超声诊断颈动脉粥样硬化斑块.pdf

t h e3 一c h i n e s ea n n u a lm e e t i n go fv a s c u l a rd i s e a s ea n da r t e r yf u n c t i o n t h ef i r s ta s i a n p a c i f i cc o n g r e s so fi n t e r n a t i o n a ls o c l e l yo fv a s c u l a rh e a l t h 论文汇编 超声诊断颈动脉粥样硬化斑块 丁康 中国人民解放军三0 五医院 北京1 0 0 0 1 7 一 颈部动脉血管解剖 颈部动脉主要包括颈总动脉 c o m m o nc a r o t i da r t e r y c c a 颈内动脉 i n t e r n a lc a r o t i da r t e r y i c a 颈外动 脉 e x t e r n a lc a r o t i da r t e r y e c a 和椎动脉 v e r t e b r a la r t e r y v a 1 颈总动脉左侧颈总动脉起自主动脉弓 右侧颈总动脉起自无名动脉 经颈外侧上行 走行于颈动脉鞘内 其外侧为 颈内静脉 内侧与咽和食管 喉与气管以及甲状腺为邻 在甲状软骨上缘分为颈内动脉和颈外动脉 分叉前颈总动脉内径 稍扩张形成颈动脉窦 2 颈内动脉主要向脑内供血 在颅外段无分支 颈内动脉在起始部位置表浅 自甲状软骨上缘从颈总动脉分出后 沿 c 横突前方上行进入颅内供血 颈部较短者 颈内动脉分叉部位较高 甚至在颅外段无法探察到 3 颈外动脉颈外动脉初在颈内动脉内侧 后绕至其前外侧 颈外动脉在颈部有多条分支 供应头 面部血运 图1 图l 颈外动脉在颈部有多条分支 4 椎动脉椎动脉是锁骨下动脉的第一分支 而且为最大分支 向上穿行进入第六颈椎横突孔 锁骨下动脉起始处至穿入 第六颈椎横突孔前为椎动脉的第一段即颈段 穿c 一 横突孔 形成第二段为椎段 最后经枕骨大孔入颅 左右椎动脉汇合 成一条基底动脉 二 检查方法 一 检查方法 使用彩色多普勒血流显像仪 先做二维超声 再叠加彩色多普勒 然后进行多普勒频谱分析 由于颈 椎动脉较浅表 一般选取用7 o 一1 5 o m h z 频率探头 受检者平卧位 颈部尽量后伸 患者肩下可略微垫高 以充分暴露颈部 检查一侧时 头颈部略向对侧转动 探头轻触皮肤 血管长 短轴切面均要显示 探头平面应尽可能垂直于动脉的走行 探头置于颈部气管外侧 从颈根部向 头侧连续扫查 先应用二维超声 探查血管横断面 于甲状腺外侧显示颈总动脉 颈内动脉横断面 然后旋转探头9 0 再显示血管纵断面 从颈动脉分叉部开始 探头向耳后移动可探查颈内动脉 向前移动并旋转探头可显示颈外动脉 超声主要观察椎动脉颅外段 先显示颈部血管纵轴切面 然后探头向外侧移动 显示颈椎横突 其呈等距离强光团 后方伴声影 在两横突之间 声束能通过软组织后显示二条平行管道 前为椎静脉 后为椎动脉 此为椎骨段椎动脉 一 般探查至第2 3 颈椎水平后再往上不易显示 探头向下移行可追查到椎动脉颈段 直至锁骨下动脉开口处 在血管二维图像清晰后 再加上彩色血流显像 以颜色表示血流方向 彩色多普勒主要用于动脉血流变化的全貌探查 t h e3 阿c h i n e s ea n n u a lm e e t i n go fv a s c u l a rd i s e a s ea n da r t e r yf u n c t i o n t h ef i r s ta s i a n p a c i f i cc o n g r e s so fi n t e r n a t i o n a ls o c i e t yo fv a s c u l a rh e a r h 论文 编 包括 1 颈动脉各段正常或走行扭曲时的血流方向 血流性质 层流或湍流 2 斑块附近涡流 湍流情形 3 p h 塞前 阻 塞段 阻塞后的血流变化 4 显示病灶外形轮廓和血管狭窄程度 特别是细小动脉和高度狭窄残腔的显示 将脉冲多普勒取样容积置于血管中央获取多普勒频谱 测量有关血流参数 收缩期峰值流速 c m s 舒张期最低流速 c m s 平均血流速度 t a v 颈部血管与声束间夹角较大 多普勒夹角 6 0 或 3 0 均会使流速测定出现明显偏差 在 彩色及频谱观察时 需改变取样框的角度 使声束与血流夹角小于6 0 常取3 0 一6 0 之间 以便清晰显示血流信号 二 颈 椎动脉检查指征 1 无症状但有心脑血管危险因素人群 t h ea t h e r o s c l e r o t i cr i s ki nc o m m u n i t y a r i c 人群 常见危险因素包括年龄 吸烟 高血压 血脂异常等 2 有症状的心脑血管病患者 如中风 短暂性脑缺血 眩晕 不典型心前区痛 心绞痛 心梗后患者 3 追踪动脉粥样硬化进展和消退情况 4 颈部血管有杂音者 5 颈部血管病变介入或手术治疗前后的评价 三 检查注意事项 i 左右对称 对比检查 2 由近及远 横切加纵切 3 角度的一致性 c o s0 对血流测量有明显影响 血管检查要求在4 0 6 0 之间 在人群中 将可能的影响因素控制在 允许范围内 一些仪器具有角度自行偏转功能 对同一患者 双侧对比角度要一致 二次复查时角度要同上一次一致 4 部位要相对固定 如颈部血管 在动脉发出 指近心端 1 i 5 c m 处测量内径及血流 5 测量管径与频谱部位的一致性 特别是在计算流量分析时 6 取样容积的大小 应随着所检血管的大小而调节 不小于管径的1 2 7 仪器调节 应随着所检血管的部位不同要调节增益 滤波等 小的静脉血管滤波应调节到最小 操作的好 调节不好 也得不到最佳图像 三 正常颈部血管彩色多普勒血流显像 一 颈总动脉 颈内动脉及颈外动脉 1 二维声像图颈部动脉横切面呈圆形 其搏动与心率同步 颈总动脉于分叉处管腔稍膨大 分叉后即显示为两个圆形 管腔 位于外后方的为颈内动脉 前内侧的为颈外动脉 管径粗的为颈内动脉 细的为颈外动脉 纵切面呈条状无回声区 前后壁呈两条平行的带状回声 图2 正常颈动脉内膜清晰 光滑 连续性好 动脉壁三层结构清晰 内膜呈细线状光 带 中层宽暗带区为肌层 外膜呈明亮强回声光带 颈动脉内中膜厚度 i n t i m a m e d i at h i c k n e s si m t 正常成人颈动 脉i m t l o m m 颈动脉分叉处1 2 m m 内一中膜厚度的测量见图3 颈总动脉与颈内 外动脉通常不能在同一切面同时显示 只有当颈内 外动脉呈前后排列时 才能在一个切面上同时显示三条动脉 图4 内径大小 颈总动脉 颈内动脉 颈外 动脉 一般情况下 内径随年龄增大而增大 若患有高血压病或用了血管扩张药后管径会增大 2 彩色多普勒血流显像正常颈动脉血流为层流信号 常以红色显示颈动脉血流 彩色血流充盈良好 整个管腔内均可 充填红色血流信号 管腔中央色彩比周边明亮 图5 于颈动脉膨大处有轻度的血流紊乱 3 多普勒频谱颈内动脉为低阻型血流 其频谱呈二峰或三峰型 第一峰大于第二蜂 双峰间切迹不明显 收缩期上升 陡直 舒张期下降缓慢 舒张期血流阻力小 整个舒张期持续有较高流速 图6 颈外动脉为高阻型血流 其频谱波形 上升陡直外 下降速度亦很快 舒张期流速很低接近基线 基线上只有少量血流 血流阻力大 此外其频谱带窄而亮也与 颈内动脉不同 图7 颈总动脉频谱介于两者之间 图8 根据多普勒频谱形态可判断颈部血管的性质 表1 速度 峰值流速 s p v 颈总动脉 颈外动脉 颈内动脉 平均流速 颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉 最小流速 舒张期 e d v 颈内动脉 颈总动脉 颈外动脉 根据多普勒频谱的血流参数 计算阻力指数 r i 及颈内动脉与颈总动脉峰值流数比值 v v r i s p v e d v s p v 颈总 颈内 颈外动脉的血流阻力指数比较依次为 颈外动脉 颈总动脉 颈内动脉 正常颈动脉阻 力指数为0 5 0 7 5 0 7 5 提示外周阻力增加 i o m m 颈动脉分叉处i m t i 2 h e n 则诊断为内中膜限局性增厚 2 粥样硬化斑块形成 1 血管内斑块的描述 部位 颈总动脉主干 分叉处 颈内颈外动脉起始段 前壁 后壁或侧壁 形态 扁平状 不规则状 沙堆状 回 声特点 强 高 低 弱回声 不规则回声 其后有无声影 表面有无溃疡 测量斑块的大小 较大的斑块 应计算斑 块所致管腔狭窄程度 包括血管长轴切砸测量的直径狭窄率和血管短轴切面测量的面积狭窄率 图9 图1 0 血管狭窄程度的计算 正常血管内径一狭窄处血管内径 直径狭窄率 面积狭窄率 正常血管内径 正常血管截面积一狭窄残留腔面积 1 0 0 正常血管截面积 1 0 0 t h e3 一c h i n e s ea n n u a lm e e t i n go fv a s c u l a rd i s e a s ea n da r t e r yf u n c t i o n t h ef i r s ta s i a n p a c i f i cc o n g r e s so fi n t e r n a t i o n a ls o c i e t yo fv a s c u l a rh e a l t h 论文汇编 图9 血管长轴切面计算直径狭窄率图1 0 血管短轴切面计算面积狭窄率 2 斑块回声强弱分型 软斑表现为暗淡 较稀疏的局部增厚斑 向管腔内突出 厚度 1 5 r o r o 1 5 m m 考虑内膜增厚 图1 1 图1 2 此 时要注意仪器的调节 使斑块边缘清晰显现 硬斑回声较强 附着予管壁上 形成大小不 的强光点或光团 伴声影 颈动脉窦部多见 其次为颈内动脉 颈外动 脉起始处 在一个斑块上 软硬斑块可以同时存在 硬斑在临床上脱落的机会少 在粥样硬化斑块基础上可以有血栓形成 导致管腔闭塞 图1l 颈动脉血管长轴示软斑形成 图1 2 颈动脉血管短轴示软斑形成 3 斑块回声与成分 均质性中等大小 回声均匀 斑块内膜光滑完整 其主要成分为密集层状纤维 非均质性斑块的表现为斑块内有钙化斑形成 同时密集光点内有局灶性无回声 其主要成分为脂质 纤维及出血灶 三 超声多普勒检测 1 彩色多普勒血流彩色多普勒血流显示管腔内斑块处血流充盈缺损 图1 3 有助于早期发现软斑以及估计狭窄程度 当管腔 6 0 血流束明显变窄 血流出现五彩射流为重度狭窄 颈动脉听到血管杂音 则 狭窄肯定重了 当血管完全闭塞时 局部彩色血流突然 f 1 断 8 3 t h e3 一c h i n e s ea n n u a lm e e t i n go fv a s c u l a rd i s e a s ea n da r t e r yf u n c t i o n t h ef i r s ta s i a n p a c i f i cc o n g r e s so fi n t e r n a t i o n a ls o c i e t yo fv a s c u l a rh e a l t h论文汇编 图1 3 彩色多普勒血流示管腔内血流充盈缺损 图1 4a 二维超声显示管腔中度狭窄 图1 4bc d f i 显示血流束变窄 狭窄后血流混叠 2 频谱多普勒 颈动脉狭窄程度的评价很大程度上以血流动力学变化为依据 表3 是根据频谱多普勒检测得到的血流参数测值和计算 的比值 可做为评价颈动脉狭窄程度的参考 表3 颈动脉狭窄分级的多普勒标准 0 3 9 4 0 5 9 6 0 6 0 7 9 8 0 9 9 9 0 9 9 1 0 0 1 7 0 2 5 0 i 1 0 和 4 0 和 或 7 0 和 7 0 1 5 4 0 7 0 一1 1 0 2 0 或1 1 0 1 4 0 或 3 7 2 4 2 4 5 5 t h e3 一c h i n e s ea n n u a lm e e t i n go fv a s c u l a rd i s e a s ea n da r t e r yf u n c t i o n t h ef i r s ta s i a n p a c i f i cc o n g r e s so fi n t e r n a t i o n a ls o c i e t yo fv a s c u h rh e a l t h论文汇编 图1 5a 颈内动脉起始处粥样硬化斑块 图1 5b 狭窄处血流峰值速度增快 p s l l 8 c m s l o n d e r y 等报道 用最大流速评价狭窄程度与动脉造影有较高的 致性 8 6 6 9 6 但是 由于存在颈动脉以外因素等 的干扰如心脏病变等 使血流参数的意义受到影响 心血管病变对颈动脉血流的影响 当颈动脉本身未发现明确病变 而其血流频谱呈现流速异常时 应考虑可能存在其它心血管病变 此时颈动脉血流测 值不能作为评价其狭窄的标准 其它心血管病变主要包括 1 高血压或低血压 高血压代偿期颈动脉流速增高 低血压则其流速降低 2 心动过缓 心动过缓时 因为每搏量增加 使颈动脉收缩期血流增高 心率不齐时 颈动脉流速测值在正常频谱出现保持1 秒时 进行测量 3 主动脉瓣关闭不全与狭窄 主动脉瓣关闭不全时颈动脉舒张期出现反向血流 狭窄时颈动脉流速降低 4 心内分流 体循环动 静脉瘘 高碳酸m 症及其它增加心输出量的原因 均能使颈动脉流速增加 一侧颈动脉狭窄时特 别是入颅前i c a 狭窄 对侧颈动脉流速代偿性增高 如果对侧亦存在狭窄病变 其狭窄程度的评价将受到影响 此时应尽 可能向头侧探查 找到i c a 的狭窄段 使对侧颈动脉狭窄的评价更客观 四 椎动脉 1 发育不良 指椎动脉内径 o 8 然而 只要同侧颅内小脑后下动脉保持通畅时 颅外椎动脉血流仍可显示正常 近侧椎动脉阻塞 椎骨段椎动脉 内径可测出 但记录不到彩色及频谱多普勒信号 此时