呼末二氧化碳监测在麻醉和危重病人的应用.ppt

呼末二氧化碳监测在麻醉和危重病人中的应用 汕头大学附一医院麻醉科 程明华 概述 呼末二氧化碳 end tidalcarbondioxide etco2 是指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压 petco2 或浓度 cetco2 值正常值 petco235 45mmhg cetco25 概述 组织细胞代谢产生co2 经毛细血管和静脉运输到肺 在呼气时排出体外 体内co2产量和肺通气量决定paco2由于co2弥散快 paco2相当于肺泡气paco2 最后呼出的气体应为肺泡气 正常人petco2 paco2 paco2但在病理状态下 肺通气 血流 v q 发生异常变化 petco2就不能代表paco2petco2和paco2受到co2产量 肺泡通气量和肺血流灌注量影响 概述 petco2和co2曲线图对判断机体代谢 肺通气和肺血流变化具有特殊的临床意义petco2是除体温 呼吸 脉搏 血压 动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征 asa已规定petco2为麻醉期间的基本监测指标之一petco2在临床麻醉 心肺脑复苏 院前急救 重症监护 麻醉后恢复室都有重要的应用价值 petco2监测的方法 质谱仪法 反应快 能连续监测 但仪器价格昂贵 难以在临床广泛应用比色法 简便有用 但精确性欠佳红外线监测法 co2仅对波长4 26微米的红外线才有强烈的吸收作用 流经的co2吸收掉一部分红外线能量 吸收的多少与co2浓度成比例关系 最后经过微电脑处理获得petco2 petco2监测的方法 红外线法又根据气体采样的方式分为旁流型和主流型两类旁流式 仪器内置的可调节流量负压抽气泵把co2样品吸送到红外线测量室测量主流式 传感器串联在呼吸管道y形弯头处直接从病人气管插管出口处端采集co2测量 培训图p23 旁流型和主流型的优缺点 旁流型优点 是不需要密闭环境 可用于非插管病人的监测缺点 因呼出水汽凝结成水珠引起取样管阻塞 或因取样管较长引起漏气 扭曲 都可导致监测数据不准 波形失真 反应速度慢等问题 主流型优点 测定更及时 准确 气道内分泌物或水蒸气对监测结果影响小缺点 有一定重量 固定不便 增加额外死腔量 大约20ml 仅能用于插管病人的监测 波形和环 pco2wave二氧化碳 时间波形pco2 vteloop二氧化碳 呼出潮气量环 相 a b段吸气基线 处于零点 是呼气的开始部分 相 b c段呼气上升支 为肺泡和无效腔的混合气 相 c d段呼气平台 呈水平形 是混合肺泡气 d点为petco2值 相 d e段呼气下降支 迅速而陡直下降至基线 新鲜气体进入气道 正常petco2波形分析 基线 代表吸入co2浓度 高度 代表呼出co2的浓度 形态 正常co2波形与不正常波形 频率 反映呼吸频率 节律 反映呼吸中枢或呼吸机的功能 petco2的波形需要观察的指标 常见异常petco2的波形及意义 petco2降低 突然降到零附近 petco2降为零常常预示情况紧急 说明有效的肺循环和肺通气不足 或缺乏气管插管误入食管通气回路接头脱落呼吸道梗阻 突然降至非零水平 形态异常 petco2下降未到零 说明气道内呼出气完整 可能漏气呼吸系统漏气麻醉面罩连接不好 短期内呈指数性降低 短时间内呈指数降低 预示灌注急剧下降心跳骤停肺栓塞严重肺低灌注 持续低浓度 且无平台 平台的缺失说明吸气前肺换气不彻底支气管痉挛分泌物增多造成小气道阻塞呼出气被新鲜气流所稀释 平台逐渐减低 曲线形态正常 波形正常 但petco2在几分钟或几小时内缓慢降低低体温过度通气全身或肺灌注不足 petco2平台偏低 波形显示低petco2和正常肺泡气平台过度通气生理死腔增大 见于各种原因引起的肺血管床减少肺血流减少或肺血管栓塞 常见异常petco2的波形及意义 petco2升高 petco2逐渐升高 波形未变时 petco2升高可能是体温升高潮气量或者分钟通气量偏低气道阻塞 呼吸机小量漏气co2产生增加气腹时可能co2 吸收 petco2突然升高 任何能使肺循环co2总量急剧升高的原因均可使petco2突然短暂上升静注碳酸氢钠松解外科止血带 常见异常petco2的波形及意义 petco2形态异常 petco2不规则图形 co2图形中看到不规则形态控制呼吸期间 麻醉深度不够和镇痛不全时 由于自发呼吸的作用自发呼吸期间当胸廓和膈肌在吸气时不协调 co2图形正常 从一次呼吸到下一次呼吸突然下降到0病人和呼吸机之间连接断离气管导管完全扭曲co2采样管阻塞 cetco2突然下降到零 petco2缓慢变形 b点到d点缓慢升高的变形co2图形气道阻塞支气管痉挛气道粘液淤积气管导管扭曲 基线和petco2同时逐渐升高 co2图形不能回到基线 基线抬高也引起petco2增高活瓣关闭失灵co2吸收剂失效co2重复吸入 petco2降低 气囊漏气 petco2降到零 气管导管误入食道导管堵塞呼吸机停止送气气管内堵塞 petco2指数降低 失血 循环障碍腔静脉狭窄 肺动脉栓塞血栓 空气栓塞 petco2逐渐降低 低体温通气过度体循环或肺循环低灌注 petco2逐渐升高 通气量逐渐下降二氧化碳产生逐渐升高腹腔镜手术时co2注入影响 petco2突然增加 碳酸氢钠输注止血带松开手术中动脉夹松开 petco2和基线逐渐增高 二氧化碳重复呼吸通气流量太小 住院初期确认气管内导管 ettube 放置正确确认心肺复苏术 cpr 之有效性急诊室监测清醒镇静病人之气道状况评估支气管舒张剂之疗效 哮喘 icu呼吸器之初始设置 使用期间之监测与协助呼吸器之撤离连续监测气管内导管放置正确手术室 术后康复室连续监测病人在手术 康复时的通气状况及早发现镇静剂使用过度 petco2的临床应用 petco2的临床应用 petco2在临床麻醉 心肺脑复苏 pacu icu 院前急救等都有重要的应用价值petco2作为危重病人转运的主要监测指标便携式petco2监测也作为评价院前及院内急救气管插管时的重要手段petco2对未行气管插管保持自主呼吸的危重患者进行监测 麻醉机和呼吸机的安全应用 各类呼吸功能不全 心肺复苏 确定全麻气管内插管的位置 心力衰竭和肺梗死 严重休克 以往人们认为 呼吸停止后 体内最先发生的严重病理生理变化是缺o2现在的观点认为 呼吸停止后 体内co2的急剧升高发生更早 由此造成的对机体影响更严重麻醉过程中petco2监测重要性的认识已越来越清楚 petco2是反映呼吸功能状态的敏感指标 监测通气功能 监测通气功能 正常患者paco2与petco2的差值adco2 5mmhg 因此正常人pac02 pac02 petco2病理情况下如出现严重的v q比例失调时 adco2 5mmhg故petco2逐渐增高是反映通气不足 维持正常通气量 全麻期间或呼吸功能不全使用呼吸机时 可根据petco2来调节通气量 避免发生过度通气或者通气不足 造成低或高碳酸血症 确定气管导管位置 胸部听诊 导管内气雾 胸廓运动以及上腹部隆起判断导管位置 误诊率较高spo2改变较慢 容易失去抢救时机 在此期间体内可能已出现co2蓄积纤维支气管镜技术是判断导管位置的 金标准 但使用不便petco2对于判断导管位置迅速 直观 非常敏感 其反映时间大约为100ms 只呼吸1次 即能检出co2波形 双腔插管定位 插入双腔管 单侧肺通气监测到的petco2波形与双侧肺通气无明显差异 监测非通气侧的petco2波形为一条直线术前用纤维支气管镜检查 术中用肺部听诊法和petco2波形分析两者结合来诊断双腔管位置更为准确 困难插管应用 导管前端位于喉头理想位置时 petco2波形呈连续正常规则的矩形波 向前推进导管petco2波形不变形即可导管进入食道 petco2波形消失光棒结合petco2波形在困难插管中经口或鼻插管均可提高插管成功率 及时发现呼吸机的机械故障 气管导管 螺纹管 麻醉机或呼吸囊之间连接处脱落 往往由于遮挡而难以发现 petco2监测可及时发现co2波形消失 同时伴有气管压力骤然下降导管扭曲 气道阻塞 活瓣失灵 也会发生co2波形消失或明显下降 同时伴气道压力猛增 petco2监测能及时发现并排除阻塞就可转危为安持续petco2监测优于spo2 潮气量等其它监测方法 能及时发现 准确发现麻醉呼吸机故障 因而对气管插管全麻 尤其麻醉者远离病人头部全麻术中及时发现 处理呼吸道不畅 保障病人氧供具有重要意义 调节呼吸机参数和指导呼吸机的撤除 机械通气时用以调节vt和rr 避免发生通气不足或过度通气 造成高或低碳酸血症监测petco2有助于选择通气模式 将各呼吸参数调节合理水平选择最佳peep值 一般来说最小pa etco2值的peep为最佳peep值在撤机过程监测petco2判断能否维持足够通气量 避免重复多次的动脉血气采集上呼吸机时 当pa etco2 8mmhg 预示可以脱机 用于麻醉监测 呼气平台出现切迹或小的不规则波形 提示有自主呼吸需加深麻醉和追加肌松药管道接头脱落 回路漏气时 co2产生减少 co2波幅下降 无呼气平台出现导管扭曲 导管阻塞时 呼气上升支斜行缓慢上升 呼气平台不明显当呼气活瓣失灵 co2重复吸入 出现co2基线抬高全麻结束后 随着麻醉镇痛药物逐渐代谢 petco2峰相平台出现裂口 提示病人自主呼吸开始恢复 逐步过度完全自主呼吸 petco2波形表现为连贯规律 肺泡平台平坦 监测体内co2产量的变化 静脉注入大量nahco2 petco2显著增高 是反映心输出量的指标之一体温升高 突然放松止血带以及恶性高热 均使co2产量增多petco2迅速增高3 4倍是恶性高热敏感的早期指标 了解肺泡无效腔量及肺血流量变化 paco2为有血液灌注的肺泡的paco2 petco2为有良好通气的paco2若petco2低于paco2 pa etco2增加或co2波形上升呈斜形 说明肺泡无效腔量增加及肺血流量减少侧卧位时 不管是控制呼吸或自主呼吸都会发生无效腔的改变 此时上侧肺有良好的通气而血流灌注不足 下侧肺则灌注充分而通气不足 可增加无效腔 监测循环功能 通气功能不变时 心输出量减少 由外周转运至肺的co2减少 肺清除co2减少 可导致petco2降低 因此petco2可反映循环状况 用于循环监测休克 心跳骤停及肺梗塞 肺血流减少或停止 co2浓度迅速为零 co2波形消失随着心力衰竭程度加重 运动时petco2降低越明显 petco2是反映心力衰竭患者运动时co的一种新指标 用于肺栓塞 pe 的诊断 pe时通气肺泡得不到血流 呈现高通气低灌注 肺泡死腔量增加 petco2显著降低pe诊断通过临床表现 d二聚体 肺部ct和肺动脉cta 其中肺cta为诊断pe金标准petco2 28mmhg且临床表现不符合pe 即使d 二聚体阳性 亦可排除pepetco2 28mmhg且临床表现符合pe时 可诊断为pe 心跳骤停 诊断 心搏骤停后 肺血流中断 co2由血液向肺泡的弥散停止 petco2下降 petco2急剧降至零或迅速下降持续30秒以上 表示心跳骤停呼吸心跳一旦停止 静脉血表现呼吸性和代谢性酸中毒 但paco2却表现为正常或减低 故单独动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态 心跳骤停 复苏效果判断 petco2胸外按压过程中增加 可评价胸外按压效果 而且在复苏过程中不需反复查心电图而中断胸外按压施行cpr过程中 相对来说是一种低血流高通气状态 因此petco2浓度是低的petco2 20mmhg是复苏胸外按压有效的标志胸外按压过程中petco2 10mmhg 应设法提高按压质量 心跳骤停 提示预后 petco2快速升高可以作为rosc恢复的早期提示 如果petco2突然提升10mmhg或以上 很可能恢复rosc复苏成功者petco2明显高于复苏失败者 petco2持续 28mmhg者病死率为55 petco2持续 10mmhg病死率近100 paco2和petco2的差值持续 8mmhg者其病死率也增加初始petco2 10mmhg者与高petco2者rosc率和生存率没有差异 故在cpr开始即刻petco2作为预后标志可能是不可靠的 心跳骤停 指导复苏 petco2 20mmhg时 提示胸外按压在深度和频率都不够 或者提示施救者已经出现疲劳或需要换人规范cpr20min时 petco2 10mmhg 可以停止复苏 规范cpr20minpetco2 10mmhg时 不应当放弃持续cpr美国心脏协会cpr指南 co2波形能直接反映心输出量 可用来监测心肺复苏的有效性和作为早期自主循环恢复的指佂 心肺复苏etco2浓度变化 由于很低的心输出量 a 导致肺灌注不全后显示了etco2迅速下降当心跳停止后没有co2被传送到肺泡 b 有效的心肺复苏部分地恢复循环 可以显示在呼出气体中重新出现co2 c 升高的co2图形可以确认循环恢复 d 首次使用petco2操作流程 连接监测电缆连接co2传感器和气道监测窗 连接主流配件 连接至气道开始工作 连接旁流配件 采样室 与气道适配器功能相同 插入呼吸回路 气道适配器 鼻孔采样管 插入采样室后气泵自动开启 取出后自动关闭 采样管一定要朝上 备注 如病人不能容忍50ml min采样率 则请停止使用 专门设计之采样室可避免红外探头被污染 不受湿气影响的采样口 采样室与过滤嘴