治未病思想与骨科慢性病的防治.doc

运用“治未病”思想探讨骨科慢性病的防治策略 摘要 “治未病”思想是中医预防医学的精髓与核心，与现代医学的三级预防思想有着异曲同工之处，对保障人民群众的健康权益具有重要现实意义。当前，慢性病防治研究已成为各国政府、医学界关注的重大医疗课题，本文遵从中医学“治未病”思想，就骨科常见慢性病的防治策略，从未病先防、已病早治、既病防变、愈后防复、择时防发等方面进行探讨，以期将“治未病”思想更好的运用于骨科慢性病的防治当中。关键词慢性病/骨科；治未病；预防思想；防治策略 “治未病”思想是中医预防医学的精髓与核心，是中华文化的瑰宝和中华文明的结晶，经过历代医家的不断探究，学术内涵日益充实、完善，对中医学的发展起到了巨大的历史性推动作用；其关于预防、保健、治疗、康复为一体的综合防治理念、方法和手段与现代医学的三级预防思想有着异曲同工之处，对保障人民群众的健康权益具有重要现实意义。WHO的一项全球性调查表明，真正健康的人仅占 5%，患有疾病的人占 20%， 而75%的人处于亚健康状态；面对健康隐患，只有做好前期的健康管理，才能远离健康忧虑，减少健康消费。当前，慢性病防治研究已成为各国政府、医学界关注的重大医疗课题，而骨科慢性病如颈肩腰腿痛、骨质疏松症等疾患严重影响着人们的日常生活和工作，给患者、家庭及社会带来沉重的经济负担与社会负担；且颈椎病、腰椎间盘突出症等呈现出逐年上升和年轻化的趋势，也引起社会和骨伤科医务工作者的高度重视。慢性病的控制，关键在于防治。中医学历来重视预防保健，近年来“治未病”理论体系深得人心，“治未病”健康工程与服务试点工作也取得了明显成效。本文遵从“治未病”思想，就骨科常见慢性病的防治策略，探讨如何做到未病先防、已病早治、既病防变、愈后防复、择时防发等，以推进“治未病”思想更好的运用于骨科慢性病的防治当中。1 “治未病”思想在当代的发展应用“治未病”是指在疾病未发生和（或）未发展、传变、复发、后遗之时，预先采取措施，防止疾病的发生和（或）发展、传变、复发、后遗1。中医“治未病”一词，首见于素问四气调神大论篇“是故，圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”其后数千年历代医家多有阐发，其学术思想对后世的影响至为深远。综历代各家所述，分析“治未病”之义，“治未病”思想，包括着疾病的微而未显（隐而未现）、显而未成（有轻微表现）、成而未发（有明显表现）、发而未传（有典型表现）、传而未变（有恶化表现）、变而未果（表现出愈或坏、生或死的紧急关头）的全过程，是一个复杂的系统工程。现代中医学家方药中先生早在1955年发表了我对“上工不治已病治未病”的认识，中国工程院院士沈自尹教授领导的课题组，从事“肾”的研究达50年，引申了两项“治未病”的临床预防及研究工作，使“治未病”的内涵得到充实，惠及万千患者，在行动中大放异彩。历代中医骨伤名家遵从骨伤病的四大治疗基本原则，重视“治未病”思想的临床应用，在动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作等方面多有建树，形成了骨伤疾病诊疗的特色和优势。在2007年的全国中医药工作会议上，吴仪副总理明确指出：“在当前我国医疗卫生体制改革不断深化的新形势下，进一步确立中医学治未病思想的指导地位，不但具有非常深远的历史意义，而且具有十分重大的现实意义。”以战略家的眼光，站在历史和时代发展的高度，对医学的目的和医生的职责作了深刻的阐释，立意高远，寓意深广，其讲话的重点就是建议把“治未病”作为一个课题来研究。针对慢性病的发生规律，卫生部等部门投入大量资金和人力，率先于2009年1月在中国各省进行了为期数年的跟踪研究项目“上海长风研究”，该项目的实施将是慢性病规模性研究的第一次，这是国内首次有关社区中老年人多种慢性疾病患病情况的大样本、前瞻性研究，目的是期望对我国目前常见的几种慢性疾病的流行趋势、遗传背景、环境因素、发展规律、预测标志等，寻找到可靠的循证医学依据和政府决策依据，而目前全国各省市大型医院都建立了“治未病”中心，深入进行“治未病”体系的研究。2 骨科慢性病的范畴及发病特点慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。慢性病会导致巨大危害，一旦防治不及，会造成经济、生命等方面危害；具有病因复杂、病程漫长、健康损害和社会危害严重等特点，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。骨伤科作为一门专业性实践性很强的二级临床学科，其主要特点是疾病分类复杂、病种繁多、鉴别诊断繁杂、临床表现多样化、治疗难度大、病程长、致残率高等。慢性病出现在骨骼肌肉系统，包括骨骼、关节、软组织、神经等方面，而人体其他系统受到损伤，也可导致骨骼肌肉系统平衡能力降低，造成一系列疾患。常见骨科慢性病可归纳为如下几类：脊柱和骨关节病：如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症、骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等；软组织损伤疾患：如肩周炎、腰背肌筋膜炎、膝关节创伤性滑膜炎、肱骨外上髁炎、肌腱狭窄性腱鞘炎等；神经卡压性疼痛：如梨状肌综合征、腕管综合征等；骨科术后痛：如关节置换术后痛、椎间盘摘除术后综合症等。综上所论，此类疾患多具有“三多三高”特征，即病人多、病因多、治法多；患病率高、致残率高、医疗费用高。故成为骨伤科深入研究的重大医疗课题。3 “治未病”思想在骨科慢性疾病防治中的应用3.1 未病先防，养生固本，进行合理化预防 治未病的核心内容是重视预防，提倡养生。未病之前，即应养生固本，重视四时养生、调神养生、择选饮食、房事养慎等方面，针对高危人群采取积极预防手段，将疾病控制在萌芽状态。流行病学调查显示，我国类风湿性关节炎的患病率为0.32%0.36%，有360万600万人的罹患该病2；股骨头坏死的新发病率每年在7.5万15万之间，而目前需治疗的成人患者在500万700万之间3；在60岁以上的人群中，50%的人在X线上有骨性关节炎表现，其中35%50%的发病；相关统计表明，我国50岁左右的人群中大约有25%的人患过或正患颈椎病，并且该病逐渐呈现出低龄化、大众化趋势；慢性腰痛的患病率达10%，腰椎病患者已达1亿人。如此多的患病人群和患病病种，如果在发病前期能采取积极预防措施，控制疾病发展，将会大幅度提高我国人民的生活健康水平、提高幸福指数。为此，未病先防、养生固本，早期合理化预防骨科慢性病的发生非常必要，主要措施如：长期低头伏案工作的文秘、会计等人员或在流水线上作业的工人以及经常与电脑为伴的人群、长期埋头学习的青少年，需加强颈部功能锻炼以预防颈椎病的发生；长期或大量服用激素、酗酒以及在户外高空作业或深海作业的工作人员等需加强健康教育，防范骨坏死、骨质疏松及外伤的发生；长期在办公室工作而活动量很少的高薪阶层或长久从事超强度体力劳动的人群需预防腰椎间盘突出症或腰背部筋膜炎等发病的可能；老年人、处于更年期的女性以及严重骨折后的患者需及时、适量补充钙剂，防止因钙质过度丢失而加速骨质疏松的出现及造成脆性骨折；家族具有类风湿性关节炎患者或具有该病体质特征者需注重避寒保暖、调畅情志、合理饮食，预防类风湿性关节炎的发生。3.2 已病早治，扶正祛邪，坚持“五早”方针 即对疾病的早发现、早诊断、早治疗、早康复、早受益，旨在突出早期治疗，是“治欲病”的防患原则。先兆症状、体征变化是贯彻“五早”方针的关键，要重视先兆，及时尽早的防治，把疾病消灭在起始或初期阶段。早期合理的治疗，可以降低致残率、减低医疗费用、减少社会负担，同时更能提高患者的生存质量和生活指数。目前国际公认的RA治疗窗口期为3个月，即发病后3个月内是类风湿治疗的关键时期；而股骨头坏死和骨性关节炎的早期合理治疗可延缓病情进展。治疗措施主要有，传统中医药治疗，中医药在整体观念、辨证施治、治病求本等方面独具特色，在骨科慢性病的治疗中具有现代医学无法比拟的优势，临证通过不同的治疗模式、用药模式可达到疗效高、疗程短、康复快的治疗目标；在中药内治方面讲求同病异治、异病同治，多以益气活血、强筋壮骨、祛湿止痛、除痹通络等中药为主。如在颈椎病、腰椎间盘突出症或腰背部筋膜炎等病的治疗过程中，既应用辨证遣方用药或中成药内服，亦可采用中药熏洗、中医手法按摩、外贴膏药、针灸等治疗而获得良好的疗效，从而达到缓解疼痛、控制病情、提高患者生存质量的总目标。现代医学治疗，颈椎病患者早期可通过调整睡姿、颈部牵引、合理的功能锻炼和内服药物等进行治疗；骨性关节炎患者早期可选用关节腔注射玻璃酸钠或内服氨基多糖类药物，合理功能锻炼等形式而达到治疗目的。股骨头坏死早期患者应针对发病因素和患者症状体征采取对症治疗和对因治疗，若服用激素者需停服激素和减少激素使用量，长期酗酒者应戒酒、具有高脂血症或比较肥胖的患者需控制体重和降低血脂等，在此基础上酌用中西医疗法；若症情严重可采用髓芯减压术、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术、人工髋关节置换术等手术方法以改变股骨头应力力线、减低囊内压、重建股骨头血液循环等产生成骨作用，支持塌陷股骨头。腰椎间盘突出症者可根据病情需要进行阶梯式治疗，予以保守治疗、介入治疗、微创治疗、常规手术治疗及非融合技术与融合技术治疗等。总之，在治疗的过程中，针对各个疾患的病因病理特点，贯彻病症合治，采取科学合理的规范化、个体化治疗方案，讲求中西药物并用、内治外治并举、药物与理疗并重，才能最大限度的发挥中西医结合疗法的长处，达到最佳疗效。在防治的过程中要善于进行慢病科学研究、制定最佳的临床路径，善于对患者实施生活干预，抓好慢病的健康管理，善于建立中医药的诊治特色体系，在重点疾患、重点环节上有所突破。 3.3 既病防变，标本兼治，积极控制病情发展 即善于把握疾病的传变规律，将疾病控制在局部或其系统，防止其恶化，不使其传变至新的脏腑和深的层次，要安其未病，防其所传，是“治已病”的预防原则，已日益受到重视。骨科慢性病经过早期科学、合理、有效的诊断治疗，可以控制病情的发展，甚至痊愈，但疾病的发展是一个连续的过程，在治疗过程中必须注意局部与整体相结合、治疗与调养、治标与治本同步进行，将中医学的治病求本、未雨绸缪、防微杜渐等思想贯穿于治疗的始终。医师与患者要做好交流沟通，及时掌握疾病情况，随时调整治疗用药，合理规划治疗方案，减少或降低并发症发生。其主要防变目的要根据各个疾患的病程演变规律予以防治，如类风湿性关节炎要预防发生骨质疏松、贫血、关节脱位、畸形、僵硬及内脏、神经等组织的病变；骨性关节炎主要是阻断病情发展，保护关节功能，打破其恶性循环，避免出现膝内外翻畸形、甚至胫股关节半脱位和髌骨关节半脱位等；股骨头坏死要防止股骨头的进一步塌陷或坏死以及出现下腰部及膝部的病变；而骨质疏松症者需合理治疗以防止因骨质疏松而增加股骨颈骨折、腰椎压缩性骨折、桡骨远端骨折等的发生率。3.4 愈后防复，择时防发，注重整体调养 即重病、大病初愈，虽症情悉除而正气大伤，和（或）余邪未尽，为防止疾病复发，或保证机体康复的调护，要积极采取巩固性防治措施以促进康复与防止复发。张仲景所著伤寒论，在最后一篇“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”专论瘥后劳复诸病的辨证论治方法，意在提示医患双方要注意预防疾病复发。针对各类别骨科慢性病，可通过内服益气活血、补肾壮骨等中药方剂，以及饮食调理、功能康复锻炼等方法以调摄正气，防止复发。对于有明显季节性的疾病，常可先时而治，预防为主，往往能事半功倍，如类风湿性关节炎在季节更替之时，须加强自我防护，避免风寒湿邪侵袭等以提高机体免疫力而防止复发。对于股骨头坏死术后可通过加强术后调养和功能锻炼以巩固疗效；骨性关节炎康复期患者，嘱其避免关节受凉、减少不合理的运动等诱发因素；骨质疏松症患者要坚持长期补钙，同时在饮食疗法、日光疗法、运动疗法等方面进行整体调养；颈椎病患者需保持良好的睡姿和科学的颈部练功法。总之，骨科慢性病的防治，必须坚持“五早”方针，遵从规范化、个体化、合理化、综合性、长疗程的治疗策略，才能全面优化防治体系。治愈不是目标，自我健康管理是中心环节；各种疗法的综合应用，往往不是慢性病防治的核心，患者生活方式的调整才是关键；医患合作，掌控病情，针对性的择法用药，节约医疗资源，降低费用支出是基础。在综合治疗方面，采取中西医结合、内治与外治结合、药物与非药物结合、扶正与祛邪结合等方式，以利于关节功能和身心健康的恢复。在关节功能训练康复方面，要根据病情和关节功能障碍的程度，适当适度进行全身性与局部关节功能的锻炼，以减轻疼痛，预防关节功能障碍和残疾，改善和恢复关节的功能活动度，增强体质与抗病能力。在心理健康方面，采取支持性心理治疗、生物反馈治疗、家庭治疗、社会支持、参加文娱活动等方法，消除精神压抑，改善心理状态和情绪。在饮食方面，辨证配食是基本原则，根据“证”的阴阳、虚实、寒热，分别给予不同的饮食治疗。要充分运用“治未病”思想，彰显中医药特色优势，加强健康宣传教育，努力建立骨科慢性疾病防治体系和服务体系。尤其在社区医院需建立好健康档案，科学关注危险因素防控，着眼危险分层和预后评估，分析个体健康状况和健康风险因素，针对个体差异积极采取干预措施，制定保健计划，降低患病风险，改进健康行为，实现患者、家庭、社会的长期获益，为建设和谐社