玉溪市人民医院药事质量管理考核体系.doc

玉溪市人民医院药事质量管理考核体系根据三级综合医院评审标准（2010年）、医院管理评价指南（2008版）、全国百姓放心示范医院动态管理第三周期主题、定位、内容框架（医协会发2010第5号）关于合理用药相关要求，为了巩固和推进医院旨在保障病区用药安全、有效、合理、经济，确保患者用药安全的药事质量管理考核工作的开展，药学部以开展的病区药事质量管理考核为基础，结合合理用药工作新要求，建立玉溪市人民医院药事质量管理考核体系，以深入推进医院合理用药工作的开展，不断提高我院合理用药水平，充分保障患者用药安全。一、 病区药事质量考核内容及评分标准序号考核内容考核细则考核频次评分标准1Pass系统审查(20分)儿童警告（6分）PASS审查系统提供数据，以药品说明书为依据，结合临床，逐条审核、确认违反标准的按条数扣分。每月一次每出现一条错误扣1分，不设上限。药物相互作用（6分）剂量审查（6分）体外配伍禁忌（1分）给药途径监测（1分）2抗菌药物合理使用(20分)无指征应用抗菌药物；每月各科各抽取8份病历选用抗菌药物种类不恰当；抗菌药物联用不合理；预防性应用抗菌药物不合理；长疗程使用抗菌素未根据病原学及药敏结果用药；频繁更换抗菌素无依据。3ADR监测与上报(20分)A：基础得分是否设置ADR/ADE监测员；是否有ADR/ADE相关制度及ADR通讯；是否参加ADR/ADE培训（如该月无培训均可得分）；是否及时阅读及在科室部门传达ADR信息/通讯。是否按规定时限及时报告ADR（包括零报告）；零报告是否完整，缺一项扣分，扣完为止。 每月各科各抽取8份病历B：加分项上报完整具体ADR/ADE病例加；如上报的为新的、严重的或群体ADR可再加分；4病区药柜管理(20分)A：常规管理药柜是否有专人负责；每半月考核一次2分，没有专人负责不得分药品摆放是否整齐；1分，根据凌乱程度扣分，不设上限是否采取必要的措施，保证药品质量（冷藏、防潮等）；1分，缺一项扣0.5分是否存在过期药品；1分，发现1种过期药品扣0.5分，不设上限冰箱温度是否符合（2-8），是否替存放药品；1分，发现不符合一次扣0.2分，不设上限药品保管的条件是否符合规范（避光、遮光、冷藏等）1分，发现一种药品不符合规范扣0.2分，不设上限药柜的注射剂、内服药与外用药是否分开放置；1分，发现一项未分开扣0.5分容易混淆（外观相似、读音相似）的药品是否混放；1分，发现一项未分开扣0.5分口服药（零药）的管理是否规范；1分，发现一项不规范扣0.5分B：高危药品管理是否有高危药品管理制度；1分，无管理制度不得分是否有醒目标识；1分，无一个标识（特殊）扣0.5分，不设上限高危药品是否设置专门的存放药柜/药架；1分，未设专柜（架）不得分高危药品是否与其他药品混合存放。1分，发现1个高危药品混放扣0.5分，不设上限C：麻醉、第一类精神药品管理是否专人负责1分，未做到不得分是否专柜加锁1分，未做到不得分是否专用帐册1分，未做到不得分是否专用处方1分，未做到不得分是否专册登记。1分，未做到不得分D：急救车药品管理是否规范；1分，不规范一项扣0.5分，不设上限5退药率(10分)科室退药条目占比每月考核一次6药品专项申购（扣分项）申购药品是否专人专用每月考核一次7处方点评(10分)处方/医嘱是否书写规范；每月考核30份处方/医嘱4分，一项不规范扣0.5分，不设上限处方/医嘱是否适宜；4分，一项不适宜扣0.5分，不设上限处方/医嘱是否超常；2分，发现超常一项扣0.5分，不设上限二、 考核方式：考核人员现场检查和处方/病历抽查相结合三、 考核组成员：分 类姓 名职 务职责组 长李 特药学部主持工作副主任全面负责考核工作成 员王 丽药学部副主任负责抗菌药物考核结果汇总；全部考核项目考核结果的汇总及发布杨 琼药学部主任助理负责处方点评考核指导及结果汇总李永明药学部药品会计负责药品专项申购考核结果汇总杨少娟门诊药房组组长负责本组参加考核人员结果汇总王 玮中药房组组长负责本组参加考核人员结果汇总沈艳华中心药房组组长负责本组参加考核人员结果汇总熊 毅库房组组长负责本组参加考核人员结果汇总张 凇临床药学室组长总负责病区药柜管理考核指导及结果汇总杨 蕾儿童医院中心药房组长负责本组参加考核人员结果汇总孙建明临床药学室组员总负责Pass系统审查考核结果汇总马燕琳临床药学室组员总负责药品不良反应监测指导及结果汇总周 媛临床药学室组员总负责退药占比考核结果汇总四、考核程序：考核人员现场检查或处方/病