利尿剂在难治性心力衰竭中的应用ppt课件.ppt

利尿剂在难治性心力衰竭中的应用 目录 利尿剂的作用特点 2 临床应用方案注意事项 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 概述 1 病例分享 5 高血压性心脏病 冠心病 心肌炎 心肌病 糖尿病甲亢性心脏病 心律失常等 心脏瓣膜病 先天性心脏病 心力衰竭是各种心血管病的最后战场 难治性心力衰竭 难治性心力衰竭 水钠潴留 3项最强的独立预测因素1 BUN 15 35mmol L2 SBP 115mmHg3 Cr 243 1mmol L 住院危险分层 SmithGL LichtmanJH BrackenMB Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure systematicreviewandmeta analysis JAmCollCardiol 2006May16 47 10 1987 96 死亡率 肾小球滤过率 GFR 小于60ml min是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子 15 7 血肌酐 GFR 0 5mg dl 10ml min 肾功能与心力衰竭死亡率 预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27 3mg dl 其中敏感性为63 9 特异性为70 3 与其他肾功能指标相比 基线BUN是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率 特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标 因此 在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用BUN水平进行终点事件的预测 ESC2011血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件 ATTEND注册研究 肾功能与心力衰竭死亡率 120 139mmHg 120mmHg OPTIMIZE HF研究显示 急性心力衰竭时 收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子入院时收缩压低 死亡率高 住院期间死亡率7 2 住院期间死亡率3 6 住院期间死亡率2 5 140 160mmHg 收缩压降低 病死率升高 收缩压与心力衰竭死亡率 心力衰竭的药物治疗 利尿剂至今仍是急 慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物 是心力衰竭治疗的基石 HF药物的适应症 目录 利尿剂的作用特点 2 临床应用方案注意事项 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 概述 1 病例分享 5 不同利尿剂的作用机制与位点 作用机制 作用机制 改善症状为主 目录 利尿剂的作用特点 2 临床应用方案注意事项 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 概述 1 病例分享 5 2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭处理流程 2012ESC心力衰竭指南慢性心力衰竭处理流程 2013ACCF AHAHeartFailureGuideline 指南 2013ACCF AHAHeartFailureGuideline DiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwithfluidretention Diureticsshouldbeusedforreliefofsymptomsduetovolumeoverload HFrEF HFpEF StageC ClassILevelofEvidence C 利尿剂的临床应用 利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用 与单一药物大剂量相比 小剂量联合应用更有效 而且副作用更小 与增加利尿剂剂量相比 多巴酚丁胺 多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用 更有效 而且副作用更小 静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用 在AHF患者应首选应用ClassI levelB 指南 2008ESC 指南 DiureticsinHospitalizedPatients 2013ACCF AHAHeartFailureGuideline LevelofEvidence B LevelofEvidence C LevelofEvidence B 2008ESC指南推荐的监测指标 利尿剂在心衰治疗中地位和作用 首选 唯一 联合 缓解症状 目录 利尿剂的作用特点 2 临床应用方案注意事项 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 概述 1 病例分享 5 利尿剂临床应用策略 利尿剂的选择 首选 利尿剂的选择 首选 2009ACC AHA 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 利尿剂合理使用 大剂量 用量不足 合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一 监测血浆K Na 和肾功能 每1 2天一次 补充K 和Mg2 的损失每日体重的变化 利尿剂临床应用 利尿剂不良作用 低钠血症 心衰进行性恶化钠水均有潴留 水潴留多于钠潴留高容量性尿少而比重低治疗应严格限制入水量 并按利尿剂抵抗处理 大量利尿后容量减少性体位性低血压 尿少而比重高治疗应予补充钠盐 利尿剂不良作用 托伐普坦 适应症 治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 血钠浓度 125mEq L 或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳 包括伴有心力衰竭 肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH 的患者 作用机理 有效性 与肾脏的V2受体结合 阻止水的重吸收 增加不含电解质的自由水排出 能有效纠正血钠 无论是短期 7天 和长期 2年 的试验都是有效的 能减轻患者的高容量 水肿 状况口服后2 4小时开始起效 排水能力超过呋塞米 速尿 新型利尿剂下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素II型受体拮抗剂 V2受体拮抗剂 目录 利尿剂的作用特点 2 临床应用方案注意事项 4 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用 3 概述 1 病例分享 5 相关指南 HF具有不同的临床特点和治疗策略 导致HF的基础心脏疾病不同 危险度分层不同 合并症情况不同 复杂性 最新进展 我国临床实际 结 合 难治性心力衰竭的治疗策略 患者李某 男性 65岁 病例 T36 8 P96次 分 R25次 分 BP85 60mmHg被动体位 恶液质 颈静脉怒张 口唇紫绀 黄疸 双肺呼吸音弱 双肺散在干湿啰音心界两侧扩大 右心扩大为主 HR96bpm 律不齐 心音低钝 心尖部可闻舒张期及收缩期杂音 三尖瓣可闻及舒张期杂音 腹膨隆 肝肋下10cm 剑下15cm 重度腹水可见脐疝双下肢水肿 病例 结合指南要求进行实验室检查 心电图 胸片检查 超声心动图 超声心动图 超声心动图 超声心动图 关于诊断 风湿性心脏病全心衰竭心功能 级 stageD 心律失常心房颤动I型呼吸衰竭慢性肾功能不全氮质血症期心源性肝硬变低蛋白血症电解质紊乱 低钠 低氯血症 病例特点 中老年男性 风湿性心脏病晚期 重度二尖瓣狭窄导致双房明显扩大 顽固右心衰竭 低血压 心源性肝硬变 肝大 腹水 高度水肿 消瘦 贫血 稀释性低钠血症 低蛋白血症 心肾综合征 少尿 肾功能不全 长期口服利尿剂及地高辛治疗 不能改善症状 人工瓣膜置换术适应症 适应症严重瓣叶和瓣下结构钙化 畸形 不宜做分离术者二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全者手术时机有症状而无严重肺动脉高压时进行 严重的肺动脉高压增加手术的风险 稀释性低钠血症 难治性水肿 问题 心源性肝硬变 心肾综合症 病例中什么是心衰加重的始动因素 哪些情况是顽固心衰难以纠正的病理生理状态 如何寻找治疗的突破点 利尿剂如何使用 稀释性低钠血症如何补钠 提高血浆渗透压如何补充白蛋白 稀释性低钠血症 难治性水肿 心源性肝硬变 心肾综合症 问题 严格限制输液量 250ml day 积极静脉应用托拉塞米或呋塞米 剂量据尿量调整用药剂量 纠正稀释性低钠血症 监测电解质变化间断补充白蛋白 纠正顽固低蛋白血症除外风湿活动 洋地黄中毒 抗凝 抗感染等 治疗策略 24小时左右尿量由10ml h增加至60ml h 48小时尿量100ml h 72小时150ml h HR维持在85次 分 两周