阴道前后壁修补术讲义.ppt

阴道前后壁修补术 祝俊2014 08 临床资料 本组病例共5例 年龄最大的50岁 最小的36岁 平均年龄为44岁 属于中老年妇女容易发生的疾病 5例手术均顺利完成 医患双方共同评价效果满意 为发生手术并发症 适应症 阴道前后壁修补术适用于 1 度子宫脱垂和 或 膀胱 直肠膨出 而无宫颈延长者 2 子宫脱垂虽经手术 而未处理膀胱膨出者 或经非手术治疗 遗有前壁膨出者 可行阴道前壁修补术 3 子宫脱垂的手术 多可同时修补阴道前 后壁及会阴 4 单纯阴道前壁或后壁膨出 出现症状者 禁忌症 1 全身状况不良 如严重心脏病 高血压病 肾炎 糖尿病 肝硬化 肝功能损害 活动性肺结核 肺功能不全 长期咳嗽 精神异常 恶性肿瘤 出血性疾病及严重贫血等 均不宜手术 待好转后再考虑 2 外阴炎 阴道炎 滴虫 真菌或老年性 重度宫颈糜烂或盆腔炎等 应于控制后施术 3 子宫颈和 或 阴道溃疡 未愈合时不宜手术 如溃疡表浅 且位于切除范围内者 亦可手术 4 宫颈或宫体有恶性病变者 不宜作子宫脱垂手术 宫颈原位癌或很早期子宫体癌 可考虑经阴道切除子宫 修补阴道前 后壁 5 月经期 妊娠期及哺乳期均不宜手术 月经净后3 7d施术 则下次月经来潮前切口已愈合 如孕期手术 则子宫脱垂复发的可能性大 哺乳期组织脆弱 缝线易切组织 易出血 感染易扩散 术前准备 1 术前数日吃富营养 易消化饮食 术前2d少渣饮食 术前晚餐少量为宜 手术日禁早餐 以免术时呕吐 2 术前3天开始 每日用肥皂液轻轻擦洗阴道壁各部 后以清水冲净 再用1 1000新洁尔灭液冲洗 擦干阴道壁 3 手术前晚清洁灌肠 4 手术前1天备皮 备皮范围包括耻骨联合 外阴部 大腿上1 3内侧面臀部下面及肛门周围 估计手术困难 需经腹部手术者 同时清理腹部皮肤 手术前期病人护理措施 心理准备 术前心理准备可以减轻焦虑 减少病人术后对止痛剂的需求 增加病人术后活动的主动性 降低手术后感染的发生率 心理护理的最基本措施 正视病人的情绪反应 鼓励病人表达自己的焦虑 感受或疑问 给予支持和疏导 环境准备 病房温度应保持在18 20 湿度50 60 减少陪护 身体准备 帮助病人完善各种检查 护士向病人讲解各项检查的意义 帮助和督促病人接受检查 对于留取样本的血 尿 便化验检查 应向病人交代各种标本的采集要求 皮肤准备 清除皮肤上的微生物 减少感染导致伤口不愈合的机会 皮肤准备一般在术前一天进行 病人清洁皮肤 修剪指 趾 甲 并备皮 备皮的范围需要大于预定的切口范围 呼吸道准备 目的是改善通气功能 预防术后并发症 主要措施是戒烟 深呼吸和咳嗽 咳痰训练 如病人患有呼吸系统疾病 术前应雾化吸入 必要时应用抗生素 胃肠道准备 目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸 也可以预防消化道手术中的污染 禁食禁饮 术前12小时禁食 术前4小时开始禁水 肠道手术前3天起进少渣饮食 术前1天改流食 灌肠 肠道手术患者术前2 3天清洁肠道 并口服肠道抑菌药物 以预防术时粪便污染腹腔 排便练习 增加机体抵抗力 加强营养 促进休息和睡眠 为适应手术 术后进行特殊体位的练习 手术病人安全核查 患者姓名 病历号 床号 手术名称 手术部位 手术同意书是否填写完整并签名 术前准备状况 手术部位皮肤备皮 术前给药及反应 术前是否已禁食 禁水等 术中所需各种检验报告 x线片 血型 药物过敏反应记录 患者意识状况 生命体征 患者是否已去除身上饰品 发光 隐形眼镜 假牙等 麻醉和体位 局部麻醉 包括阴道神经阻滞麻醉 硬膜外麻醉或腰麻 取膀胱截石卧位 手术所需的器材物品准备 阴道拉钩2个小s拉钩2个鸡心金属导尿管1个16号双腔气囊导尿管1个引流袋1个0 5 活力碘引流纱布4 7号丝线 2 0可吸收线11号刀片 吸引器管 电刀小剖器械包 手术衣包 敷料包 手术步骤 阴道前壁修补术常规消毒外阴及阴道 铺盖消毒巾 以金属导尿管导尿 用4号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上 以暴露前庭 用阴道拉钩撑开阴道 暴露宫颈 再以组织钳夹住宫颈前唇 向阴道外口牵引 注利多卡因或生理盐水加适量垂体后叶素 高血压者禁用 入阴道黏膜下 膀胱两侧等处 阴道前壁的膀胱沟下作弧形切开 两侧应达侧穹窿 用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间 剪刀尖应靠阴道壁 一张一合 自膀胱分离阴道壁 小心向尿道口方向 直达尿道口下约1cm处 后纵形剪开阴道前壁 切口呈倒置的t字形 用组织钳夹住已剪开的阴道前壁 向两侧牵引 暴露切口下的膀胱 钝性分离 推开耻骨膀胱宫颈筋膜 达到耻骨直肠肌的内缘 牵引子宫颈向下 可见膀胱附着于宫颈上 膀胱与宫颈交界处被覆一层筋膜 剪开此筋膜 并向两侧延伸 用纱布包裹手指 分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织 上推达膀胱子宫腹膜反褶处 游离膀胱 用小s拉钩将膀胱向前上方牵引 暴露宫颈两侧的柱状结构 即为被剪开的膀胱宫颈间的筋膜 用2 0肠线将两侧柱状结构缝合于宫颈前中线部位 两三针即可 在阴道横沟与膀胱沟之间的膀胱 如膨出严重 可用2 0肠线在其壁上做1次或2次荷包缝合 膨出较轻 可在膀胱表层筋膜上间断缝合数针 均可缩小膨出的膀胱 然后将膀胱及尿道两侧的筋膜缝合于中线上 矫正膀胱和尿道膨出 将多余的阴道壁剪除 用2 0肠线缝合阴道壁 先相对缝合近宫颈端的阴道壁 再将宫颈与阴道黏膜前后间断缝合 后相对缝合两侧阴道壁 阴道后壁修补术 修补阴道后壁的目的主要是将因子宫脱垂而扩大了的生殖裂孔缩小 即将两侧肛提肌缘缝合于直肠之前 将组织钳分别夹着两侧小阴唇内下方 约在前庭大腺管开口之下方 将两钳向中线并拢 以两指伸入阴道 感到松紧适宜为度 然后将鼠齿钳向两侧提取拉开 用刀切开会阴皮肤与阴道后壁黏膜交界线 用两把组织钳分别钳住横切口的上 下缘 作为牵引 在会阴体与阴道壁之间用剪刀稍加分离 随即用弯剪刀沿正中线一张一合 分离阴道后壁与直肠 剪刀尖紧靠阴道后壁 避免损伤直肠 用纱布包裹手指 将阴道后壁向上 外分离 暴露直肠及其侧方的肛提肌 直肠膨出重 在直肠壁上做一两次荷包缝合 缩小膨出的直肠壁 后用2 0肠线 自顶端开始将直肠两侧的筋膜相对间断缝合于直肠前的中线 相对间断缝合肛提肌内缘 在第一缝线结扎前 应先测试阴道腔 可容二指为适宜 缝完后肛提肌裂缩小 沿虚线部位剪除两侧的多余阴道黏膜 用2 0肠线 自顶端开始间断缝合阴道壁 用丝线间断缝合会阴的皮肤 或用肠线于皮下连续缝合 手术结束后 阴道口应能通过二指 术中注意要点 1 分离阴道壁与膀胱壁 膀胱壁与宫颈时 要注意解剖层次 层次清楚 分离应无困难 注射麻醉药液后 有利于分离 2 阴道壁 膀胱壁之出血 可用4号丝线结扎 尿道口旁侧出血 止血较难 可压迫止血 3 要避免损伤膀胱 尿道及直肠 缝线切忌穿过膀胱 直肠黏膜 4 阴道前 后壁切除多少 应视膀胱 直肠之膨出度 阴道壁之松弛度 切除范围要适中 术中观察 巡回护士应密切观察病人的反应 及时发现病人的不适或意外情况 防止并发症的发生 确保病人的安全 术后处理 阴道前后壁修补术术后做如下处理 1 术后取平卧或侧卧位 2 注意血压 脉搏 体温 呼吸 尿量及阴道有无流血 3 术后6h可饮水 进流质饮食 次日进半流质饮食 术后3d进普通饮食 术后3d不能大便者 睡前可服液体石蜡30ml 或用 开塞露 塞入肛门 4 留置导尿管3 4d 尿液引流管接于一次性密闭塑料袋引流瓶 管和瓶应每日更换 口服大量饮料 拔去尿管后不能自解小便者 可热敷下腹或针灸 5 会阴创口及外阴部应覆盖消毒纱布 每次大小便后应消毒 换敷料 会阴皮肤以丝线缝合者 术后5d拆线 切口并发症的预防 严格无菌操作 增加病人的抵御能力 避免和及时处理术后腹胀 呕吐等导致腹内压增高因素 肥胖病人可用张力缝线或延长拆线时间 拆线后继续腹带加压包扎伤口 观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化 化脓的切口需及早间隔拆除部分缝线 引流脓液 防止切口裂开 心理护理 由于疾病影响 生活质量下降 大部分患者很自卑也很烦躁 有的还甚至丧失生活的信心 所以这部分人的心理压力很大 他们渴望通过手术来提高自己的生活质量 而良好的心