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2013版护理文书书写基本规范 阜阳市七院眼科丁玲 护理文书概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总称 它包括体温单 护理记录单 手术记录单 医嘱记录单等 它是护理工作的全面记录 是正确诊断 抉择治疗和护理的科学依据 体现医院医疗 护理质量 管理水平和护理业务素质 也是临床 教学 科研的重要资料 根据 医疗事故处理条例 规定 体温单 医嘱记录单 护理记录单属于病人复印或复制资料的范围 因此具有法律效力 二 护理文书书写的意义 1 护理文书是病人诊断 抢救 治疗 康复的重要依据 病人从入院开始 护士就为病人记录生命体征 观察病情并及时准确地记录于护理文书上 特别是危重症病人的护理记录 是临床第一手观察资料 为医生诊断 抢救 治疗提供重要的决策依据 2 护理文书是医疗文书的重要组成部分 护理文书是护理临床实践的原始记录文件 是具有价值的科学资料 其主要内容包括 交班报告 危重症患者护理记录单 一般护理记录单 医嘱本 体温单 医嘱记录单 整体护理病历等 是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格 也是医院医疗 护理 教学 科研 预防 保健及管理工作的重要档案资料 3 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 2002年国务院颁发施行的 医疗事故处理条例 及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的 病历书写基本规范 中 进一步明确护理文书的法律地位 随着人们法律意识的提高 病人依照法律规定 衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强 护理文书的法律敏感性显得尤为重要 因此 护士要强化对病人负责和对自己负责 增强自我保护意识 使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料 4 护理文书是护理质量的重要内容 护理文书是护理质量的核心要素之一 是一项严谨而重要的工作 是护士根据医嘱和病情 对病人进行护理过程的客观记录 其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力 工作责任心 而且也反映护理管理的整体水平 是医院分级管理质量评价指标中的重要一项 应高度重视护理文书的书写质量 5 护理文书是教学 科研的重要资料 护理文书是护理教学的重要资料 也是护理科研取之不尽 用之不竭的宝库 通过一定数据量护理文书的归纳 分析 可以总结出对某一伤病的护理客观规律和成熟的经验 从而促进护理学科的发展和护理水平的提高 三 护理文书书写的基本要求 1 护理文件记录应当客观 真实 准确 及时 完整 签全名 白班用蓝墨水 晚夜班用红墨水书写 具体见各单要求 2 护理文书书写时应当使用医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可使用外文 3 护理文书书写应当文字工整 字迹清晰 表达准确 语句通顺 标点正确 当班护士书写过程中出现错字时 应当在错字上用同色笔划双线 在划线错字上方用同色笔更正 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 每页修改不得超过2处 任何数字错误不得进行上述方法修改 4 护理文书记录按照规定内容书写 由注册护士签字 实习护士 试用期护士书写的内容 应经过本医疗机构合法执业护士审阅 修改并签名 进修护士经护理部 科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历 考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅 修改并签名 5 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任 修改时用红色笔划双线 在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间 修改时限在72小时以内 保持原记录清楚可辨 6 因抢救急危重患者 未能及时书写护理记录的 应在抢救结束后6小时内据实及时补记 并加以注明 7 文书记录时间用北京时间24小时制记录 使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 8 为保持医疗护理记录的一致性 护士记录时应与医生多沟通和交流 避免引起不必要的误会和纠纷 9 我院归档护理文书的名称及排列先后顺序 手术患者护理交接单 长期 临时 医嘱记录单 体温单 入院护理评估单 护理措施知情同意书 危重护理计划单 一般护理记录单 危重症护理记录单 一般 危重护理记录单 按日期先后顺序分类排列 其他专科护理记录单 如 脑外科观察记录单 住院健康教育评价单 上述各单随病案长期保存 医嘱本 交班报告本 由科室自行保存三年 10 住院 归档病历排序及页码标注符合要求 11 护理文书页面清洁整齐 打印清晰 电子版打印的护理记录单 护士必须手工签全名 四 体温单书写内容及要求 体温单用于记录住院病人体温 脉搏 呼吸曲线及各种相关数据 如出入院 分娩 转出 转入 死亡时间 体重 出入量 引流液情况等 住院期间体温单排列在病历首页 以便查看 1 上栏书写内容 患者姓名 科室 床号 病人ID号 住院号 入院日期 日期 时间 体温 脉搏 呼吸 上栏书写要求 1 腋下温度用蓝叉 表示 脉搏用红点 表示 呼吸用数字表示 相邻的两次呼吸上下错开填写 6 00点呼吸书写在下 10 00点呼吸在上 呼吸记录要求 病危 特护 病人 与体温 脉搏同步测量 2 体温超过38 外科手术患者超过38 5 要执行降温处理 半小时后复测体温 测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈 表示 并用红虚线与降温前体温相连 电子版打印的降温标志 不需加注红虚线 体温 35 则在34 35 之间写不升 并与前后体温断开不连 患者如拒测 外出或请假等原因未测体温 在35 以下相应时间用蓝黑笔竖式注明 拒测 外出 请假 前后两次体温断开 中间不连线 3 新入院患者体温 脉搏每日测2次 连测3天 体温在37 0 以上每日测4次至正常后三天 体温超过38 0 以上 每日测量6次至正常后三天 入院3天后体温正常患者每日测量体温 脉搏1次 14 00 病危 特级护理的病人每日测体温 脉搏6次 一级护理每日测体温 脉搏4次 大手术后病人每日测体温 脉搏4次 中 小手术后病人每日测体温 脉搏2次 连测7天 4 在42 40 相应时间内竖式书写入院时间 分娩时间 死亡时间 42 41 相应时间内竖式书写手术 转科 出院等 2 下栏书写内容 住院天数 血压 mmHg 大便次数 体重 kg 尿量 m1 入量 出量 术后天数 空格 皮试 各种引流液等 下栏书写要求 1 血压应以毫米汞柱 mmHg 为单位 体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录 每周至少测体重一次 入院时或住院期间因病情不能测量体重时 用 卧床 表示 入院当天应有血压 体重的记录 2 大便次数应当每24小时记录一次 灌肠用符号 E 表示 1 E表示灌肠一次后排便一次 0 E表示灌肠一次 无大便 1 2 E表示灌肠前有一次大便 灌肠后又有大便2次 大便失禁 人工肛门以 表示 3天未大便者要予以处理 特殊情况除外 3 出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量 填写在相应格内 出量与分类记录量要保持平衡 入量记录摄入量与静脉输入量的总和 4 手术后天数依次填写至第7天 如有2次手术 在2次手术后第一天写成 1 表示第二次手术 5 皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者 在当日的体温栏空格内要有记录 转入病人体温单的测量要求按入院常规执行 6 空格作机动用 如记录痰量 引流液量 抽出液量 腹围等数字 液体以m1计数 长度以cm计数 记录项目多时在空格内用对角线分隔 可记录2个项目 五 医嘱记录单书写内容及要求 医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱 分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单 1 书写内容 长期医嘱记录单 起始日期和时间 内容 停止日期和时间 临时医嘱记录单 起始日期 执行日期和时间 4 长期医嘱超过三页 需重整医嘱 电脑处理的重整医嘱 横线需用红墨水笔加标注 转科 手术 分娩也需重整医嘱 5 死亡医嘱及执行时间 与护理记录单 体温单 医疗记录一致 抢救后6小时内补开的医嘱 具体见模板格式 6 长期医嘱每周进行总查对一次 并有记录 六 护理记录单书写内容及要求 护理记录单 一般 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化 护理观察 各种护理措施等客观动态的记录 1 书写内容 眉栏 科别 姓名 床号 ID号等 项目内容 日期 时间 生命体征 出入量 病情观察 护理措施及效果 护士签名等 2 书写要求 1 每位新入院病人均建立护理记录单 一般 2 用蓝墨水笔填写眉栏各项目 如遇转床时用括号表示 格式按新护理四版常规 3 一般护理记录准确记录日期和时间 具体到分钟 4 按医嘱要求记录生命体征 一般护理记录单首次要有生命体征记录 与护理评估单一致 5 护理记录要体现专科个性化 客观 动态 连续性的特点 每个时间段首行记录均空两挌 6 新入 手术 分娩 转科等 应在同一时间栏内简述病情 处理经过及效果评价 7 患者接受特殊检查 侵入性技术操作 应有相应的内容记录 8 一般护理记录单除首次 病情变化转单或转科时需小结记录 其他时间段无需病情小结 9 医嘱改 特级护理 或者 病危 时 应及时转记到 危重症患者护理记录单 同时应在 一般护理记录单 的护理措施和病情记录栏内记录转单原因 电子版护理记录单页码延续 10 电脑打印的护理记录单 护士要执行手工签名 格式 张某某 手工签名 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情 对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录 1 书写内容 眉栏 科别 姓名 床号 ID号等 项目 日期 时间 生命体征 出入量 病情观察 护理措施及效果 护士签名等 2 书写要求 1 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目 不得有空项 漏项 如遇转科 转床用箭头表示 格式按新护理四版常规 2 护理记录应当客观 真实 准确 及时 完整 使用规范医学术语 避免使用自编缩略语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔 夜间用红墨水笔书写 每班有病情小结 签班次及护士全名 3 准确记录日期和时间 具体到分钟 生命体征记录 根据医嘱要求准确填写 4 病情观察 护理措施及效果记录 重点记录患者病情客观动态变化 护理措施 效果 如主诉 生命体征变化 皮肤 饮食 排泄 用药反应等异常情况 每时间段的记录内容 首行均空两格 5 新入 抢救 手术 分娩 转科等患者 在同一时间段应简述病情或手术情况 经过的处置及效果 6 患者接受特殊检查 治疗 用药 手术前后有相应内容记录 7 记录应体现专科护理特点 患者病情 生命体征 出入量液 用药 治疗效果 病情变化与护理措施及护理评价 应记录完整 及时 准确 有连续性 8 出入量记录 入量包括输液 输血 鼻饲 口服饮食含水量及饮水量等 如输液应注明液体加入药物后的总量 出量包括大便 小便 呕吐量 出血量 各种引流量 痰量等 同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内 出入量记录 应于下午19 00做12小时小结 在其格子上下用蓝笔各画一条横线 次日晨7 00做24小时总结 在其格子上下用红笔各画一条横线 先总结 后分类小结 分类记录的格式按护理新四版常规版 9 新入院或手术后病人记录出入量 首次记录的时间不足12小时或24小时 在出入量记录单上实时记录其出入量 如入院在两小时以内 含两小时 出入量可累计下一班实时记录 当班需进行病情小结 10 因故停止 更换液体或统计24小时出入量有余量时 护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量的药物名称 在其数量前加 号表示 如 100ml 如需丢弃在病情观察栏内说明 遵医嘱丢弃 剩余量需继续使用 补记到下一班入量栏内 11 危重患者的抢救记录应与医师协调一致 记录及时 准确 客观 真实 12 患者抢救死亡的护理记录顺序 病情变化 抢救过程 心电图示 宣布死亡 尸体护理 死亡小结 13 转科期间 危重病人的 危重护理记录单 延续记录 七 入院患者护理评估单书写内容及要求 入院患者护理评估单记录了入院病人在生理 心理 社会等方面的基本情况 为确定护理诊断 拟定护理计划 制定护理措施等奠定基础 1 书写内容 1 一般资料 包括一般项目 入院方式 入院诊断 既往史 过敏史等 2 护理体检 包括生命体征 意识状态 语言 听力 视力 营养 专科体征等 3 生活状况 包括饮食 睡眠 排泄 烟酒嗜好 药物依赖 自理能力等 4 评价日期及评价者签名 2 书写要求 1 入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成 遇急诊手术 抢救等特殊情况不能及时评估时 在患者入院后24小时内完成 2 入院患者护理评估单填写要求无漏项 所有评估项目一律选择 有 或 无 如意识昏迷病人 有相关项目无法评估 可选择 3 有既往史者 应询问过去所患疾病的医疗诊断名称 过敏史应使用红色笔个体描述 格式如 青霉素过敏 4 特殊饮食者应注明 如 糖尿病饮食 低盐低脂饮食等 有药物依赖 应详细写明药名 剂量 5 放置引流管者 应注明管道名称 置管时间 长度等 6 评估内容要及时 准确 护士长 护士及患者或家属执行手工签名 八 住院患者健康教育评价单 住院患者健康教育评价单记录护士评价病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况 以对健康教育的效果进行评价 书写内容 1 入院教育 包括科室环境和设施介绍 住院期间安全教育 责任医师和护士介绍 就餐指导 标本留取方法等 2 住院教育 含围手术期健康教育 包括疾病相关知识 等级护理活动范围 心理疏导 睡眠调节方法 服药 输液 特殊检查的注意事项 如何预防压疮和便秘 术前指导 术后康复锻炼等 3 出院教育 包括营养和药物指导 功能锻炼方法 如何预防疾病复发 复诊指导等 书写要求 1 健康教育内容由当班护士本班内完成 2 眉栏填写清楚 给患者或家属执行健康宣教后 在对应的项目栏内打 表示 并让患者或家属签名 执行护士签名 3 由于其他原因导致宣教中止 可在空行项目内注明 4 同一阶段的住院宣教内容 患者及家属已经掌握 则不需重复宣教 如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次实施宣教 在对应的项目栏内重复打 护士 患者或家属签名 5 患者在住院期间要体现出不同阶段的健康教育 即入院 术前 术后 转出 转入 出院等 并将上述相应内容书写在空格内 6 手术患者及特殊检查 或特殊操作 前 后都应有一次健康宣教 患者住院时间较长者 有特殊治疗或检查时 随时宣教 如健康内容全部掌握 无需每3天落实一次健康教育 7 根据住院期间对病人治疗 护理 康复的要求 确定病人的健康需求 8 组长对护士各阶段的健康教育有跟踪评价及签名 护士长每周必须有一次跟踪评价及签名 9 落实宣教期间 在空格内记录不同阶段的宣教内容 如 入院 术前 术后 转出 转入 出院等 九 手术患者护理交接单书写内容及要求 手术患者护理交接单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械 敷料的记录 应当在手术结束后及时完成 并与病房护士做好交接 1 书写内容 包括一般项目 术前交接项目 麻醉室恢复室项目 术后交接评估 手术物品清单等2 书写要求 1 记录内容必须真实及明确 清楚 逐项填写 2 与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据 3 手术物品清点单前后数字一致 4 严格落实交接班制度 交接清楚后双方签名 以示负责 十 医嘱本书写内容及要求 医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令 是护士执行治疗护理等工作的重要依据 也是护士完成医嘱前后的查核依据 1 医嘱内容 包括日期 时间 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物 名称 剂量 浓度 用法等 各种检查 治疗 术前准备 医师 执行护士 核对者签名等 2 医嘱分类 1 长期医嘱 有效时间在24小时以上 医师注明停止时间后失效 2 临时医嘱 有效时间24小时以内 一般仅执行1次 有的临时医嘱有限定执行时间 如各项特殊检查等 有的临时医嘱需立即执行 3 备用医嘱 长期备用医嘱 有效时间在24小时以上 必要时用 医师注明停止时间后失效 临时备用医嘱 有效时间12小时以内 必要时用 过期如未执行则失效 4 停止医嘱 应先在相应的治疗执行单上将此项目