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ETTC教程 创伤性休克篇 华西医院急诊科杜晓冬 目的学习此章 学员应做到 掌握创伤性休克定义 及时诊断创伤性休克 掌握创伤性休克的初步处理 掌握创伤性休克的再评估及监测手段 掌握创伤性休克诊断及处理的一些特殊问题 创伤性的现状 创伤始终是困扰人类医学的基本问题之一 据资料显示 我国每年死于创伤的总人数达70万人 伤者达数百万人 创伤已成为我国人口的第四位死因 创伤是目前1 40岁人群组的首要死亡原因 创伤后死亡按时间分为三个高峰 第一个死亡高峰 第二个死亡高峰 第三个死亡高峰 因此创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素 创伤性休克的定义休克是指细胞水平氧供衰竭和细胞缺血反应延长的病理 生理状态 现代创伤休克的定义 是指在致伤因素打击下 迅速出现的以有效循环血量不足 组织器官微循环急剧恶化为基本原因 以组织细胞内广泛而严重组织氧合不全和代谢障碍为特征的急性循环功能衰竭综合征 分类引起组织缺血并形成休克分类的基础要素为 血管内液体容量 携氧能力 肺氧摄取 心功能 张力性气胸 心脏填塞 缺血或挫伤 中枢损伤 组织代谢衰竭 脓毒症 创伤性休克失血性心源性神经源性阻塞性分布性 机体对休克的反应1分子水平缺血细胞产生乳酸 自由基 炎性因子它们可依次刺激和作用于免疫系统的非缺血细胞 2细胞水平吸收了组织间液 身体对失血的反应是细胞水肿引起 无再流 Noreflow 现象 这些缺血细胞会产生大量细胞因子 在分子水平影响休克进程 器官系统对创伤性休克的反应 1 神经内分泌系统 对休克的最早受刺激的部位是CNS 2 肾和肾上腺 是休克时神经内分泌改变的最初反应器 3 心脏 通过调节心率 使排出血量增加 4 肺 MOSF的首发器官 移发生ARDS 5 肠 是最早被低灌流影响的系统之一 由于 无再流 发生 细胞调亡 肠细胞的死亡 肠屏障功能损害 细菌移位 脓毒症 6 肝 休克恢复期最易发生再灌注损伤的器官 创伤性休克分期A 早期休克 氧释放轻度下降 由心血管系统代偿 B失代偿休克 氧释放缺乏加速 C 失代偿休克恢复 氧债修复 高动力期 D 亚急性不可逆性休克 大循环恢复 发生致死性MOSF E 急性不可逆性休克 血流动力学不能控制 心血管虚脱 创伤性休克的诊断患者之最初评估 1 判断休克的存在 大多数循环休克较易发现 因其伴随血流动力学 血压 的不稳定 表现有皮肤 肾脏及中枢神经系统灌注不足的表现 这主要包括心动过速 皮肤血管收缩 呼吸频率的改变以及脉压差的变化来进行代偿期休克的诊断 任何创伤患者若表现出皮肤发凉 心动过速及呼吸加速就表明已经处于休克状态 2 休克病因的临床鉴别创伤性休克 出血性和非出血性休克 膈肌平面以上受伤患者出现的血管灌注不足 多为心肌挫伤所致的心功能受损或张力性气胸所致静脉回心血不足 对休克病因的初步诊断有赖于确切的病史和仔细的体格检查 选择性的进一步辅助检查 失血性休克为创伤后休克中最常见的病因 约占80 多 并且多发创伤中几乎所有患者均合并低容量 非失血性休克 心源性休克 心脏挫伤性 心脏压塞 空气栓塞 阻塞性休克 张力性气胸 心包填塞 神经源性休克 单纯颅内损伤并不引起休克 脊髓损伤使交感神经功能丧失 注意 单纯神经源性休克不引起心动过速及皮肤血管收缩 感染性休克 分布性休克 创伤失血性休克 失血的定义 失血指循环血量的急性丢失 血液总量大约为体重的7 70kg男性约为5L 失血的直接反应A 失血性休克分为四级 级 失血量达血容量的15 BP和HR正常 较度不安 级 失血量达血容量的30 心动过速 BP可正常 呼收次数增加 尿量减少 不安 级 失血量达血容量的40 心动过速 低血压呼吸急促 少尿不安和意识模糊 级 失血量 40 心动过速和低血压 呼吸急促 无尿和昏睡 B伤口大小与出血量的估计 分类大小 拳头 百分比估计失血量小伤口 1 20 900中伤口1 320 351000 1500大伤口3 530 401000 1800特大伤口 540 501800 2000 C各部位骨折失血量评估损伤部位失血量 ml 骨盆骨折1500 2000一侧骼骨骨折500 1000一侧股骨骨折800 1200一侧胫骨骨折350 500一侧肱骨骨折200 500一侧尺桡骨骨折300一根肋骨骨折100 150 D血液和体液丢失量的估计 以患者最初表现为依据 级 级 级 级失血量 ml 750750 15001500 2000 2000失血比例 1515 3030 40 40脉率 100 100 120 140血压正常正常下降下降脉压正常或增加下降下降下降呼吸频率14 2020 3030 40 35尿量 3020 305 15无尿输液原则晶体晶体晶体血液晶体血液CNS轻度焦虑中度焦虑焦虑迷惑迷惑昏睡代表70kg男性3 1输液 这一原理性根据经验认为失血性休克每100ml失血需补充300ml电解质液 失血性休克的初步处理休克的基本治疗原则是止血和输液 一 物理检查包括 ABBCS 的评估 基础水平的记录 生命体征 尿量及神志的情况是最基本的 1 气道和呼吸2 循环 出血的控制 3 功能丧失 神经系统检查 4 暴露 完整的体查 5 胃扩张 减压 6 留置尿管 二 血管通路血管通路应迅速建立 在考虑中心静脉通路之前最好能有两路大管径 最小为16号 的外周静脉插管 一旦血管通路建立 就应留取血液标本进行交叉配血 必要的实验室检查 毒物分析和育龄妇女的妊娠试验 此时还应同时行动脉血气分析 ShockTrauma HypoperfusionHypoxemia InflammatoryfactorsActiviting Releasing Complica tions FluidTherapy 三 最初的液体治疗最初液体灌注应用等张电解质溶液 乳酸林格液是首选 其次是生理盐水 最初的液体补充应尽可能的迅速 成人通常剂量为1 2L 儿童为20ml kg体重 在给予最初的治疗后应注意患者的反应 粗糙的计算方法就是每丢失lml血液就需要补充3ml晶体液 以补偿血浆渗入间质或细胞间隙的量 对于未控制的大血管损伤性出血和伴有颅内出血的休克患者 补液时应注意补充液体的量 应将血压维持在一个较低的水平 防止加重出血 目前临床上使用的液体主要有以下几种 晶体液 等张电解质液 高张电解质液 乳酸林格液 胶体液 内源性 新鲜冷冻血浆 外源性 代血浆 血液 全血 血浆 洗涤红细胞 复苏液 是一种能载氧 无血型 无疾病传播的液体 专门用于急救复苏 目前正在研究的有高氟碳类和微脂囊裹血红蛋白等 尚未运用于临床 创伤引起的休克 其原因可能是多方面的 但休克的原因不予控制 休克本身也不易纠正 如 1 及时制止体外大出血 2 封闭开放性气胸 引流减压张力性气胸和控制反常呼吸 3 维护气道通畅 处理窒息 4 心包填塞的引流 5 恰当应用镇静 止痛药等 需强调 创伤性胸腔或腹腔内大出血 确定性止血一般需行开胸或开腹手术处理 但有时可遇到紧急手术与存在的休克有矛盾 有时需采取边抗休克 边行急症手术处理 液体再灌注和器官灌注的评估 一 一般情况血压 脉压和心率的逐渐恢复正常提示灌注水平逐渐接近正常 二 尿量 三 酸碱平衡 四 胃肠膜PH 五 各种生化指标的监测 对休克治疗的短期目标参数短期目标收缩压80 100心率 120动脉血Ph 7 2Hct 25血清乳酸 6尿 1 5ml kg h 抗休克治疗的长期目标参数长期目标SBP 100HR 100动脉血PH正常HCT 20血清乳酸正常尿 3 0肺动脉锲压mmHg 18心脏指数 3氧耗ml min m2 150胃肠膜PH正常碱缺血正常 根据最初液体治疗的反应决定进一步治疗患者接受最初补液治疗后的疗效对后续治疗方案的确定十分关键 因为疗效的观察有利于确定哪些患者实际出血量大于估计量 也有利于确定哪些患者在继续出血而需要外科手术控制可能存在的内出血 最初补充液体后的疗效迅速起效暂时有效无效生命体征恢复正常短暂后异常一直异常估计失血量少量中量和继续严重需晶体液的量少多多需要血液少中量或大量立即备血血型和交叉配血同型急诊免除是否需外科手术可能需要多半需要几乎均要成年人给予2000ml乳酸林格液 儿童给20ml kg体重乳酸林格液 休克诊断和治疗中需要特别注意的问题 一 正确认识心排出量与血压 二 年龄随年龄的增长心血管系统对交感神经的反应能力不断下降 儿茶酚胺分泌减少 更主要的是机体儿茶酚胺受体反应力的缺失 心脏的顺应性随年龄增长而下降 许多老年患者由于应用慢性利尿剂或轻微的营养不良导致本身已经存在低血容量 三 运动员此类患者平时的体能训练使得心血管动力学发生改变 他们代偿失血的能力很强 通常低血容量甚至显著血液丢失的临床表现可不明显 四 孕妇怀孕妇女需要丢失更多量的血液才出现明确的灌注异常 而胎儿可能己经出现了灌注下降 五 用药情况 受体阻滞剂和钙离子受体桔抗剂 胰岛素 慢性利尿剂 非甾体抗炎药的应用 六 低体温失血性休克合并低体温的患者对输血及液体灌注的反应差 并且经常发生凝血病 七 安装起搏器的患者心排出量直接与心率相关 所以安装心脏起搏器的患者并不能期待其对失血作出反应 再次评估患者疗效和避免并发症的发生失血性休克最常见的并发症是补充液体量不足 适当的进一步治疗既可以保证器官灌注又可以最大程度避免这类并发症的发生 一 继续失血不明显的失血通常是患者对液体治疗反应欠佳最常见的原因 这些患者一般是包括在前面所述疗效短暂的分组中 应积极寻找休克的原因 此时则需要紧急的外科手术干预 二 输液过量和CVP的监测最初的评估和治疗后 应该仔细监测患者 使输液过多的危险性降至最小 谨记 治疗的目的是保证器