横纹肌溶解致急性肾衰竭病例讨论ppt课件.ppt

病例讨论 病例回顾 患者李某 男 32岁 意识改变1天 家中与父母争吵后出现躁动不安 情绪失控 摔打东西 有攻击行为 家属强行约束约1小时 期间患者四肢抖动 后出现颜面抽搐伴青紫 双目上视 无意识丧失 无大小便失禁 遂送至我院就诊 病例回顾 查体 神志清 对答错乱 神经系统未及明显阳性体征 辅助检查 实验室检查 急诊生化 Glu16 5mmol L 尿素7 2mmol L 肌酐199 mol L 血氨481 mol L 乳酸 12mmol L CPK358U L 总钙2 06mmol L 肌红蛋白2417ng ml CK MB6 8ng ml 肌钙蛋白0 21ng ml 血常规 WBC17 3 109 L N87 9 CRP20mg L PCT1 17ng ml影像学检查 胸部 上腹部 下腹部CT未见明显异常 病例回顾 予补液 降血氨 抗感染治疗后 患者意识转清 对答切题 自述上午噩梦中惊醒后感到惊恐 有被害感 现无头痛 头晕 无畏寒 寒战 发热 无咳嗽 咳痰等不适 神经内科 肾内科 消化内科 精神医学科等多科会诊后 收入EICU 患者入EICU后留置导尿 4小时内尿量约150ml 呈乳白色浑浊状 继续抗感染 监测生命体征及尿量 大量补液 碱化尿液 护肝 对症支持治疗 病例回顾 入院2天 患者情绪激动 烦躁不安 自行拔导尿管 尿道中流出约200 300ml鲜红色血液 请肾内科 泌尿外科会诊 实验室检查 尿素10 6mmol L 肌酐477 mol L 钾4 1mmol L 总钙2 06mmol L 胆碱酯酶8 30U mL 葡萄糖7 9mmol L 总胆红素20 6 mol L 肌红蛋白1521ng ml CK MB8 9ng ml 肌钙蛋白0 2ng ml WBC18 109 L 中性粒细胞90 5 病例回顾 全院会诊 考虑横纹肌溶解 MODS 急性应激反应 尿道损伤 建议气管插管 呼吸机支持后镇静治疗 膀胱穿刺造瘘 血液透析治疗 监测生命体征 血凝常规 肾功能 肌红蛋白 肌酸激酶 血气分析等 向家属告知病危 入院第3天起 每日行床边血液透析1次 共3日 此外持续膀胱冲洗治疗 呼吸机辅助通气 镇静治疗 大量补液 碱化尿液 监测生命体征 肝肾功能 血电解质及血气分析等 对症治疗 患者各项指标渐趋正常 生命体征平稳 入院6天 停止镇静治疗 7天拔除胃管 8天拔除气管插管 入院11天 患者一般情况良好 转出EICU 病例回顾 病例回顾 病例回顾 病例回顾 讨论 横纹肌溶解症 rhabdomyolysis RM 横纹肌溶解症 病因 横纹肌溶解症 发病机制 横纹肌溶解症 病理生理 横纹肌溶解症 临床表现 1 导致横纹肌溶解的原发病表现皮肌炎 CO中毒等2 横纹肌溶解本身的表现局部 全身表现3 横纹肌溶解并发症的表现电解质紊乱 急性肾衰竭 MODS DIC等 横纹肌溶解症 临床表现 局部表现受累肌群疼痛 肿胀 压痛 肌无力 如昏睡所致单侧肢体受压 表现为受压肢体比对侧明显肿胀 疼痛 甚至出现急性筋膜间室综合征的表现 全身表现全身乏力 发热 心动过速 恶心 呕吐等 急性肾衰表现深色尿 肌红蛋白尿 尿色素管型 少尿 无尿及氮质潴留 横纹肌溶解典型的 三联征 肌痛 乏力 深色尿 横纹肌溶解症 辅助检查 CK在发生肌肉损伤后 12h内 升高1 3天 高峰3 5天 下降 如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤 CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义尤其是CK MM同功酶增高的患者 横纹肌溶解症 辅助检查 横纹肌溶解症 辅助检查 超声检查 损害的肌肉纹理模糊 回声不均匀 以增强回声为主 间有低回声 CT检查 可见筋膜增厚 受损肌肉肿胀 MRI 肌肉信号增高 横纹肌溶解症 诊断 病因诊断 合并症的诊断 RM的诊断 明确引起横纹肌溶解的病因 典型表现辅助检查 急性肾衰竭MODS等 临床怀疑RM时 应检查血CK和血 尿肌红蛋白及肾功能 CK超过正常峰值5倍以上有诊断价值 用药过程中或其他原因行生化检查发现血CK明显增高时 要考虑横纹肌溶解症的可能 进一步检查血 尿肌红蛋白 肾功能 电解质等 并追查病因 肌红蛋白的血浆半衰期短 敏感性不高 故血肌红蛋白阴性不能排除RM 而阳性则有诊断价值 横纹肌溶解症 诊断 横纹肌溶解致急性肾衰竭的诊断 主要诊断依据 持续少尿 48hor无尿 24h 经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿 棕红色或深褐色尿 尿中可出现蛋白 红细胞 白细胞及管型 挤压伤或其他横纹肌溶解症的患者 有下列情况之一 提示有肾脏问题 1 尿量14 3mmol L 3 血清肌酐 176 8 mol L 4 血尿酸 475 8 mol L 5 血钾 6mmol L 6 血磷 2 6mmol L 7 血钙 2mmol L 急性肾衰竭 ARF 是一个由多种病因引起的临床综合征 表现为肾功能急剧坏转 体内代谢产物潴留 水 电解质及酸碱平衡紊乱 1992年我国肾病学界讨论规定 ARF时血清肌酐 SCr 值应每日上升44 88 mol L 0 5 1 0mg dl 急性肾衰竭 急性肾衰竭的分类 横纹肌溶解症 治疗 渗透性利尿碱化尿液 一般不纠正低钙 尽早静脉补液 血液透析 挤压伤患者开始静脉补液应在肢体减压之前 一定不能晚于减压后6h开始补液的时间越晚 发生少尿型肾衰或无尿型肾衰的可能越大尿排出量应维持在300ml h 直到肌红蛋白尿已经停止 大量静脉补液应至少持续到CK 1000U L 如果这些措施成功的阻止了少尿的发生 可以继续给病人0 45 的盐水 碱化尿液使其PH 6 5以减少肌红蛋白对肾小管的毒力 增强肾小管肌红蛋白管型的净化 静脉补液的同