌操作保持面部和口腔清洁，口腔护理每日三次可采用口腔冲洗法保持气管切开伤口的干燥，切开伤口每班消毒换药，如有污染应随时更换湿化罐、湿化液每天更换（呼吸机管路是否每天更换尚有争议）四人工气道意外情况的处理1意外拔管：清除呼吸道分泌物，打开气道。简易人工呼吸器辅助通气,同时通知医生，评估是否需要重新置管。气管切开已形成窦道者,可直接将新导管沿窦道插入。窦道未形成者,则先试行重新置管，操作时间不宜过长,一旦不成功,立即经口气管插管。气管插管要深,通过漏气的气管切口,保持病人通气功能,然后设法重新置管。所有重新置管者,均需通过检查确认导管在道内的合适位置。2人工气道阻塞当临床上发现用容量型呼吸器时,气道压力峰值骤增;用压力型呼吸器时,潮气量降低,用手控呼吸气囊时,感气道阻力显著增加,吸气时出现异常的管性呼吸者,吸引管不能通过人工气道,病人出现窒息表现时,都要想到有气道阻塞的可能,应立即查明原因并处理。 3气管粘膜坏死、出血气管套囊长期过度充盈,压迫气管壁,致使气管粘膜出血、坏死、糜烂、溃疡以及损伤血管而出血,少数可引起气管食管瘘。