病毒性肺炎影像诊断-新.ppt

病毒性肺炎影像学诊断 肺部感染性疾病概述肺部感染性疾病影像征象病毒性肺炎肺部感染诊断思维小结 概述 病因和病原诊断对于临床治疗具有重要价值不同的病因和病原引起的肺炎其用药不同分析肺炎的病灶形态 分布与治疗用药后影像动态变化实现病因和病原诊断 概述 影像表现受基础疾病的影像和患者年龄 免疫状态的影响eg 不同免疫状态的患者的患病谱不同 肺炎的病理是影像诊断的基础每一种影像表现都有其特定的组织病理学基础 影像征象 影像征象 1 细支气管炎 病理改变 细支气管内细胞 粘液的填充和细支气管壁增厚 细支气管狭窄直接征象 小叶中心结节 树芽征 细支气管壁增厚间接征象 细支气管狭窄产生的空气潴留和马赛克灌注 影像征象 1 细支气管炎 树芽征 有芽有果 树芽征 树芽征 细支气管壁增厚 细支气管壁增厚 小叶间隔增厚 小叶中央结节 细支气管炎 马赛克灌注 呼气末气体潴留 呼气末正常肺实质 呼气末正常肺实质 马赛克灌注 影像征象 1 细支气管炎 呼气末马赛克灌注 吸气末未见明显异常 影像征象 1 细支气管炎 气体潴留原理 影像征象 1 细支气管炎 病因 感染性疾病 病毒 分支杆菌 支原体 衣原体 细菌及真菌感染的早期非感染性疾病 很少见胶原血管性疾病 类风湿病 干燥综合征 泛细支气管炎 意义 1 婴幼儿不会屏气 胸部CT质量差婴幼儿胸部CT见到马赛克灌注 提示细支气管炎为主的肺部感染2 准确理解肺部感染的阶段 影像征象 1 细支气管炎 影像征象 2 磨玻璃影 定义 在低密度肺野的背景上出现略高密度影 边界可清或不清 透过其中可显示肺纹理病理 肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚既可以发生于肺间质又可以发生于肺实质 影像征象 2 磨玻璃影 GGO GGO 病因 PCP 卡氏肺孢子虫肺炎 CMV肺炎 巨细胞病毒性肺炎 肺出血等局限性磨玻璃影有时提示为肺腺癌的早期阶段 影像征象 2 磨玻璃影 病理 肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代肺实变是肺部感染的最严重阶段其早期阶段可能为气腔结节 磨玻璃影 影像征象 3 肺实变 病因 细菌 真菌及病毒感染 分支杆菌感染中性粒减少的患者要考虑真菌感染的可能 影像征象 3 肺实变 病理 支气管保持通畅见于大叶性肺炎等 影像征象 4 空气支气管征 影像征象 5 多发结节 要结合结节的大小 分布 形态 患者的免疫状态综合分析 粟粒结节 1 3mm 小叶中央结节 气腔结节 4 10mm 通常反映存在细支气管周围实变 并因此呈小叶中心分布 病变早期 粟粒型肺结核 气腔结节 小叶中央结节 气腔结节 空洞型结节 化脓性栓塞 侵袭性曲霉菌病 韦格肉芽肿脓毒性肺栓塞 常见于留置导管和静脉内给药的患者 双侧结节影 常伴有空洞形成 多见于肺周和肺下野 基底贴近胸膜的楔形实变区 可有空洞形成 影像征象 5 多发结节 结节伴晕征 侵袭性肺曲菌病 念珠菌病 结核球等 影像征象 5 多发结节 同一个病人 NTM 多发结节 球形肺炎 局限性慢性肺炎 局限性机化性肺炎 炎性假瘤 结核球 隐球菌性肉芽肿硬化性血管瘤 支气管囊肿 错构瘤 肺癌 影像征象 6 单发结节 病毒性肺炎 病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎 可以形成典型的毛细支气管炎 感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎 病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎 病毒性肺炎 病理改变分两种 气管支气管炎 细支气管炎 细支气管周围炎 肺间质性炎呼吸道合胞病毒 肺炎支原体 弥漫性肺泡损伤均匀或片状实变或磨玻璃影冠状病毒 成人病毒性肺炎可分为两种临床类型 在健康宿主体内所谓的不典型肺炎流感病毒A型和B型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎 免疫缺陷宿主体内的病毒性肺炎免疫缺陷宿主易感染巨细胞病毒 疱疹病毒 麻疹病毒和腺病毒 病毒性肺炎 1 发热 头痛 肌肉酸痛 四肢乏力 咽喉痛等病毒血症症状2 干咳 憋气 细支气管炎和间质性肺炎 发生弥漫性肺泡损伤时会出现较顽固的低氧血症3 血常规 WBC基本正常 淋巴细胞升高4 血清学见特异性病毒抗体阳性 巨细胞病毒抗体 EB病毒抗体等 病毒性肺炎 临床表现 细支气管炎 细支气管周围炎 肺间质性炎细支气管炎 细支气管壁增厚伴管腔狭窄 树芽征 气腔阻塞 气腔阻塞和空气潴留 呼气末马赛克灌注 小片状磨玻璃影气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的主要或唯一征象气腔结节 4 10mm 小叶中心分布 边缘模糊气腔结节融合可见小片状实变肺间质炎 网格影 线条影 磨玻璃影 两中下肺为主 病毒性肺炎 影像表现 病毒性肺炎 影像表现 病毒性肺炎 影像表现 弥漫性肺泡损伤 快速进展性肺炎 均匀或片状实变或磨玻璃影病毒性肺炎胸腔积液较少见 病毒性肺炎 影像表现 CMV 禽流感 病例1 李某 男 37岁 病案号 以 发热 咳嗽10天 伴气短5天 加重1天 为诉于2017年12月28日入院 患者10天前受凉后出现发热 咳嗽 伴流涕 最高体温38 8 咳少量白痰 自行口服 感冒药物 具体不详 效果差 症状无缓解 5天前出现气短 活动后明显 咳黄色粘稠痰 间断痰中带血 为求诊治入院 入院检查 体温36 8 脉搏97次 分 呼吸25次 分 血压123 69mmHg 双肺叩诊实音 双肺呼吸音增粗 双肺可闻及干湿性啰音 血常规白细胞5 07 10 9 L 中性粒细胞74 4 C反应蛋白41 70mg L PCT0 52ng ml 血气分析 PH值7 40 氧分压61mmHg 二氧化碳分压24mmHg 总二氧化碳15 6mmol L 碳酸氢根14 9mmol L 肝功能异常 谷丙转氨酶 ALT 达93 5U l 天门冬氨酸氨基转移酶167 9U l 白蛋白26 6g L 心肌酶指标提示明显升高 肌酸激酶 CK 达1724 7U L 肌酸激酶 心肌同功酶 CK MB 29 3U L LDH达1112 8U L 痰培养 铜绿假单胞菌 MDA PA 呼吸道病原体普IgM检测阴性 诊断 重症肺炎 考虑流感病毒 型呼吸衰竭感染性休克多脏器功能损害 治疗 12月29日 12月31日 1月06日 1月02日 病例2 叶某某 男 35岁 病案号 D0150676反复发热4天于2006年1月30日入院 于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒 发热 体温达38 次日出现头颈痛 给予氨苄西林 双氯西林抗感染治疗 效果欠佳 查血常规 白细胞9 9 109 L 中心粒细胞77 尿常规 蛋白2 红细胞3 6个 高倍视野 收入住院 入院检查 体温39 5 脉搏106次 分 呼吸20次 分 血压120 70mmHg 双侧扁桃体1 肿大 双肺呼吸音增粗 未闻及干湿性啰音白细胞9 7 109 L 中性粒细胞百分比77 9 肝功能异常 谷丙转氨酶 ALT 达76U l 血糖8 4mmol L心肌酶指标提示明显升高 肌酸激酶 CK 达1240U L 肌酸激酶 心肌同功酶 CK MB 88U L LDH达587U L痰培养 草绿色链球菌口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测 RTPCR法检测出乙型流感病毒 发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影 至第5日胸部CT就显示双下肺实变 病情明显进展 至第8日患者肺部病变达高峰 进一步加重 表现为双中下肺实变 双侧肋膈角消失 C1 C2 C3 发病后第4天发病后第8天发病后第5天 诊断 重症肺炎 B型流感病毒 型呼吸衰竭肺炎旁积液 心包积液多脏器功能损害感染性休克 治疗 使用无创BIPAP呼吸机通气 吸氧流量10L lPB700呼吸机无创鼻面罩通气 PSV PEEP模式 压力支持18cmH2O 呼气末正压 PEEP 4cmH2O拜复乐0 4Q12h丙种球蛋白20g 5天金刚烷胺0 1每日2次清开灵冻干1 2ivgttqd 10天 最高体温 第一天 39 6 第二天 38 4 第三天 37 2 复查胸部CT 肺部实变基本吸收 只遗留双侧胸腔积液 抽液检验提示肺炎旁积液 呼吸道合胞病毒 RNA病毒婴幼儿上下呼吸道感染的常见原因 成人少见RSV细支气管炎 肺过度膨胀 支气管壁增厚 支气管周围阴影小叶中心结节和树芽征RSV肺炎 双肺斑片状实变 肺移植受者的呼吸道合胞病毒感染 Case1男 30岁 因囊性纤维化作双肺移植 左图示细支气管壁增厚 管腔扩张 右图良好显示树芽征 呼吸道合胞病毒 Case2 男 49岁 因肺纤维化作左肺移植 呼吸道合胞病毒感染 左肺见细网格影 原本的右肺见GGO 牵拉性支气管扩展和蜂窝影 呼吸道合胞病毒 Case3 女 55岁 因肺气肿行左肺移植 CT示左侧空气支气管征 左肺上叶尖段气腔实变和弥散的GGO 巨细胞病毒性肺炎 肾移植术后3个月 巨细胞病毒性肺炎 胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影 巨细胞病毒性肺炎同一病例 次日CT示两上网状模糊影 肺间质浸润为主病变 3天后胸片 出现大片实变并且进展迅速 影像表现 局灶或多灶实变及磨玻璃影中下肺野主要位于肺外带无树芽征及胸腔积液 SARS SARSCase1 SARSCase2 女 广泛GGO SARS SARS 早期 小片状磨玻璃影周边分布的多发小片状GGO多见进展期 进展变化快主要为累及多叶的多发磨玻璃影 多合并间质改变吸收期 间质改变合并磨玻璃影吸收缓慢随访 部分患者肺间质增生和纤维化 发病初期 72h后白肺 治疗28天后 治疗58天后 SARS Case3 男动态演变 SARS Case4 男性患儿 SARS 动态演变 入院 72h后 病理改变 细支气管炎及细支气管周围炎 肺泡损伤 早期 炎症浸润性改变 可在短期内迅速扩散 支气管阻塞时发生肺不张 两肺下叶多见 进展期 局灶性肺实变 可伴支气管充气征部分病例 两肺间质性浸润 以肺门为中心呈放射状炎性浸润向周边扩张 可有胸腔积液和气胸 重症期 短期内迅速出现肺水肿 两侧以肺门为中心蝶形实变影 和心包积液 ARDS随访 部分病例也可遗留纤维化病灶 禽流感 H5N1 影像表现 禽流感 Case1 首次胸片 48h后 72h后 96h后 59d后 该患者入院第4天死亡 入院第1天 入院第2天 入院第4天 禽流感 Case2 禽流感 Case3 症状出现后第7天 症状出现后第14天 空洞出现 症状出现后第65天 H1N1 影像表现 非重症甲型N1H1流感 大多数病例临床症状比较明显 胸片和CT无异常发现部分病例 细支气管炎和周围炎 小叶性肺炎症胸片 肺纹理增粗 模糊 小斑片影 非重症甲型N1H1流感 HRCT 小叶中心结节 网格结节征 小叶间隔增厚 线样征小叶实变 小片状多小叶的磨玻璃影 铺路石征无明显胸腔积液 Case1女 81Y 发病第3d 两肺上叶磨玻璃影 小叶中心结节 小叶间隔增厚 可见 树芽征 H1N1 Case2 女 39y 发病第3d 左肺下叶多个小叶磨玻璃影 融合成片 可见支气管充气征 网格结节征 H1N1 重症H1N1 磨玻璃密度影和片状实变影可合并网格影 线条影 小叶间隔增厚重力区 两中下肺 两肺背侧 和肺野周边 支气管周围明显非重力区可出现肺气囊部分病人合并肺栓塞 2009 12 29 2009 12 31 2010 01 04 Case3 男 36y 重症H1N1 影像表现 双肺野多发大片状融合的实变影及支气管周围广泛分布的磨玻璃影正压通气可导致肺气囊破裂 形成气胸及皮下气肿危重症患者肺内病灶进展迅速 甚至1日内病灶就有很大变化合并ARDS属于危重患者 危重H1N1 H1N1 Case4 危重型SARS 09 12 1 09 12 5 09 12 7 09 12 9 Case557岁 男 危重型H1N1因病情过重死亡 09 12 11 09 12 130 00 12 13 1 00 09 12 14 Case557岁 男 危重型H1N1因病情过重死亡 09 12 2310 00 09 12 2323 30 H1N1 Case6 09 12 24 09 12 26 09 12 27 该患者最终康复出院 H1N1 Case6 09 12 25 小结 细菌 真菌 病毒性肺炎的鉴别 细菌性感染多表现为肺部段性或叶性实变病毒性感染表现为细支气管炎及细支气管周围炎 气腔结节 散在的磨玻璃影及小叶间隔增厚 局限的小叶性肺实变 以弥漫性肺泡损伤为主要表现的病毒感染早期表现为弥漫的磨