中心静脉穿刺置管术详细说明.doc

中心静脉穿刺置管术中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。一、 适应症1. 体外循环下各种心血管手术2. 估计术中将出现血流动力学改变较大的非体外循环手术3. 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救4. 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗5. 研究某些麻醉药或其他治辽用药对循环系统带的作用6. 经静脉防止临时或永久心脏起搏器二、 穿刺置管途径目前多采经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。1.锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋之间略向内呈弓形稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉最为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。（1）锁骨上路 病人取仰卧头低，有肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血液为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种：外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人1614号，儿童2018号）直接穿刺。当穿中静脉后在向前推进35mm，再退出针芯，将注射器接在外套管上回抽静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内在慢慢旋转导管向前送入。钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，在将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度根据病人的具体情况而定，一般510cm即可。退出引导钢丝用缝针将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前行的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置SwanGanz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。（2）锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫高），头地位约1530，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约11.5cm（相当于右侧颈内静脉穿刺置管），尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。（1）前路 病人仰卧头地位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm与胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平 触及颈动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成3040角，进针指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中断后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入经总动脉。(2)中路 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区顶端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖，短颈或小儿，胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此迹，在其上方约11.5cm处进针（此处进针又被称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针 23cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。（3）后路 在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳第二肋骨上缘进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸膛皮肤的夹角小于10，紧靠胸锁内下缘徐徐推进，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通常情况，确定在静脉腔内时便可置管。如果以此方向进针已达45mm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向（针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往可以成功。送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于进路要通过肋间隙，永外套管针时往往送套管时困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干于胸部皮肤角度过大右穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此进路的到位率小儿为，成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。2.颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于熊锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线。右侧胸膜顶较左侧位低，故临床上常选用突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方免损伤颈丛动脉，甚至穿入气管内。以上三种进针点一般中路为多，因此此点可以直接触及颈丛静脉较浅，穿中率较高。此外应指出，由于颈内静脉与颈丛动脉相距较近，为避免损伤动脉在正式穿刺之前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。穿刺成功后。置入导管的方法与锁骨下静脉相同。3.股静脉 股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的食指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧约23cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30，一般较易成功，置管方法与锁骨下静脉相同。单由于距下腔静脉较远故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。如果从针腔内送入难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主动脉瘤或布加综合征时采用。术后应及早拔除，以坚守血栓性静脉炎的发生。三、注意事项1.用外套管针穿刺时，皮肤豁口要足够大，包括屁股全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口得裂开造成穿刺失败。2.正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺时粗针头相对较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。有时穿透静脉也未抽的回血，这时可缓慢退针，边退边抽往往可抽的回血。3.应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路