第二章 心理咨询技能小抄 复习妙用.doc

明天可能又是好朋友。但对成人来说就完全不是这样。儿童蒙受刺激之后，很易泛化。这是由于他们的大脑皮层功能尚未完善，内抑制力较差，认知水平低，不易分化，所以，心理问题就很容易转化为心理障碍，而成人则不然。从情绪发展来看，儿童的情绪结构比较简单，情绪的内容多为与个体保存有关的安全感和生物需要是否获得满足有关。很多复杂的人际关系和社会要求对儿童构不成直接威胁，即便是家庭不和或其他成人之间的矛盾，也是威胁到儿童安全感时才能形成所谓精神压力。为此，年龄较小的儿童，其心理紊乱的内容与形式并不十分复杂，由于儿童情感表达没有成人那样高度语言化和内心压抑，所以心理障碍更多以行为障碍为主，如多动、缄默、多余动作或退缩行为等等。四、洼意事项 (一)家长、教师由于没有发展心理学的指示，可能对少年儿童正常的行为给予夸大的描述和歪曲的解释，甚至误用许多诊断名词给少年儿童带来心灵上的伤害。 (二)注意某些躯体疾病病人可能以心理行为障碍为第一症状来访，一定注意其生物因素的蛛丝马迹，及早请有关临床科室会诊，以免贻误病情。寻找心理问题的社会性原因时应确定 (一)确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境 (二)分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系 (三)确定社会文化(如道德、风俗、习惯等因素)与心理障碍发生的关系（四求助者的心理障碍与社会支持系统有无关系对心理问题的社会性原因分析时，应注意 （一）除了注意负性社会生活事件的消极作用，也要注意某些看起来是正性的社会事件（如喜庆之事），也会成为应激源。（二）注意生活事件的发生频度（三）注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及道德风俗习惯等因素对心理问题的认知因素分析时，具体操作(一)从个人心理发育史资料人手，查看其认知能力和成长中有无错误观念产生(二)查看求助者对现实问题有无误解或错误评价(三)分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例(四)寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆(五)分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向(六)分析经验系统中存在的不利因素(老眼光)(七)分析有无深层主观因素价值观(人生价值观)方面的问题(八)分析是否有心理发育停滞（钟友赋的认知领悟疗法）（九）生活事件引起的应激反应二、对致病认知因素的理解 所谓认知因素致病是指由于对事物的理解、概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍。 可把致病的认知因素分为两大类。一类可称为知识性的认知偏差，如错误使用概念，对事物缺乏深刻了解；第二类可称为个性认知偏差，这一类多表现为逻辑使用失误或固执的思维方式。 从心理应激的发生过程来看，一个人的认知评价方式是决定在同样的条件刺激下引起何种情绪反应的关键中介因素。 来自童年的固定信念、来自以往生活中的挫折和痛苦经验、负性自动想法对认知评价的影响自动想法的含义：是在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似科有效或真实的想法。注意影响认知评价的某些因素：1、来自童年的固定信念2、来自以往生活中的挫折和痛苦经验3、负性自动想法2、负性自动想法概念：是在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似乎有效或真实的想法。有些想法很可能是不现实的或功能失调的 10种常见认知曲解的几种类型：任意推断、选择性概括、过度引申、过度夸大和过分缩小、个人化、选择性消极注视、情绪推理、应该倾向、乱贴标签。许又新神经症的评分规则：分值项目病程精神痛苦程度社会功能1分轻度短程：不到3个月自己主动设法摆脱能工作和学习，有轻微妨碍2分中度中程：3个月到一年自己摆脱不了效率显著下降，需要减轻工作或换工作3分重度长程:一年半以上几乎完全无法摆脱，别人帮助也不不行完全不能学习，需休学社交全回避3分不是神经症4-5分可疑病历，需进一步确诊，要补充对精神痛苦和社会功能的评定不小于6分神经症成立，对精神病和社会功能的评定，至少要考虑三个月的情况，否则不可靠。二级第二章心理咨询技能 第一单元 系统脱敏法系统脱敏法：可用于治疗求助者对特定事件、人、物体或泛化对象的恐惧和焦虑。基本方法是让求助者用放松取代焦虑。步骤 第一步，教求助者掌握放松技巧；第二步，把引起焦虑的情境划分等级；第三步，让求助者想象引起焦虑的情境同时做放松练习。经反复练习，求助者对过去引起焦虑的情境逐渐脱敏。一 学习目标：掌握系统脱敏法的基本原理和操作方法二 工作程序（一）学习放松技巧（二）建构焦虑等级 既是对引发求者特定焦虑的刺激因素的归纳整理，也是对求助者实施系统脱敏治疗的必要准备。在求助者说出引起焦虑的事件或情境后。要求其本人把引起焦虑的事件或情境排一个顺序，从引起最小的焦虑到最大的焦虑。一般是让求助者给每个事件指定一个焦虑分数，最小焦虑是0最大焦虑是100。这样就构成了一个焦虑等级表，0代表完全放松，100代表高度焦虑。理想的焦虑等级建构应当做到各等级之间级差要均匀，是一个秩序渐进的系列层次。(等级不能少于4个，级差不能大在25。)尤其要注意的是，每一级刺激因素引起的焦虑，应小到能被全身松驰所拮抗的程度，这是系统脱敏治疗成败的关键之一。（三）系统脱敏求助者基本掌握放松技巧后，就可以开始脱敏训练。按照设计的焦虑等级表，由小到大依次逐级脱敏。首先让求助者想象最低等级的刺激事件或情境，当他确实感到有些焦虑紧张时，令其停止想象，并全身放松。待求助者平静后重复上述过程。每次放松后咨询师都要询问求助者有多少焦虑分数。如果分数超过25分，就需要继续放松。反复次数不限，直到求助者如此想象不再感到紧张焦虑为止，此时算一级脱敏。接着让求助者想象高一等级的刺激事件或情境，然后又全身放松，反复多次，直到想象这一刺激不再焦虑紧张时为止。如此逐级而上，直到求助者对最高等级的刺激脱敏。并在现实生活中不断练习，巩固疗效。三 相关知识：此法起源于20世纪40年代末期。精神病家沃尔普。 对于人类来说，肌肉松弛技术就有对抗焦虑的作用。基本原理：是让一个原可引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去了引起焦虑的作用。 四、注意事项：(一) 如果引发求助者焦虑或恐惧的情境不止一种，可以针对不同情境建立几个不同的焦虑等级表。然后对每个焦虑等级表实施脱敏训练。(二) 系统脱敏时求助者想象的次数多少，依个体不同和情境不同而不同。(三) 在系统脱敏过程中，当一开始焦虑分数超过50，仅靠重复放松就很难降低了。此时表明焦虑等级设计得不够合理，应当将焦虑等级划分得细一些，使每个等级之间跨度不要太大。(四) 有的求助者不能用想象和放松的方法降低焦虑水平，可考虑改用其他方法。第二单元 冲击疗法冲击疗法即満灌疗法，是暴露疗法之一。暴露疗法是用来治疗恐惧和其他负性情结反应的一类行为治疗方法，它是通过细心地控制环境，引导求助者进入有助于问题解决的那些情境中。冲击方法是让求助者持续一段时间暴露在现实的或想象的唤起强烈焦虑的刺激情境中。正如所有暴露疗法所具有的特征一样，尽管求助者在暴露过程中产生恐惧，但是恐惧的结果并不会发生。实现冲击疗法是批持续一段时间暴露在现实的恐惧中而不采取任何缓解恐惧的行为，让恐惧自行降低。一 、筛选确定治疗对象：必须排除以下情况：1、严重心血管病，如高血压、冠心病、心瓣膜病等。2、中枢神经系统疾病，如脑瘤、癫痫、脑血管病等。3、严重的呼吸系统疾病，如支气管哮喘等。4、内分泌疾患 ，如甲状腺疾病等。5、老人、儿童、孕妇及各种原因所致的身体虚弱者。6、各种精神病性障碍。二、 签订治疗协议 行为治疗协约1、 咨询师已反复讲解了冲击疗法的原理、过程及其效果。求助者和家属已充分了解，并愿意接受冲击疗法。2、 咨询过程中求助者将受到强烈的精神冲击，经历不快甚至是超乎寻常的痛苦体验。为了确保治疗顺利完成，必要时咨询师可以强制执行治疗计划。这些治疗计划，包括所有细节应该都是经求助者及家属事前明确认可的。3、 咨询师应本着严肃认真的态度对治疗全过程负责，对求助者求治的最终目的负责。4、 如求助者及家属在治疗的任何阶段执意要求停止治疗，治疗均应立即停止。求助者(签字)家属(签字)咨询师(签字)年 月 日三 治疗前准备工作：为了防止意外，应准备安定、心得安、肾上腺素等应急药品若干。四 实施冲击治疗其情结反应要求超过求助者以往任何一次焦虑程度，力求达到极限，其生理反应要求出现明显的植物神经功能变化。所谓极限，以情结的逆转为其标志。如见求助者的情结反应和生理反应已过高潮，逐渐减轻的话，则表明已基本达到这次治疗的要求，再呈现510分钟的刺激物，求助者将显得精疲力竭，对刺激物视而不见，听而不闻。此时便可停止呈现刺激物，让求助者休息。通常一次治疗要持续3060分钟。冲击疗法一般实施24次或间日一次，少数求助者只需治疗1次即可痊愈。 五 相关知识 此法基于动物实验。只要持久地让被试者暴露在刺激因素面前，惊恐反应终究将自行耗尽。此法应该是在任何一种其他的办法都失败之后才考虑采用的方法。六 注意事项 1、从伦理的角度来说，要让求助者对冲击疗法有足够的了解，理解这种用于减轻焦虑的方法在治疗过程中会引起焦虑。经求助者同意，签订协议，方可采用此法。 2、在冲击疗法实施过程中，求助者因无法忍受而提出中止治疗是十分普遍的现象。咨询师若有求必应则会一事无成，治疗前的协议就是为了增加求助者的自我约束力，从而保证治疗进展顺利。尽管如此，、如果求助者反复要求退出治疗，或者是家属提出取消治疗，经咨询师劝说无效时，治疗应立即停止。咨询师切不可以协议为凭，一意孤行。 3、治疗中求助者若出现以下情况时，也应停止治疗 ，并对症处理：(1) 通气过度综合症(2)晕厥或休克 第三单元 厌恶疗法工作程序(一) 确定靶症状 此法具有极强的针对性，因而必须首选确定打算弃除的是什么行为。求助者或许有不止一种不良行为或习惯，但是只能选择一个最主要的或是求助者迫切要求弃除的不良行为作为靶症状。(二) 选用厌恶刺激：厌恶刺激必须是强烈的。因为不适行为常常可以给求助者带来某种满足和快意，如窥阴后的快感、饮酒后的惬意、吸毒后飘飘欲仙的体验。常用的厌恶刺激有：1电刺激 ；2药物刺激 ：(1)吐酒石 (2)吐根硷 (3)阿朴吗啡 ；3 想象刺激 4其他刺激 。(三) 把握时机施加厌恶刺激相关知识 厌恶疗法的原理是经典条件反射。注意事项 1、 不具备使用条件的咨询机构或个人，不可采用厌恶疗法。厌恶刺激应该具有足够的强度，但是作为一种医疗措施，它又必须是无害的，起码是安全的。所以厌恶疗法必须在严格控制下使用。2、 如果采用厌恶疗法，求助者与咨询师一定要签订知情同意书。3、 靶症状要单一而且具体。例如一酗酒成瘾者要求戒酒，尽管他同时还有吸烟等不良嗜好，咨询师只选择饮酒行为作为靶症状，这叫做症状单一。而且必须针对他最常饮用的某种酒，即一定的酒精浓度和一定的量，这叫具体。另外，动作单一而具体，才便于培养和建立条件反射。例如人们饮酒时常常边喝酒边吃菜，治疗时要注意把非靶症状的行为剔除，只让喝酒，不让吃菜。否则针对喝酒的厌恶治疗会株连到吃菜，以至于治疗后吃菜也产生厌恶反应。 第四单元 模仿法模仿法又称示范法，是向求助者呈现某种行为榜样，让其观察示范者如何行为以及他们的行为得到了什么样的后果，以引起他从事相似行为的治疗方法。一、 学习目的掌握模仿法的基本原理和操作方法二、 工作程序（一） 选择合适的治疗对象除了必须的适应症以外，还要评估求助者的模仿能力，才能决定是否为合适的治疗对象。每个人的模仿能力是不一样的。（二） 设计示范行为（三） 强化正确的模仿行为三.相关知识（一）模仿法具体方式模仿法是建立在A.班杜拉社会学习理论之上的一种咨询治疗方法。该疗法可以分为以下几种具体方式：(1)生活示范(2)象征性的示范(3)角色扮演(4)参与示范第五单元生物反馈法生物反馈疗法，是通过现代电子仪器，将个体在通常情况下不能意识到的体内生理功能予以描记，并转换为数据、图形或声、光等反馈信号，让求助者根据反馈信号的变化了解并学习调节自己体内不随意的内脏机能及其他躯体机能，达到防治疾病的目的。一、 学习目标二、 工作程序以肌电生物反馈为例。（一） 治疗前准备1、 设立专门治疗室。2、 咨询师熟练掌握反馈仪的使用方法。3、 向求助者讲解生物反馈疗法的原理、方法、特点、和功效。求助者参与治疗是治疗成功的必要条件。（二） 诊室训练1、 求助者在进餐反30分钟方可开始训练。训练前不应饮酒、茶、咖啡等刺激性饮料。2、 求助者取仰卧位，两手臂平放于身体两侧，枕头的高低利于颈部肌肉的放松。3、 安放电极。先以酒精清洁皮肤，电极涂适量电极膏。4、 测肌电水平的基线值。正常人安静时，肌电水平在24之间，前臂一般低于前额。5、反馈训练。经训练应使肌电水平逐渐下降（肌肉放松），故每次训练开始时，应预先设定预置值。6、再次进行诊室治疗前，咨询师要和求助者交谈（约5分钟），了解求助者进行诊室训练的体验，并查看求助者家庭训练的记录，肯定求助者的治疗效果，增强求助者通过非药物治疗战胜疾病的信心。每次训练要求求助者肌肉松驰程度较前有所进步。7、待求助者初步掌握放松技巧后，咨询师可让求助者变换体位（如坐位或站立）、进行双向训练（如闭目冥思、回想快乐往事或连续计算1007、回忆痛苦经历）等，在不同背景下继续进行训练，以增强求助者的自我控制能力。8、疗程安排：每次训练30分钟，第一周12天一次，第二周起可每周2次，共48周。因个体差异，疗程以能掌握本治疗的技术为度。第六单元认知行为疗法认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，过以消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。其中有代表性的是阿尔波特.埃利斯的合理情绪行为疗法（REBT）,阿伦.T.贝克和雷米的认知疗法（CT）以及唐纳德.梅肯鲍姆的认知行为疗法（CBT）。一、学习目标 掌握认知行为疗法的基本理论和治疗技术。二、工作程序（一）贝克和雷米的认知疗法1、建立咨询关系2、确定咨询目标。该疗法认为错误的认知和观念是导致情绪和行为问题的根源。因此他们咨询的根本目标就是要发现并纠正错误观念及其赖以形成的认知过程，使之改变到正确的认知方式上来。3、确定问题：提问和自我审查的技术。所谓提问，就是由咨询师提出某些特定的问题，把求助者的注意力导向与他的情绪和行为密切相关的方面。这些问题指导着谈话的方向，并引发出许多为求助者以前经验过但却忽略了的问题。对于某些较为重要的问题，咨询师可多变换几种方式提问，这样可以使问题突出，从而使求助者能够把他意识到的和未意思到的经验联系起来加以比较，发现自己思维过程中不合理的地方，并能主动加以改变。所谓自我审查，就是鼓励求助者说出他对自己的看法，并对自己的这些看法进行细致的体验和反省。4、 检验表层错误观念：建议、演示、和模仿。5、 纠正核心错误观念：语义分析技术。6、 进一步改变认知：行为矫正技术。7、 巩固新观念：认知复习。所谓认知复习，就是以布置家庭作业或让求助者阅读有关认知疗法材料的方式给求助者提出某些相应的任务，这实际上是前面几个咨询过程在实际生活情境中的进一步延伸。（三） 梅肯鲍姆的认知和为矫正技术梅肯鲍姆为压力接种设计了一个三阶段模型：1、 概念阶段 2、技能获得和复述阶段 3、应用和完成阶段。相关知识（一） 基本原理1、阿伦.贝克的认知疗法。 贝克生于1921年，1946年在耶鲁大学获得医学博士学位。1953年获美国神经和精神病学会颁发的精神病学证书。他的理论中有几个重要概念：共同感受，自动化思维及规则。 所谓共同感受就是批人们用以解决日常生活问题的工具。它常以问题解决的形式出现，包括从外界获取信息，结合已有的经验，提出问题和假设，进行推理，得出结论并加以验证等一系列过程。这一过程实际上就是知觉和思维的过程。如果人们不能正确使用这一工具峄外界信息不能做出适当的解释与评价，就会使上述过程产生局限，造成认知歪曲，从而导致错误观念并最终引起不适应的行为。但是，人们使用共同感受这一工具时，常常因不加注意而忽略了上述认知过程。因此许多判断、推理和思维显得是模糊、跳跃的，很象一些自动化的反应，这就是贝克理论中“自动化思维”的含义。贝克还认为个体在认识现实世界的过程中遵循一定的规则。它们是个体在成长过程中所习得的社会认可的和为准则。个体依据它们评价过去，预期未来，并用它们来指导现在的和为。但是贝克进一步指出，如果个体不顾客观条件，过分按规则行事，也会使其行为不能与现实环境相协调，从而导致情绪困扰和不适应的行为。贝克指出求助者的“自动想法”是一些个人化的观念，它们由一个特定刺激引发并可导致情绪反应。下列被称作认知歪曲的导致错误假设与误解的系统推理错误：a主观推断 b选择性概括 c过度概括 d夸大和缩小 e个性化 t贴标签和错贴标签 g极端思维。贝克进一步提出了五种具体的认知治疗技术：（1）识别自动性思维 （2）识别认知性错误 （3）真实性验证 （4）去中心化（5）忧郁或焦虑水平的监控2 雷米的认知治疗理论雷米的理论与贝克理论的基本前提都是一致的，即都认为导致不适应行为的情绪的根本原因是错误的认知过程和观念。但如果说贝克理论所关心的是错误的认知过程以及在这过程中所产生的错误观念，那么雷米理论则主要强调这些错误观念的存在状态，即这些观念是以什么样的顺序和方式表现出来并发生作用的。在雷米的理论中，上述错误观念主要指个体对自我的不正确或不适当的评价，也就是指错误的自我概念。这些错误不是独立存在的，而是以群集的方式表现出来。每一个错误观念的群集都对应着某一类情绪障碍。例如，与抑郁情绪有关的群集有：“我过去、现在和将来都是没希望的”，“无论过去、现在、将来，我都是毫无价值的”，“我永远都是孤立无援的”或“我永远不会受人重视”，“我无法从事正常活动”等。对于上面的错误观念，雷米提出了“中心边缘”模型。在实际治疗中，有时求助者可能会轻易地放弃了某种错误观念，但如果那些基本的错误观念不能根除，就仍无法改变那些不适应的情绪和行为。但是基本错误码观念并不是在一开始就表现出来。这些观念往往隐藏得比较深而不容易发现，只有解决了那些表层的或边缘的错误观念，才能逐步揭示出那些处于中心位置的基本错误观念。因此雷米提出，认知治疗的目的是要揭示并改变那些处于中心的、深层的错误观念，而治疗的手段则应从边缘、表层的错误观念入手，逐步靠近中心，挖掘深层并最终予以纠正。3 唐纳德.梅肯鲍姆的认知行为矫正技术：关注的是求助者的自我言语表达的改变。 提出“行为的改变是要经过一系列中介过程的，包括内部语言、人亡物在结构与行为的相互作用以及随之而来的结果”。他认为只关注一个方面将被证明是不够的。三个阶段：第一阶段：自我观察。改变过程的第一步是求助者学习如何观察自己的行为。当治疗开始的时候，他们的内部对话是充满了消极的自我陈述和意象的。在这一步，关键的因素是他们愿意和有能力侦听自己。第二阶段：开始一种新的内部对话。求助者通过治疗学会改变他们内部对话，他们新的内部对话将作为新行为的向导。反过来，这一过程也会影响求助者的认知结构。第三阶段：学习新的技能。注意事项 认知行为疗法可以有效地解决一般心理问题。并可用以治疗抑郁性神经症、焦虑症恐怖症（包括社交恐怖症）、考试前紧张焦虑、情绪的激怒和慢性疼痛的求助者。对神经性厌食、性功能障碍及酒精中毒等，也可作为选用的一种方法。但心理障碍和疾病有很多种类，认知行为治疗并非对所有这些障碍和疾病都有效。第七单元 求助者中心疗法 建立在人本主义的哲学基础上。罗杰斯的基本假设是：人们是完全可以依赖的，他们有很大的潜能理解自己并解决自己的问题，而无需咨询师进行直接干预；如果他们处在一种特别的咨询关系中，能够通过自我引导而成长。 工作程序：(一)确定求助者中心疗法的咨询目标 罗杰斯认为治疗的目的不仅仅在于解决求助者眼前的问题，而是在于支持求助者的成长过程，以致他们能更好地解决他们目前甚至是将来面临的问题。对于在咨询过程中求助者所发生的变化，国内学者将其归纳为5条：1、求助者的自我变得较为开放 2求助者的自我变得较为协调3求助者更加信任自己4求助者变得更适应了5求助者愿意使其生命过程成为一个变化的过程。(二)掌握求助者中心疗法的主要咨询技术罗杰斯认为咨询关系是求助者发生积极改变的充分必要条件。求助者中心治疗的技术中主要的就是促进心理成长的三个条件，它们都是通过咨询师的努力建立起来的。这三个技术：1、 促进设身处地的理解的技术。（1）关注。咨询师要达到设身处地的理解，必须在一开始时就能上求助者感觉到这种关注。咨询师表现出全力以赴的态度和技巧将有助于减轻求助者的消极情感。（2）用言语交流设身处地的理解。（3）非言语交流设身处地的理解。（4）沉默作为交流设身处地的理解的一种方式。在心理咨询的很多情况下，“沉默是金”。咨询中会出现某一时刻，咨询师和求助都都需要考虑所说过的话，而不需要任何语言。2、 坦诚交流的技术。（1）并不固定角色。（2）自发性（3）无防御性（4）一致性（5）自我的交流。