眼科业务查房.doc

眼科业务查房姓名：沈小林学校：成都大学医护学院 班级：08级护理本科2班2012年2月17日一：一般资料姓名：吴淑清 性别：女年龄：77岁 民族：汉婚姻状况：已婚 床号：5床住院号：IP47022 登记号：306726入院时间：2012年2月1日二：病史1.主诉：视力下降10+年加重1年2.现病史：入院前10+年，患者无明显诱因出现双眼视力减退，无眼红、眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼分泌物增多，未治疗。1年前，患者自觉双眼视力下降加重，经仁寿医院治疗后，患者症状好转，为求进一步诊治入我院门诊于今日以“双眼老年性白内障”收入我科。患病来精神尚可，食欲一般，大便正常，小便正常，睡眠尚可，体重无明显变化3.既往史： 平素健康状况：良好 既往病史：否认 传染病史：否认 预防接种史：不祥 过敏史：否认 外伤史：否认 手术史：双上眼睑下垂矫正术 输血史：无4.个人史 长期居住地：无特殊 地方病地区居住情况：无特殊 冶游史：无 无吸烟、无饮酒 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史：无5.婚姻史：结婚年龄18岁，配偶体健，育有5个子女，子女身体健康，否认先天性疾病。6.家族史：父亲已故，死因不祥。母亲已故，死因不祥。兄弟姐妹及子女体健，否认家族中存在遗传及传染性病史。三：护理查体T：36.8，P:76次/分，R：19次/分，BP：138/72mmHg。神智清楚，巩膜无黄染，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双肾区无扣痛，双下肢无水肿，。舌红，苔少，脉细数。 专科检查：Vod0.25，Vos0.3，右眼眼睑正常，结膜正常，角膜透明，KP无，前房深度正常，AR无，瞳孔圆，直径3mm，对光反射有，晶状体浑浊+，玻璃体窥不清，眼底窥不清。左眼眼睑下睑内翻，睫毛内倒，结膜正常，角膜透明，KP无，前房深度正常，AR无，瞳孔圆，直径3mm，对光反射有，晶状体浑浊+，玻璃体窥不清，眼底窥不清。右眼眼压19mmHg，左眼眼压18mmHg。辅助检查：小便检查、血常规、出凝血时间、心电图、X线摄片、肝炎标志物、生化检查等四：初步诊断双眼老年性白内障五：相关知识概念老年性白内障是后天性白内障中最常见的一种，多发生在4050岁以上的老人。晶状体本身逐渐混浊，而全身和局部未查出明显病因者。常为双侧发病，可先后或同时发生，从发病到成熟可历时数月至数年。根据混浊发生的部位，老年性白内障可分为二类：核性及皮质性。皮质性分为周边皮质型及后囊性皮质型两种病因老年性白内障是一种常见的后天性白内障，根据初步的调查研究认为，老年性白内障发生与下列因素有关： 1、阳光和紫外线：多年来，人们已注意到阳光参与人类白内障的形成。 2、外界温度：国外学者普查了在高温下工作的60岁以上的工人，发现白 老年性白内障内障的发生率明显增高。 3、环境缺氧：当环境缺氧，机体得不到充分的氧供给时，会影响机体代谢。 4、营养因素：通过动物观察，发现某些维生素和微量元素缺乏，与白内障形成有关。如果能针对病因采取防护措施，老年性白内障是有可能预防的。主要症状白内障早期的症状可能有视物模糊、色调改变、怕光、眼前黑点、复视（看物体时有双影）、晶状体性近视等；晚期症状则为视力下降，最后只能在眼前辨别手指或仅剩下一点光感。 白内障的主要症状是视力减退，视物模糊，由于白内障部位及程度的不同，其对视力的影响也不同，若白内障长在晶状体的周边部，视力可不受影响，若混浊位于晶状体的中央， 轻者视力减退，重者视力可能只看见手动或光感，此外还可表现为近视度数加深，需要经常频繁更换眼镜；单眼复视或多视症，眼前固定性黑影或视物发暗，畏光等症状，一般情况下白内障眼无红痛症状。 老年性白内障，从初起到完全成熟，时间长短不一，一般25年，少则数月，长者可达十数年，可停止了某一个阶段，静止不变六、 护理诊断P1：感觉：视力障碍 与晶体浑浊有关I1：（1）向病人介绍主管医务人员及周围环境，鼓励病人寻找帮助。主动帮助病人。 （2）白内障早期可使用谷胱甘肽滴眼液延缓白内障进展。 （3）介绍手术时机及手术方法。 O1：视力有所改善 P2：知识缺乏 缺乏有关白内障自我保健的相关知识。 I2：向病人介绍有关白内障的知识，解除病人的紧张情绪，教会病人学会改善视力及白内障手术的注意事项。 O2：病人对白内障疾病的知识有一定了解。 P3：有受伤的危险 与视力障碍有关 I3：协助患者熟悉周围环境，嘱病员饮食起居动作要慢。 P4：潜在并发症 继发性闭角型青光眼 I4：（1）定期门诊随访，若发现有头痛，眼痛视力下降，恶心，呕吐现象，立即去医院诊断（2）慎用扩瞳剂如阿托品（3）白内障成熟期动员病人早日手术，以免诱发并发症 O4：无并发症发生七：健康教育【术前健康知识】 1、注意用眼卫生，避免用手揉眼睛，防止结膜感染（红眼病）；预防感冒、咳嗽，以免影响术后恢复。 2、如有糖尿病、高血压等内科疾病，则应在各项指标控制在接近正常的范围内。3. 做好眼科各项检查，术前1-3天术眼常规滴消炎药水，每天3次。 4. 饮食选清淡、易消化的食物，多食新鲜蔬菜、水果。忌食辛辣和刺激性食物，戒烟酒。5. 常规复方托品酰胺眼水滴眼散瞳，为保证手术效果，瞳孔直径以5-6mm为宜。散瞳前应详细询问有无表光眼病史。然后用无菌纱布遮盖术眼【术后健康知识】 1、患者平卧休息，以防术眼擦伤或被意外碰撞。术后按医嘱点眼药水，注意如用二种眼药水，每次使用需间隔五分钟以上。2. 掌握防止咳嗽、打喷嚏震动眼部的3种方法：a 张口深呼吸。b 舌尖顶住上颚。c 指压人中