肝移植术后常见并发症(医学文案).doc

肝移植术后常见并发症目前，肝移植已成为治疗各种终末期肝病最有效的手段之一。据中国肝脏移植注册系统（CLTR）统计，截至目前，中国大陆已完成肝脏移植近20000例。2008年CLTR报告显示，良性肝病患者1年、3年、5年生存率分别为为82.3%、77.4%、73.8%。肝移植患者术后并发症主要包括血管并发症、感染并发症、排斥反应、胆道并发症、原发病复发及免疫抑制剂相关疾病等。血管并发症肝脏移植手术涉及的血管重建包括肝动脉、门静脉以及静脉流出道三大部分。Bekker等分析了999篇文献中的71项研究，发现肝移植术后早期肝动脉血栓的发生率为4.4%，其中成人患者为2.9%，儿童患者为8.3%，病死率为33.3%。我中心一个外科小组报道，活体肝移植术后早期肝动脉血栓发生率为2.7%（3/110）。早期肝动脉血栓形成可表现为肝脏缺血性坏死、缺血性胆管炎，进而发生胆漏、腹膜炎、菌血症，以及肝功能异常。晚期肝动脉血栓形成则由于侧支循环的建立，临床表现往往不明显。腹部彩色多普勒检查是评价肝动脉血栓形成非常有效的、非侵入性的影像方法，仍需进一步诊断时可行腹部增强CT或经股动脉插管肝动脉造影进行确诊。肝动脉血栓形成的治疗包括非手术及手术治疗，对早期发现的肝动脉血栓形成可行溶栓治疗，如失败可立即行手术切开取栓，也可以采用介入治疗放置支架。肝移植术后门静脉狭窄和门静脉血栓的发生率大约在2-3%。术后常规腹部彩色多普勒检查即可做出初步诊断，而行腹部增强CT或血管造影可进一步确诊。术后门静脉血栓若早期得以发现并诊断，可行手术取栓恢复门脉血流，而对于晚期门静脉血栓，往往主要需针对门脉高压症进行处理。而对门静脉狭窄的患者而言，若狭窄程度较重者，可行球囊扩张或放置支架治疗。肝移植术后肝静脉流出道梗阻的发生率约为1。但随着活体肝移植开展，手术难度增加，肝脏重建中肝静脉流出道梗阻的发生率升高，国外统计的发生率为6.7%-16.6%。肝静脉流出道梗阻常见的症状为无诱因的腹水、双下肢水肿、胃肠道出血等。临床上，肝静脉流出道梗阻可通过腹部多普勒超声、CT增强扫描发现，而下腔静脉及肝静脉造影可以确诊。肝静脉流出道梗阻的治疗方法主要有手术治疗和介入治疗（球囊扩张、支架置入）。肝移植术后感染感染是肝移植术后最严重并发症之一，是患者术后死亡的主要原因，约有 2/3病例的感染发生于术后100天以内。肝移植术后感染主要包括细菌、真菌和病毒感染。肝移植术后细菌感染主要发生在2周内，其中肺部感染率最高，其次是腹腔及胆道感染。对于术前存在感染的患者，尤其是存在多重耐药菌株感染者，应积极控制感染后再决定手术与否；术后应尽早拔除气管插管，同时保持各引流管通畅，以减少细菌感染来源；术后早期预防性应用广谱抗生素，积极调整免疫抑制方案，避免过度的免疫抑制造成难以控制的感染。真菌感染多发生于肝移植术后2-3个月内，以肺部感染最为常见，其次为腹腔、肠道、胆道等。病原菌以念珠菌最多见，其次是曲霉菌。临床上真菌感染具有感染率和病死率高，临床诊断和实验室诊断率低的特点，其诊断很大程度依靠临床表现和经验性治疗。移植术后病毒感染多发生在术后1-6个月，最常见感染为巨细胞病毒(CMV)感染，其他移植术后的病毒感染还包括单纯疱疹病毒、EB病毒、人类疱疹病毒6、水痘-带状疱疹病毒等。胆道并发症胆道并发症也是肝移植术后一个非常棘手的问题，被称为肝脏移植的“阿喀琉斯之蹱”，也是再次肝移植的最主要原因。胆道并发症的发生率在5-37.7。有文献报道，活体肝移植及劈离式肝移植中胆道并发症的发生率高于尸体全肝移植中的发生率。肝移植术后胆道并发症主要有胆管狭窄（吻合口/非吻合口）、胆漏、胆道梗阻、胆泥形成等。胆道并发症发生后应依据不同情况选择治疗方式，如术后早期的吻合口漏，如果术中已放置T型引流管，可以延长T管的开放时间至术后1个月左右或更长时间，否则就需要穿刺引流或外科手术；胆管狭窄的处理则可选择内镜和放射介入治疗手段，如狭窄部位的球囊扩张、放置胆道内支架或经皮经肝胆道置管引流术（PTCD）等。内镜及介入治疗在肝移植术后胆道并发症中起着很重要的作用。原发病复发肝移植术后原发病复发包括肿瘤复发、乙型肝炎和丙型肝炎的复发、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化型胆管炎（PSC）及自身免疫性肝病的复发等。肝癌肝移植患者约占我国每年开展肝移植病例的45左右，术后肿瘤复发是影响肝移植长期预后的最主要因素。据中国肝移植注册系统（CLTR）分析我国肝癌肝移植患者术后1年、3年生存率分别为：75%、59.4%，明显低于良性肝病肝移植患者的生存率。肝癌肝移植术后肿瘤复发的危险因素包括：手术时机的选择、肿瘤的生物学特性、术前的肿瘤治疗、术后免疫抑制剂的使用及预防治疗等，其中最重要的是手术时机的选择。在我国肝移植患者中，约80%为乙肝相关性终末期肝病的患者，乙肝肝移植术后，若不采取任何预防方案，乙肝复发率为70%-100%；单用大剂量HBIG的乙肝复发率达20%-30%，而单用拉米夫定的乙肝复发率达13%-45%。随着核苷类似物联合人乙肝免疫球蛋白(HBIG)的应用，肝移植术后乙肝复发率得到了显著降低。我中心回顾性的分析了1998年12月至2009 年11月期间1506例乙肝肝移植病例，术后应用核苷类似物联合低剂量乙肝免疫球蛋白（HBIG）预防乙肝复发，其术后1、2、3、4、5、6年累计复发率分别为1.3，2.4，2.7，2.9，3.7，4.6，和国外大剂量HBIG联合核肝类似物预防乙肝复发的效果相当。目前国内基本上采用核苷类似物联合低剂量乙肝免疫球蛋白（HBIG）的预防方案。对于肝移植术后长期生存且病情稳定的病人，可尝试接种乙肝疫苗。丙肝病人肝移植术后丙肝复发率很高，肝移植后第一年有50%80患者组织学证实出现丙肝复发，最早的丙肝临床复发发生在移植后第9天。另外，移植术后复发的丙肝病程较一般的丙型肝炎感染进展快，据报道有928的患者移植5年后再次发生肝硬化。肝移植后丙肝复发进展迅速的原因很多，包括HCV基因型、病毒载量、受者免疫遗传学背景及常规免疫抑制剂的应用。至目前为止仍没有特效的治疗方案可以很好地预防肝移植术后丙型肝炎的复发。肝移植术后抗丙肝病毒的治疗方案是聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林，但临床效果并不十分理想。且肝移植患者由于术前往往存在严重的脾功能亢进，术后利巴韦林的长期应用很多病人无法耐受，也使治疗效果受到影响。结语本文对肝移植术后一些