MODS的护理1.ppt

mods的护理 浙一医院icu高春华 学习目的 了解mods的概念与预防了解mods的病因与发病机理掌握mods的临床监测与护理熟悉mods的治疗 病例 患者 邢某 男性 30岁主因 突发神志不清45小时 入院 诱因 九公里跑 30 c环境温度 肛温达到41 5 c 临床表现 脑功能神志不清 时烦躁 应用异丙酚镇静循环状态循环不稳定 应用多巴胺和多巴酚丁胺 混合静脉血95 乳酸增高呼吸系统呼吸机辅助通气肝脏功能肝酶升高 胆红素增高 肝脏ct提示肝脏明显增大肾脏功能一过性肾损 肌酐升高 多尿期凝血系统dic胃肠道系统上消化道出血内分泌系统低血糖内环境低钾 代谢性酸中毒免疫感染血象增高 不排除吸入等原因导致的继发性感染 营养状态尚可apachii25分 死亡风险系数67 6 诊断 中暑热射病 运动性 劳力性 热射病 低血容量性休克 分布异常性休克 脑水肿肝功能衰竭弥漫性血管内凝血凝血功能障碍上消化道出血肾功能损伤 预后 入院后7天死亡 病例 陈某 女 20岁 10月24下午3点入院主因 腹痛发热伴呕吐腹泻5天 加重2天诊断 重症病毒性心肌炎 心源性休克 急性肾功能衰竭 缺血缺氧性脑病 多脏器功能障碍 临床表现 脑功能神志不清 gcs3分 心肺复苏后缺血缺氧性脑病循环状态循环不稳定 iabp支持 2 1反搏 阿拉明3支 50ml 20ml h多巴胺180mg 50ml 10ml h 多巴酚丁胺200mg 50ml 9ml h维持 广泛心肌缺血改变 v1 v4呈qs波 阵发性室速 房室传导阻滞 临时其搏器保护 保护频率70次 分 输出功率10 肌钙蛋白 22 78ng ml got18625 ldh19224 ck45321 ck mb1623 呼吸系统呼吸机辅助通气 模式pc肝脏功能总胆红素260 mol l 直接胆红素140 mol gpt8612 肾脏功能肌酐430mmol l bun17 29mmol l 无尿凝血系统pt48 1 inr4 18 fg1 3 aptt56 9 pl5 3万内环境钾5 26 代谢性酸中毒 ph7 27 hco12 9 be 12 7 lac15免疫感染血象增高 wbc39 810e9 l n87 营养状态尚可apacheii评分值为 28 死亡风险系数为 62 76 10天后情况 脑功能神志清 上下肢肌力2 3级 怀疑格林 巴利综合症 循环状态循环稳定 已撤除所有辅助药物 got83 40 ldh855 225 ck410 140 ck mb52 25 hbdh794 182 第三天去除临时起搏器和iabp呼吸系统呼吸机辅助通气 11月3日下午3点psv模式 peep3 ps8时拔除口插管 后因咳嗽无力 1小时后重新插管 考虑行气管切开术 肝脏功能总胆红素66 mol l 直接胆红素44 mol gpt259 白蛋白31 610月25日凌晨第一次血浆置换 共行三次血浆置换 肾脏功能肌酐222mmol l bun15 36mmol l 床边时crrt 仍无尿凝血系统pt26 8 inr1 18 fg1 4 aptt41 8 pl12万内环境钾4 43mmol l ph7 46 乳酸2 4mmol l消化系统11月3日解黑便 ob 瑞代1000鼻饲免疫感染血象wbc31700 n88 5 预后 治愈出院 apache 评分 危重病人的病情评估系统是近年来国际上研究的焦点 为了客观评价危重病人的病情及死亡危险 目前国外常用 急性生理和慢性健康评价ii apache 评价icu危重病人的病情 命名 1973年tilney序惯性器官功能衰竭1977年eiseman多脏器功能衰竭 multipleorganfailure mof 1980年fry多系统器官功能衰竭 multiplesystemorganfailure msof 1991年accp sccm多脏器功能不全综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome mods 概念 创伤 休克 感染等严重病损打击所诱发 24小时以后 机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的2个或2个以上器官的可逆性的功能障碍 发病机制不十分清楚 很可能是由失控的全身炎症反应所导致的系统或器官损害 预后 多脏器功能障碍综合征死亡率与累及脏器数的关系 休克 概念 全身有效循环血量明显下降 引起组织器官灌注量急剧减少 导致组织细胞缺氧及器官功能障碍的临床病理生理过程血流动力学特征 有效循环血量明显下降组织器官低灌注本质 组织缺氧最终结果 导致mods 病因 1 严重感染 脓毒血症 腹腔脓肿 急性坏死性胰腺炎等 2 组织损伤 严重创伤 烧伤 大手术 病理产科等 3 休克 创伤出血性 感染性 4 急性药物 毒物中毒等 病因 5 治疗失误 1 呼吸管理长期气管内插管引起肺部感染过高的peep引起回心血量减少高浓度吸氧引起氧中毒机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤 病因 2 循环管理大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍有创导管检查引起血行感染不恰当地使用升压药物 病因 3 血液净化治疗 循环功能失调 如失衡综合征 出血倾向 肝素应用 4 药物 肝 肾毒性及其它副反应5 其它 流管放置不当或去除过早 不恰当使用器械检查造成脏器穿孔 损伤 对病情判断错误而延误诊治 病因 6 潜在易发因素高龄免疫力低下营养不良各类慢性疾病器官储备能力低下 发病机理 传统认识 严重感染或创伤的直接后果 入侵的细菌 内毒素或组织损伤是导致mods的根本原因目前认为 mods不仅与感染 创伤等直接损伤有关 更与机体自身对损伤的免疫反应有着本质性的联系 mods的最大威胁 失控的炎症反应 mods的病理生理 mods的始动 启动 标准 脏器系统功能受损1 周围循环血压进行性下降 但不 10 7 6 7kpa 80 50mmhg 2 肺pao2进行性下降 在10 7 9 3kpa 80 70mmhg 之间给氧后易纠正 3 凝血系统高凝状态 血粘度高 4 心血清cpk ldh升高 5 肾尿量显著减少 6 胃肠腹胀 蠕动明显减弱 7 肝sgpt升高 8 脑异常兴奋或嗜睡 但神志清楚 氧合指数 pao2 fio2 正常值为400 500mmhg 氧合指数 300mmhg 则提示肺呼吸功能障碍 ards时 200mmhg 休克指数 脉搏 收缩压0 5为正常 1为轻度休克 失血20 30 1为休克 1 5为严重休克 失血30 50 2为重度休克 失血 50 1 肺功能不全 肺间质水肿肺内分流量增加肺顺应性下降通气 血流比例失调高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞 加重ards ards 2 肾功能不全 肾前性肾性肾后性 3 肝功能不全 严重感染 休克肝血流量不足补体 激肽 凝血系统的激活 4 胃肠道功能不全 血液灌流不好 缺血缺氧 营养不良和其它应激因素 成为受损的靶器官 使胃肠粘膜屏障功能衰竭 肠道细菌 内毒素易位 导致肠源性感染 临床表现为腹部胀气 肠鸣音消失 麻痹性肠梗阻和应激性溃疡 5 心功能不全 目前认为为终末阶段心脏的作功情况在休克的早期即有改变 内毒素性休克 数十分钟后心肌细胞的线粒体结构破坏 6 脑功能的改变 出现明显的脑水肿及脑肿胀改变 7 凝血系统异常 dic 指感染 创伤 应激等致病因素作用下凝血因子和 或 血小板被激活 大量促凝物质入血 引起弥漫性的微血栓 同时或继发纤溶亢进造成器官功能受损或衰竭的病理生理过程 临床表现 肺是最早累及的脏器 心脏是mods的终末器官 其余脏器的先后顺序差异较大主要取决于原发疾病和受累脏器肺 心 肝 肾 胃肠道 凝血系统 中枢神经系统 代谢及免疫系统等均可累及 特征性临床表现 循环不稳定高代谢状态 持续性耗能途径异常对外源性营养底物反应差组织细胞缺氧 诊断标准 心无心梗而出现低血压 ci34 mol l 转氨酶增高1倍肾血cr 176 8 mol l胃肠道应激性溃疡出血血液血小板下降 pt延长 出现dic代谢原无糖尿病者需补充外源性胰岛素免疫出现难以控制的感染中枢神经仅有疼痛刺激反应或昏迷 gcs 12分 临床监测 呼吸 1 一般监测 包括临床观察 呼吸频率 节律 幅度 紫绀 出汗等 x线检查 abg以及痰液检查 2 功能监测 vt vd vt paw等 氧离曲线 hb与o2的结合 呈 s 形 氧离曲线 spo270 80 90 92 95 po240 50 60 70 80mmhg 肺通气量 有效肺泡通气量 每分钟进入肺泡可以进行气体交换的气量 其大小 潮气量 死腔量 呼吸频率分钟通气量相同时 深缓呼吸的肺泡通气量 浅速呼吸 护理 卧位氧疗插管准备防止误吸 胃肠减压等 转运 临床监测 循环 1 临床观察 hr bp ecg 2 cvp 监测 3 放置漂浮 picco导管 测定pawp cco等 4 心律失常 注意 心律失常与血压血压60 70 80mmhg血管活性药物的应用无创血压 临床监测 肝肝功能监测 肝酶 血胆红素等 肾尿量 尿比重 尿常规 血电解质 肾功能监测胃肠道胃液 包括胃液ph 呕吐物性状 大便性状 大便隐血及革兰氏染色涂片 肠鸣音凝血系统 1 出血或栓塞的临床表现 2 血小板 pt或dic全套测定 临床监测 免疫系统体温 白细胞计数 各类培养血免疫球蛋白 补体测定 临床监测 代谢系统体重 血 尿 糖 血脂 血蛋白质测定氮平衡 电解质平衡中枢神经系统意识改变 eeg监测 无创脑血氧饱和度监测 icp监测 血糖监测 严密的血糖监测是控制血糖的前提血糖监测带来的好处 直接了解即时机体实际血糖情况 发现低血糖我科血糖控制选择6 2 8 3mmol l 腹内压的监测 仰卧位排空膀胱注入生理盐水25ml注入生理盐水30 60s后测压 避免逼尿肌紧张去除腹肌紧张的因素零点腋中线髂棘呼气末大于12mmhg4 6h 2007worldcongressoftheabdominalcompartmentsyndrome wsacs 误吸的监测 确保鼻胃管 鼻肠管位置正确体位气囊的管理声门下持续低负压吸引安全鼻饲营养泵的应用速度温度浓度的调节监测残余量误吸症状的观察 气囊上方持续低负压吸引物的观察 治疗 控制原发病 治疗的关键阻断病理通路清除或拮抗炎症介质 crrt脏器功能支持 脏器功能支持 目标 增加氧输送 通过支持动脉氧合 支持心排量 支持血液携氧能力来实现降低氧需 及时降温 镇痛镇静止痉 降低呼吸肌需氧改善内脏灌注 合理选用血管活性药物 提升血