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冠心病介入治疗 黄榕翀 常用诊断导管 pci器械选择常规 基本器械 导引导管 guidingcatheter 导引导丝 guidingwire 球囊 balloon 支架 stent 导引导管 性能参数 支持力 内径大小 扭控性及抗折性 安全性 导引导管按照功能分为四段 超软的x线可视头端 安全区 柔软的同轴段 柔软区 传送区 中等硬度的抗折段 支撑区 及牢固的扭控段 扭控区 推送区 导引导管按照材质分为三层 外层是特殊的聚乙烯塑料材质 决定了导引导管的形状 硬度和与血管内膜的摩擦力 中层是12 16根钢丝编制结构 钢丝的编制方式不同 决定了导引导管的支持力大小 内径大小及扭控性 内层为尼龙ptfe涂层 以减少导丝 球囊 支架与导引导管内腔的摩擦力 并预防血栓形成 导引导管选择 导引导管与冠脉开口的同轴性支持力冠脉内压力 内径大小 侧孔 前降支 对于大多数起源正常的lad病变选择jl4 0导引导管可满足手术要求 如果左主干开口较高或主动脉根部较小 可选择小一号的jl导引导管 如果左主干较短 短头的导引导管可提供更好的同轴性选择 对于闭塞病变 扭曲钙化病变等需要强支持力的情况下 amplatz ebu xb等导引导管可提供较强的被动支持力 回旋支 因lcx血管与左主干的成角关系 往往造成jl导引导管与lcx的同轴性不佳 而一旦进入左主干 轻柔的顺时针旋转jl导引导管可以获得稳定的同轴向插入 当主动脉根部扩张或jl4 0导引导管头部指向前方时 选择jl5 0是可行的 对于成锐角或开口位置较靠下的旋支可以考虑使用amplatzleft导引导管 右冠脉 rca解剖变异较大 而且rca开口病变多见 如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂 因此选择导引导管应更加慎重 对于水平方向的rca及大部分近端病变 jr4 0就能满足 当开口朝上呈牧羊钩状 jr的管尖与rca开口不能同轴 导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端 更换amplatz或hockey stick会更好 冠脉起源异常 lca开口起源于rca或右冠窦是最常见的冠脉畸形 选用jr amplatz常常获得成功 rca起源于左冠窦 可选用amplatzleft 如果常规导引导管不能到位 不要盲目 重复操作 应进行升主动脉造影或复习左室造影图像 有助于发现冠脉开口 目前对起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管选择 术中遇到这种情况 可将导引导管放到冠脉开口附近 先尝试将导引导丝放置冠脉内 再进入球囊或直接调整导引导管 可将导引导管放置入冠脉开口 但这种操作对术者的要求较高 因为在进入冠脉开口以前 导丝的尖端可因多次接触主动脉壁而损坏 移植血管桥 rca静脉桥往往起源于主动脉根部上方2 3cm的前壁 开口多向下 用多用途或amplatz导引导管可到达 lad和lcx的静脉桥往往起源于rca静脉桥的上侧方 可用jr4 0 leftcoronarybypass hockey stick或amplatz导引导管 内乳动脉开口如无明显成角 可用jr4 0导引导管 如开口明显成角则应用专用的内乳动脉导管 需要更大的支持力情况时 一般直径越大的导引导管以及头端为特殊形态的导引导管 如amplatz xb ebu等 可以提供更好的被动支持力 而通过操作者的手法进行深插导引导管可以获得更大的主动支持力 往往选择直径较细的导引导管 如6f 此时应注意血管走行 直径 导引导管的形状 如短头 改良等 和直径 介入器械外径较大 多套介入器械同时操作时 例如旋磨技术 kissingballoon stent技术等 往往需要内径较大的导引导管 如7f 8f等 左主干或rca开口病变 对于狭窄较轻的开口病变 6f的导引导管一般不会影响血流 但对于开口病变较重的情况下 可选择带有侧孔的导引导管 同时可在导引导管离开冠脉开口的情况下 悬空 进入导引导丝 减少堵塞冠脉开口的时间 导引导丝 ptca导丝 交换导丝 导引导丝 导引导丝的结构决定了其性能参数 调节能力 柔软性 推送力 支持力 导引导丝大致可分为三个部分 柔软尖端 根据其设计不同可分为softfloppytip softcoretotip以及polymertipwithicecoating 决定了导丝的调节能力 通过病变的能力及尖端柔软性 连接尖端与轴心杆的中间段 solderjoint 此处的结构特点决定了导丝的支持力 同时中间段与两端的连接方式决定了导丝的综合性能 近端推送段的设计决定了导丝的推送性能 导引导丝的选择 对于简单病变以及血栓性病变 建议选用如bmw atw stablizersupersoft等通用型导引导丝 尤其对于血栓性病变 如ami 应避免使用带有亲水涂层的超滑导丝 如pt系列导引导丝 应选用floppy或soft导丝 因为引起闭塞的血栓病变很软 比较容易通过 而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成 导致手术失败 对于重度狭窄合并夹层 钙化的病变 建议选用choicept导引导丝 该导丝尖端为超滑尼龙头 通过力好 适合钙化 长扭曲病变 对于重度狭窄合并夹层 钙化的病变 还可以选择runthrough导引导丝 对于cto病变闭塞段合并扭曲 钙化时 建议选用whisper ptintermediate等导引导丝 该两种导丝均为亲水涂层导丝 尖端很软 具有很强的通过病变的能力 而前者的支持力较后者为强 对于cto病变闭塞段前有边支血管 闭塞段较短且闭塞段无严重扭曲时 建议选用crossit导引导丝 该导丝尖端的独特设计使得其具有较强的操纵性 导丝不易进入边支 且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强 而对于whisper ptintermediate等导引导丝一旦进入假腔 再次寻找进入真腔的成功率则较低 对于短 硬的cto病变 建议选用shnobi crosswirent pilot150等导引导丝 此类导丝又硬又滑 表面有亲水涂层 通过闭塞病变非常轻松 但很容易刺穿血管壁 因其尖端硬操纵性差 不宜用于长闭塞及扭曲病变 很难保证其尖端始终走行于真腔内 该导丝推送经过闭塞病变时不宜旋转 只需直接推送 如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔 则手术成功 球囊结构 整体交换型 overthewire 结构 导管尖端 导管远端 球囊 推送杆 导管近端 快速交换型 monorail 结构 导管尖端 球囊 推送杆 球囊与推送杆的连接段 球囊尖端 尖端通过外径小 取决于外形 由直头 园弧 锥形的改进 材料 长软头利于引导球囊通过扭曲血管 短硬头利于通过严重狭窄病变 尖端与球囊的连接方式的改进 即由高性能胶水 热焊接 激光焊接的改进 直接改善了球囊力的传导及通过性 球囊 球囊材料决定其柔韧性 回卷性及通过病变的性能 材料有尼龙 特殊的聚乙烯 厚度超薄且顺应性低 耐高压 低顺应性可防止球囊两端过度膨胀 dogbone 造成血管撕裂球囊 但低顺应性材料塑型较差 因此目前多采用尼龙材质的半顺应性球囊 semicompliance 以往的高顺应性球囊已几乎淘汰 非顺应性球囊主要用于输送支架的球囊 stentdeliverysystem 折叠方式三翼折叠易于回卷 方便扩张后回撤 对血管内膜损伤小 如maverick adante球囊低折叠方式可降低球囊的通过外径 如crosssail球囊 标记方式中央标记球囊易于通过狭窄病变 但是不利于测量病变长度双标记球囊更为常用 球囊肩角度 shoulderangle 使球囊与尖端平滑过度 防止 台阶 现象 利于球囊通过球囊与中心杆的连接技术与材料 决定其通过扭曲病变的能力 球囊形态 为了减少球囊两端扩张时撕裂的发生 使球囊中间大两端小 如中间伟3 0mm 两端为2 0mm 形成梭型 如cvd球囊 球囊表面涂层物质 主要是涂上亲水膜层 使球囊的通过能力增强 但支架球囊为防止支架脱落均为加亲水涂层 球囊 连接段 该部分体现球囊的推送性 灵活性 同轴性 抗折能力导丝与球囊腔关系 向心分布 同轴性好 并列分布 连接段组成 早期单纯高分子材料 易折曲 加入中心导丝增加支持 抗折性能改善 如viva球囊无中心导丝支持 而adante maverick球囊有中心导丝 导引导丝出口端与推送杆的关系 决定其推送力及推送方向的同轴性 分节式推送杆较整体式推送杆易断裂 如cordisu pass球囊 bostonadante maverick球囊为分节式 而cordisworldass球囊为整体式推送 推送杆材料分为外壳高分子材料中心钢丝及钢管推送杆两大类 前者具有的推送力差 但因外带清水涂层而摩擦力小 后者推送力强但易折断且摩擦力大 目前两种推送杆并存 otw球囊 主要用在慢性完全闭塞病变或需要交换导丝的情形下或室间隔化学消融及经中心腔测压或取血 大部分球囊标准使用长度室135cm 更长的 140 145 球囊对扩张远端血管的靶病变或桥血管是有用的 固定导丝系列 正式说法是 ballon on a wire 系列 尽管固定导丝装置在所有球囊导管中总是最小 明显的限制是不能更换导丝或球囊 soe系列 在美国之外 soe系列也通常称为 monorail 或 快速交换 raoidexchangesystem 球囊 占有市场的绝大份额 soe是改良的otw球囊 与otw球囊对比 soe球囊有更小的外形 更适合于一个术者操作 建议标准长度 175cm 导丝用bare wire技术 交换长度导丝是不必要的 soe的缺点是跟踪性较差 切割球囊 切割球囊 切割球囊是一种将常规球囊与显微外科的刀片有机地结合在一起的装置 在切割球囊扩张时 锋利的刀片暴露 沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁 减轻环状压力 可以用最小的力量和时间最大程度地扩张靶病变 与常规ptca相比 切割球囊是将扩展的力量集中在血管3 4个特定的点上 结果对动脉的损伤较小 双导丝球囊 双导丝球囊 如safecut minirail等 其基本原理是在普通球囊的外面附上一钢丝 在球囊扩张时 此钢丝起到类似 刀片 的切割作用 因此其作用类似于切割球囊 但具有外径小 通过病变能力强等特点 适用于钙化病变 支架内再狭窄 isr 病变等 在球囊扩张时应逐渐加压 如每加2个大气压等数秒后再加压 以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起 球囊选择 球囊的整体性能主要包括 外径 灵活性 跟踪性 推送性以及顺应性 球囊材料顺应性 球囊顺应性定义为充气时每个大气压球囊直径的变化 是球囊拉伸能力的一个指标 球囊材料分为高顺应性 中度顺应系和低顺应性 非顺应性球囊需要更高的压力 因此对于支架植入以及坚硬的病变会更有用 扩张压 指需要获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力 一般从3 10atm 扩张压定义我99 的球囊均不会破裂的压力 爆破压 rbp 是产品标签上一个重要的内容 为术者提供一个安全的充气压力范围 通常是6 16个atm 平均爆破压mbp 定义为50 的球囊会爆裂 外径 未扩张球囊外径是指对未扩张状态和远端导管外径的测量获得的 经过改进 球囊外径越来越小 目前以球囊通过的最小外径未标准 一般指测量球囊标记部位的外径 crossingprofile 所以 球囊外径对球囊整体性能的影响已远不如跟踪性及推送力重要 球囊初次扩张后回卷外径的大小直接影响球囊再次通过血管和病变的能力 无顺应性的pet材料因其不能很好回卷而不再使用 球囊直径和长度 直径范围为1 5 4 5mm 每0 5mm递增 常用直径是2 0 2 5mm 长度范围9 30mm 常用10 20mm 短病变或分叉病变建议选择短球囊 推送力和跟踪性 跟踪性是指球囊在导丝指引下到达靶病变的能力 推送力指推送球囊达病变的能力 他们都不能在体外试验中获得检测 是决定手术是否成功的关键性能 目前临床上常用的整体性能较好的球囊有 sprinter rujin maverick aquat3 sequent crossail runner hayate hypro等 支架 支架设计的相关因素 整体设计半径支撑强度支架回缩血管壁的覆盖程度支架柔韧性 顺应性粘附性 可视性 不透射线性系统多样性 输送性临床结果术后mld急性 亚急性临床事件再狭窄 支架形状 钢丝缠绕型管状 激光切割而成钢丝网状型持续连接型 支架材料 柔韧性考虑长径效果支架主要在输送系统上移动在导引钢丝上或血管内移动受支持钢丝的大小 支撑点的大小和放置导管特性的影响扩张 病变符合性 当血管随心脏跳动而移动 支架也随血管的改变而弯曲 示踪性当支架在导引钢丝上或导引导管和血管内移动时易于穿过受支架柔韧性 长度 外形 边缘及放置系统涂层表面情况的影响 顺应性可用不同压力扩张后支架内径的大小来表示ifu 标记的刻度有时也用球囊的外径来表示了解与参照血管相匹配的支架尺寸非常重要选择恰当的支架输送系统 通过病变的能力当穿过病变部位时易于推进受支架外形 边缘 放置系统头部及外表涂层的影响 支架类型 支架各种性能及相关因素 支架 与手术能否即刻成功的支架相关性能主要包括传送性与柔软性 决定了支架通过病变的能力 尤其是扭曲病变辐射张力 对于开口病变及较硬的病变应选用辐射张力较好的支架 预扩张 原则为尽量减少病变处血管壁结构的损伤 具体方法 预扩张球囊直径要比参考血管直径减少0 5 1 0mm 球囊长度要尽量局限于病变处并且务必短于支架长度 预扩张时采用 8atm低压力 可选用切割球囊或双导丝球囊等扩张时不易移动的球囊 以避免球囊滑动造成的边缘部位损伤 对部分病变不预扩张实施直接支架植入术在技术上是可行的 尤其是在直接支架术应用较有经验的中心可被采纳 目前在欧美大的心脏中心直接支架植入术应用的比例约占全部药物洗脱支架植入术的1 4 支架型号选择的要点 支架直径应根据冠脉造影裸眼观察的参考血管直径或ivus定量测量结果来选择 原则为尽量与血管直径接近支架长度选择 从病变近端 正常段 放至远端 正常段 选择病变 肩部 外侧3 5mm作为支架边缘 针对同一病变而言 药物洗脱支架总长度应比普通金属支架长5 10mm 后扩张 后扩张仅用于单次释放后支架内仍存在明显残余狭窄或其他支架释放不理想的情况 重叠植入支架 重叠植入第二枚支架时 应注意两支架间重叠3 4mm 以避免因支架之间出现无药物覆盖的间隙 gaps 而导致再狭窄率增高 第二枚支架定位时要熟知不同种类和不同型号的支架存在的短缩率 0 3 1mm 且一定将第二枚支架标记 marker 的内缘置于第一枚已释放支架的边缘之内 以保证重叠段足够长 且两枚支架重叠释放后务必在重叠出处行高压后扩张 冠脉介入相关技术 冠状动脉旋磨术 旋磨术是采用高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多细小的碎屑而起到清除冠状动脉阻塞 扩大管腔的目的 主要应用于 钙化病变 开口病变 分叉病变 支架内弥漫性再狭窄病变以及球囊扩张 支架植入术前的应用等 定向性冠状动脉斑块旋切术 dca是经皮沿导引钢丝切割动脉粥样硬化斑块并将起回收的系统 能够去除组织是该系统的主要特征 组织去除的同时管腔得到了不同程度的扩张 dca的另一特点是具有定向性 由术者确定 主要应用于 偏心病变 溃疡病变 分叉病变 开口病变 左主干病变 大隐静脉桥血管病变等 冠状动脉腔内斑块旋切吸引术 tec是将动脉粥样硬化斑块和管腔内的碎屑 特别是血栓 切下并吸出的装置 主要用于治疗弥漫性病变 退形性桥血管病变以及自身冠脉造影或临床怀疑有血栓存在的病变 血栓远端保护装置 血栓远端保护装置目的是在介入治疗过程中捕捉动脉粥样硬化斑块和血栓碎屑 防止血管远端栓塞 当介入手术为禁忌时保护装置即为禁忌 其相对禁忌证包括 由于靶血管解剖原因 在远端放置保护装置不安全 靶损伤远端严重血管畸形 动脉瘤或狭窄 导丝不能跨越损伤部位 对闭塞病变装置而言 因脊椎或颅内病变致对侧颈动脉完全闭塞者也是禁忌的 血栓抽吸装置 x sizer diver适合应用于pci术中发现冠脉中大量血栓病变的情况 如急性心梗 可减少术中血栓负荷 减少无复流现象的发生 压力导丝 压力导丝是在导丝顶端3cm处有一压力感受器 当导丝进入冠状动脉时可实时记录压力并与主动脉根部的压力进行比较 当导丝到达病变远端时 可以造成压力下降 如果压力下降达到25 时 说明该病变已经造成功能上的影响 则有进行血运重建的指征 故压力导丝对于边缘病变的治疗选择上有一定的指导意义 ivus 血管内超声显像 ivus 通过导管的技术将微型化的超声探头送入血管内用以显示血管的横切面 与冠状动脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显象冠状动脉不同 ivus能提供管腔和管壁的横截面图象 ivus在介入治疗中的应用 血管内超声能进行精确定量测定 包括狭窄节段和参考节段的血管直径 血管的横截面积 能了解斑块的分布 偏心或向心性 斑块的组成 性质 钙化的程度 在介入过程中 了解夹层分离的存在和累及范围 不能可靠地识别血栓 ivus基本