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重症哮喘 2011级陈婷婷 CompanyLogo 贝多芬 邓丽君 重症哮喘 CompanyLogo 概念 重症哮喘的概念 哮喘是种多因素疾病 常以慢性气道炎症为特征 表现为随时间不断变化和加剧的呼吸系统相关症状如喘息 气短 胸部紧迫感和咳嗽 同时有呼气气流受限 GINA2015 重症哮喘是指哮喘严重急性发作 喘息 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者 CompanyLogo 哮喘发病机制 宿主因素易感基因 环境因素感染 过敏原 运动 药物等 Th2细胞及嗜酸性粒细胞 肥大细胞等 气道高反应气道狭窄阻力增加 气道上皮和平滑肌形成炎症浸润灶 气道上皮细胞损伤脱落 纤维化及平滑肌细胞增生 炎性介质和细胞因子IL 4 IL 9 组胺 白三烯等 分泌 CompanyLogo 临床类型 1 急性重症哮喘2 脆性哮喘3 致死性哮喘4 激素抵抗型哮喘 CompanyLogo 辅助检查 CompanyLogo 肺功能常用指标 1 呼气流速峰值 PEFR 是指用力肺活量 FVC 测定过程中 呼气流量最快的瞬间流速 主要反映呼吸肌力量及气道有无阻塞PEFR24h变异率 PEFmax PEFmin PEFmax 100 初步使用解痉剂后如PEFR测定值低于预计值50 昼夜变异率 30 则为急性重症哮喘发作2 第一秒用力呼气量 FEV1 最大深吸气后做最大呼气 最大呼气第一秒呼出的气体容积急性重症哮喘FEV1测定值低于30 预计值 CompanyLogo 诊断 重症哮喘定义为采用包括吸入性激素和长效 2受体激动剂两种或更多种控制药物 规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘 难治性哮喘诊断与处理专家共识2011 GINA2015 诊断 重症哮喘的主要特征 1 即使接受了积极的规范化治疗 仍可再次出现严重发作2 常伴有高碳酸血症或需要机械通气3 需多个疗程的全身性糖皮质激素治疗 美国重症哮喘诊断标准 除外其他疾病 病情加重的诱发因素得到治疗 而且患者较好遵照医嘱规律用药 符合至少1个主要标准和2个次要标准诊断为顽固性哮喘 即重症哮喘 1 主要特征 1 为了将病情控制到轻 中持续性哮喘水平 需连续性或接近连续性 累积半年以上 口服激素治疗 2 需大剂量吸入激素治疗 二丙酸倍氯米松BDP 1260 g d 布地奈德BUD 1200 g d 2 次要特征 1 除吸入激素外 需每天使用病情控制药物 如LABA 茶碱或LDTA 2 因哮喘症状 需每天或几乎每天使用SABA 3 持续性气流受限 FEV1 80 PEF变异率 20 4 每年因哮喘看急诊一次及以上 5 每年需3次或以上口服激素冲击 6 口服或吸入激素剂量减少25 或不足25 即可致病情迅速恶化 7 既往有濒死性哮喘发作史 鉴别诊断 CompanyLogo 一 诊断重症哮喘前要排除治疗相关问题 1 未经治疗引起的症状加重2 吸入方法不规范 吸入器使用错误3 药物依从性差4 持续接触过敏物或刺激物5 可能激发呼吸道症状的合并症和较差的生活质量 鉴别诊断 二 与其他疾病鉴别1 过敏性支气管肺曲霉病 ABPA 是机体对曲霉抗原的过敏反应 为过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病 最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中 症状 急性期主要症状有喘息 咯血 黏脓痰 发热 胸痛 CompanyLogo 辅助检查 1 实验室检查外周血嗜酸性粒细胞增加血清总IgE升高 1000IU m1 曲霉沉淀素抗体阳性 血清特异性烟曲霉IgE和IgG抗体升高痰涂片和痰培养可见菌丝或痰培养烟曲霉阳性2 胸部CT特异性表现为中心性支气管扩张 可见粘液栓形成 游走性和反复性肺部浸润影 部分患者肺不张 2 嗜酸性肉芽肿血管炎 EGPA 是以过敏性哮喘 嗜酸性粒细胞增多 发热和全身性肉芽肿血管炎为特征的自身免疫性疾病 过去曾称变应性肉芽肿性血管炎 其病理特点为坏死性血管炎 组织中有嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成 病变可累及全身多个系统及器官 临床表现复杂多样 但缺乏特异性 易被漏诊或误诊为其他疾病 CompanyLogo 三个阶段 前驱期哮喘和过敏性鼻炎 发生率70 重而顽固 哮喘多需糖皮质激素治疗 过敏性鼻炎 多合并鼻息肉和鼻窦炎 嗜酸性细胞浸润期可发生于各脏器 如Eos支气管炎 Eos肺炎 Eos胃肠炎等 常伴外周血Eos增多 10 血管炎期全身症状比较明显 发热 不适 消瘦 乏力 游走性关节痛 血沉快等 辅助检查 胸部CT 肺部浸润影 小结节影 多发或单发 空洞少见 实验室检查 外周血嗜酸性细胞增多 10 血沉快 CRP升高 ANCA阳性率50 70 以P ANCA为多病理检查 典型的病理改变为嗜酸性粒细胞浸润 血管外肉芽肿形成及坏死性血管炎 但三者有时并不同时出现 某一病理改变只在病程的某一时期见到 肺的小动脉上可见透壁的嗜酸性粒细胞浸润 以及散在的浆细胞和淋巴细胞 EGPA的诊断哮喘 过敏性鼻炎和鼻窦炎外周血嗜酸性细胞增多 10 或 1500 mm3 血管炎的表现三项联合诊断 特异性99 敏感性90 应尽量作病理检查 鉴别诊断 3 声带功能紊乱 VCD 发病机制不清 发病率较低 是在多种因素的诱发下 在吸气及呼气声门应该打开时却紧闭 而出现呼吸窘迫 明显喉鸣 严重时出现CO2潴留 需要行气管插管或切开 以皮质激素 声带功能训练和镇静药物等综合治疗为主 CompanyLogo 鉴别诊断 好发于年轻女性表现极似哮喘而需与哮喘鉴别 有时与哮喘并发喉镜示声带矛盾性运动 诊断VCD的金标准VCD只要及时诊断合理治疗 预后良好 CompanyLogo 鉴别诊断 4 喘息型慢性支气管炎 多见于中老年人 有慢性咳嗽史 喘息长年存在 有加重期 有肺气肿体征 两肺可闻及水泡音 CompanyLogo 鉴别诊断 5 心源性哮喘 多有高血压 冠心病 风心病和二尖瓣狭窄等病史 阵发性咳嗽 常咳出粉红色泡沫痰 两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音 左心界扩大 心率增快 心尖部可闻奔马律 胸部X线检查时 可见心脏增大 肺淤血征 心脏超声和心功能检查有助于鉴别 若一时难以鉴别可雾化吸入选择性 2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查 忌用肾上腺素或吗啡 以免造成危险 CompanyLogo 鉴别诊断 6 支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄 或伴有感染或类癌综合征 可出现哮鸣音或哮喘样呼吸困难 肺部可闻及喘鸣音 肺癌呼吸困难及喘鸣症状进行性加重常无诱因 咳嗽可有血痰 痰中可找到癌细胞 胸部X线片 CT MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断 CompanyLogo 鉴别要点 1 既往多无反复发作性喘息 气喘症状逐渐加重 无明显缓解期 2 中老年患者多见 3 多呈吸气性呼吸困难 三凹征明显 哮鸣音多为局限性 4 常伴有刺激性咳嗽 消瘦 胸痛 持续痰中带血等症状 5 平喘药物治疗常无效 7 大气道的占位 主要见于大气道的异物 肿瘤 囊肿或息肉 临床表现 吸气性呼吸困难 吸气相延长 严重者出现 三凹征 可伴有干咳和高调哮鸣音辅助检查 肺功能检查 影像学检查 治疗 CompanyLogo GINA阶梯治疗 CompanyLogo 治疗 一 一般治疗1 氧疗 立即给予鼻导管给氧 氧浓度为35 50 流量3 6L min 使PaO2 8Kpa为宜 如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧 1 2L min 治疗 2 及时充分补液 纠正脱水 稀释痰液 防止粘液痰栓形成 每日输液量2500 4000ml 每日尿量达1000ml以上 原则上先盐后糖 先快后慢 见尿补钾 注意心肾功能 必要时可应用小剂量的强心剂 3 纠正酸碱失衡及电解质紊乱 仅有呼吸性酸中毒时 当PH 7 20时可补碱 达PH 7 30即可 电解质要及时补充 缺什么补什么 4 促进排痰 补液纠正脱水 祛痰药 如氨溴索 机械性排痰 5 营养支持 可给予鼻饲高蛋白 高脂肪和低碳水化合物饮食 8370KJ d左右 糖皮质激素 二 糖皮质激素糖皮质激素对控制哮喘炎症过程极为有效 是目前治疗重症支气管哮喘最有效的药物 激素具有抗炎作用 可逆转由于长期使用 2受体激动剂所致的 2受体的亚敏感性 增加 2受体的数量和亲和力 增加 2受体的反应性 是治疗重症哮喘不可缺少的 糖皮质激素能有效地抑制哮喘的迟发性反应 若及早应用 对速发相反应也可起阻抑作用 CompanyLogo 糖皮质激素 因此糖皮质激素是抢救急性重症哮喘的重要药物 早期使用能提高抢救成功率 缩短病程 减少其他药物的应用 避免机械通气吸入激素具有呼吸道局部药物浓度高 作用强 应用剂量小 全身性不良反应较少等优点 但严重哮喘发作时气道广泛痉挛 故吸入用药效果差 且吸入激素需规则用药1周以上方可发挥平喘作用 故对于重症支气管哮喘仍宜早期全身应用激素以尽快缓解症状 CompanyLogo 糖皮质激素 重度哮喘发作激素应用原则 足量 短程 静脉给药 布地奈德雾化吸入可用于急诊患者初始治疗 中度哮喘发作 强的松30 50mgqd bid 重度哮喘发作 琥铂酸氢化可的松 200 600mg 最多1500mg d甲基强的松龙 40 160mg d较少应用地塞米松 CompanyLogo 三 解除支气管痉挛1 2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的 2受体的作用 舒张气道平滑肌 减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放 降低微血管的通透性 增加气道上皮纤毛的摆动等 缓解哮喘症状 CompanyLogo 茶碱 2 茶碱具有舒张支气管平滑肌和强心 利尿 扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢 呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗感染和免疫调节作用 作为症状缓解药物 尽管现在临床上在治疗重症哮喘时仍然静脉使用茶碱 但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议 CompanyLogo 茶碱 氨茶碱的负荷量为4 6mg kg 达到血浓度10 20 g ml 氨茶碱的中毒浓度为25 g ml 0 6 0 8mg kg 小时静脉滴注 可以维持血药浓度 5 10 g ml的氨茶碱浓度具有抗炎的作用 CompanyLogo 白三烯调节剂 3 白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 酯氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗 抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用 产生轻度支气管舒张和减轻变应原运动和二氧化硫诱发的支气管痉挛等作用 并具有一定程度的抗感染作用 CompanyLogo 四 控制感染抗生素的选择需依病情 个体情况以及参看痰细菌培养及药敏试验结果而定 原则上应选用广谱抗生素静脉应用 机械通气 五 机械通气的应用经氧疗及全身应用激素 雾化吸入 2激动剂等药物治疗后 病情仍持续恶化 出现机械通气指征 可先应用无创呼吸机辅助通气 若无效则给予气管插管机械辅助通气 绝对适应证 严重低氧血症 自主呼吸微弱甚至停止 精神状态急剧恶化 谵妄 昏迷等 应立即进行气管内插管通气 以免延误治疗时机 CompanyLogo 指征 严重的意识障碍 昏迷 大小便失禁 呼吸困难进行性加重 自主呼吸微弱甚至暂停 呼吸肌疲劳 导致通气不足 CO2潴留 PaCO2 50mmHg PH 7 2 积极的药物治疗无效 病情进一步恶化 CompanyLogo 机械通气的撤离 当患者哮鸣音减少 呼吸音趋于正常 神志清醒 气道阻力接近正常 可考虑停机 停机1h 在低流量吸氧条件下维持PaO2 65mmHg PaCO2 45mmHg且无特殊不适后可拔除人工气道 CompanyLogo 撤机方法间断停机法PSV 压力支持通气 SIMV 同步间歇指令通气 有创 无创序贯通气