肺脓肿教案.doc

第三军医大学第一附属医院教案用纸（首页） 第 次课 授课时间 99、12、案完成时间99、11、25 学 科内科学年 级预防98.2队专业、层次预防、大专 教 师崔社怀职 称副教授授课方式大班课学时5 课 题 (章节)肺腔肿基本教材版本及主要参考资料全国医学专科教材内科学第三版内科学第四版教学目的与要求：掌握了解教学重点、难点：重点：难点：大体进程及教学方法： 教研室审阅意见：同意实施。 （主任或教学组长签名）实施情况：1、 板书欠规整；2、 学员评分：96.2分 （主任或教学组长签名） 第三军医大学教案用纸（续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配肺脓肿（Lung alscess）一、 定义：肺部感染形成脓肿者称为肺脓肿。二、 病因及发病机制： 需氧、厌氧、兼性厌氧菌。 吸入性肺脓肿，厌氧感染85-95%。 纯厌氧杆菌：占58% 兼性厌氧杆菌：占42%；大肠溶血链球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎球菌、克雷白菌。吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿和脓胸这四种肺胸膜感染通常与厌氧菌有关。肺胸感染常见厌氧菌为四类：（一）G厌氧杆菌：脆弱类杆菌；黑色类杆菌；栖瘤胃类杆菌；核粒梭菌； 坏死梭菌； 舟状梭菌；微生子梭菌（二）G+厌氧球菌：消化球菌；消化链球菌；微嗜氧球菌和链球菌（三）G+芽孢杆菌：产生荚膜梭形芽孢杆菌；多枝梭形芽孢杆菌；败血梭形芽孢杆菌；产芽孢梭形芽孢杆菌；污泥梭形芽孢杆菌；艰难梭菌；无害芽孢梭菌（四）G+无芽孢杆菌：放线菌；蛛网菌；双岐杆菌根据感染的途径，肺脓肿分为三类：（一） 吸入性肺脓肿：经口鼻咽部吸入为肺脓肿的主要病因：1、 扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽脓肿、龋齿、口咽部血块（手术）、呕吐物等，病史2、 诱因：昏迷、麻醉、受寒、极度疲劳等。造成误吸 第三军医大学教案用纸（续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配3、 常单发，右肺多风，仰卧位时上叶后段或下叶背段，坐位时误码吸下叶后基底段，右侧位好发于右上前段或后段。（二）继发性肺脓肿：1、 继发于原有空腔（如肺囊肿、结核空洞、支扩）的化脓菌感染称为继发性肺脓肿。2、 肺部邻近器官化脓性病变（如膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱脓肿等）引起的肺脓肿。3、 阿米巴肝脓肿穿破膈肌引起右肺下阿米巴肺脓肿。（三）血源性肺脓肿：血源性肺脓肿是脓毒败血症的一个重要合并症，脓毒菌栓经血行播散到肺，引起肺内血管栓塞、炎症、坏死和脓肿形成。双肺外周多发性病变，金葡菌常见。三、病理：1、 细支气管阻塞：小血管炎性栓塞，脓腔。2、 镜下：（1） 急性肺脓肿、大量中性白细胞浸润、大单核细胞、坏死组织、跨越叶间裂、胸膜炎、胸膜粘连、脓气胸。（2） 慢性者：脓腔壁纤维母细胞增生，脓腔壁增厚，脓腔内残留的血管可形成血管瘤，是中大量咯血的病理基础。（3） 临床上对3-6或更久不能愈合的脓肿称为慢性肺脓肿。四、临床表现：1、急性者：起病急骤、畏寒、高热，T39-400C，咳嗽、粘液性脓性痰，可有胸痛；病变大者，气急、全身中毒症状，不能及时控制则病后10-14天痰量骤增，黄或黄绿色，恶臭，300-500ml/日，咯血，偶有中大量咯血而突然窒息死亡。一旦咳出痰液，症状随之减轻。痰分三第三军医大学教案用纸（续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配层，上层泡沫粘液，中层稀粘液，反复咯血、贫血、消瘦等表现。3、血源性肺脓肿先有原发病灶引起全身脓毒血症表现。畏寒、高热，数日或数周后出现咳嗽、咳痰，量不多，极少咯血。4、体征：深部者，一般无体征，表浅较大者，浊音，呼吸音减弱，实变明显时听管状呼吸音，胸膜摩擦音，湿罗音。起病2-3周后见杵状指。5、肺脓肿破溃到胸腔引起脓气胸。五、实验室检查：WBC20-30*109/L，中性90%，核左移。曲型痰液分三层，慢性者WBC稍增高或正常，贫血RBC，FSR，血培养、痰培养+药敏。六、X线检查：1、 吸入性者：X线胸片，大片密度模糊浸润影，边缘不清，或团片状浓密影。10天左右，脓痰咳出后，病变中部出现空洞及液平，为单房性，壁厚周围有炎性病变。恢复期炎症逐渐消散，空洞缩小，残留纤维条索影。2、 慢性者：脓腔壁增厚，内壁不规则，有时多房性，肺叶缩小，纵膈向患侧移位。3、 好发部位：依次为：右下左下右中左下及右上，最常见被侵犯的肺段为上叶后段，下叶背类段。血源性肺脓肿：病灶分布于一侧或二侧，肺外周多见，为多发性片状浸润影，圆形或椭圆形，大小不等，直径0.5-4cm，中央有小脓腔及液平。七、诊断及鉴别诊断：1、 急起、畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰；2、 口腔手术、昏迷、呕吐或异物吸入史；3、 WBC及N显著增高；第三军医大学教案用纸（续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配4、 X线胸片：浓密的炎性阴影中有空洞及液平，或多发小脓肿。八、应与下列疾病进行鉴别：（一） 细菌性肺炎：几乎无法鉴别。形成空洞后鉴别无困难。（二） 空洞肺结核：有结核病史，洞壁较薄，周围炎症较少，一般无液（体）平，痰中可找到结核杆菌。空洞结核合并感染时，可按急性肺脓肿治疗，控制感染后再进行鉴别。（三） 支气管肺癌：偶可形成空洞，空洞凹凸不平，多发生于老龄，纤支镜及痰细胞可资鉴别。空洞偏心。（四） 肺囊肿继发感染：炎症反应较轻，无明显中毒症状，X线显示圆形空洞，壁薄，周围一般无阴影。八、治疗：原则：抗菌和引流，治俞愈率86%。急性者：1、120-240万U/d；VD2、病情重者1000万U/d；VD，疗程8-12周，至X线上空洞闭合，炎症消失。3、抗生素局部应用，青霉素、庆大霉素等雾化。4、 体位引流促进排痰，2/日。慢性者：1、 经内科治疗6-8周不见效果时；2、