分化型甲癌碘131规范化治疗.ppt

分化型甲癌131碘的规范化治疗 南方医科大学珠江医院核医学科欧阳伟 大剂量131碘治疗分化型甲癌的条件 一 必备条件 1 核医学特殊防护病房2 具有副主任医师 含 以上职称的核医学医师3 具有辐射安全许可证4 医师工作站5 护士工作站6 病房管理制度 二 次要条件nts 1 核医学分装热室或自动分装仪 2 甲功仪 3 spect spect ct 4 发光或放免仪 珠江医院核医学特殊防护病房简介 1 建立时间 2008年6月2 床位数 编制床3张 加床2张 普通病床2张3 收费 单人间1张 收费124元 天 人双人间2张 收费70元 天 人4 住院报销 医保可报60 80 公医90 5 人均收费 13000元左右 6 平均住院天数 4天7 床位周转率 74 2010年 8 药费比例 72 2010年 9 年收治病人数07年 18人次08年 34人次09年 93人次10年 180人次 一 分化型甲癌131碘治疗的总体思路 1 规范化治疗2 个体化治疗 1 规范化治疗的含义 1 内容1 临床操作规范2 临床指南3 最新ata指南4 循证医学或系统评价证据 2 特点1 安全2 保守 规范化治疗 2 个体化治疗的含义 1 内容1 个人经验2 他人经验3 社会 经济 心理因素 2 特点1 有一定的风险2 效果好 个性化治疗 二 甲状腺癌的病理分类 1 分化型甲癌 80 以上 1 乳头状 80 以上 2 滤泡状3 乳头与滤泡混合4 嗜酸性细胞型2 低分化型甲癌1 髓样型2 未分化型 contents 预防复发 清除甲状腺中残余病灶 防止转移 一 三 131碘治疗分化型甲癌的意义 四 分化型甲癌的特点 预后好 十年自然生存率大于70 多灶性 隐匿性 生长慢 病灶小于1 5cm时治愈率高 病灶大于2cm时较难治愈 靶向治疗 射线的杀伤作用 摄碘能力低 分化程度越高 摄碘越好 疗效与实际碘摄取量有关 1 3 5 2 4 diagram 五 131碘治疗分化型甲癌的生物学特性 1 颈部淋巴结转移 颈部软组织侵犯 纵隔淋巴结转移 肺转移 骨转移和 或脑转移 2 多发病灶3 病灶大于2cm或病灶1 5 2cm但靠近包膜者4 有血管癌栓者5 有包膜侵犯6 病灶与周围组织有粘连 六 131碘治疗分化型甲癌的适应证 适应症除上述条件之一外 还须具备下列条件 1 预计病灶会摄碘2 白细胞大于30003 无严重肝肾功能损害 七 131碘治疗分化型甲癌的步骤 清除甲状腺 清甲 首次治疗 1 八 131碘治疗分化型甲癌的准备和药物选择 1 外科手术切除 至关重要 2 禁碘3 停左甲状腺素片4 伴发病的处理5 服131碘前 中 后的处理6 胃粘膜保护药和胃动力药7 唾液腺的保护 1 外科手术切除 至关重要 1 全切2 近全切3 次全切4 部分切除5 病灶切除 2 禁碘 1 清甲 禁碘四周2 转移灶治疗 禁碘四周3 常见含碘食物 鱼 海鲜 海带 紫菜 鲜牛奶 凉茶 鸡蛋 一些中药 4 手术病人 入院后即开始禁碘 3 停左甲状腺素片 1 清甲 停药四周2 转移灶治疗 停药三周3 手术病人 术后不给左甲状腺片 4 伴发病的处理 1 糖尿病2 高血压3 甲状腺旁腺功能低下4 白细胞降低5 哮喘6 胃病 胃炎 胃溃疡 7 贫血 5 服131碘前 中 后的处理 强的松15mg一日二次 1 清甲 提前2天服 共10天 2 转移灶 当天服 共7 10天 3 意义 抑制甲状腺及周围组织水肿 抑制胃肠水肿 抑制唾液腺水肿或炎症 抑制病灶水肿 4 慎用 糖尿病 重度高血压 胃溃疡 6 胃粘膜保护药和胃动力药 1 胃粘膜保护药 提前二天给 2 胃动力药 提前一天给 7 唾液腺的保护 1 维生素c0 1 舌下含 每天至少2次 每次10分钟 2 柠檬果切成片 每天至少5次 一次20 30分钟 3 口香糖 随时含 九 清甲治疗 1 清甲前检查甲功三项 tg tga 甲状腺旁腺素 血常规 大小便常规 血电解质 肝肾功能 血糖 6 24小时吸碘率 甲扫 颈部b超 胸片 心电图 清甲前不做全身碘扫描 九 清甲治疗 2 清甲剂量 100 150mci 实际甲状腺摄取剂量以不超过30mci为宜 3 131碘全身扫描的时间 2 5天比较合适 4 服优甲乐的时间 甲状腺比较多时 7 10天才服 甲状腺比较少时 3 5天就可以给 十 转移灶的治疗 1 首次转移灶治疗前检查甲功三项 tg tga 甲状腺旁腺素 血常规 大小便常规 血电解质 肝肾功能 血糖 6 24小时吸碘率 甲扫 颈部b超 胸片 心电图 治疗前尽量不做全身碘扫描 有条件者应做f18 fdg显像 十 转移灶的治疗 2 再次转移灶治疗前检查甲功三项 tg tga 甲状腺旁腺素 血常规 大小便常规 血电解质 肝肾功能 血糖 颈部b超 胸片 心电图 不做吸碘率 甲扫是否治疗取决于上次大剂量扫描的结果和这次tg水平 十 转移灶的治疗 2 转移灶治疗剂量 200 299mci 依部位 大小 病程长短 年龄等决定 3 131碘全身扫描的时间 2 5天比较合适 4 服优甲乐的时间 24小时后就可以给 十一 131碘治疗分化型甲癌的方案 1 清甲治疗成功的标准 1 甲状腺锝显像未见残留甲状腺 2 24小时吸碘率小于1 2 首次转移灶治疗 清甲治疗后三个月是最重要的一次 剂量要足 可以清除转移灶和亚临床病灶 3 第二次转移灶治疗 第一次转移灶治疗后六个月根据首次治疗后碘131扫描的结果和本次ttg水平决定4 第三次转移灶治疗 第二次转移灶治疗后六个月治疗次数不限但有专家指出 累积量超过600 800mci可能增加实体肿瘤和白血病的发生危险 十二 131碘治疗分化型甲癌的结局 1 治愈 cr tg 5 g l 大剂量131碘扫描阴性 f18 fdg显像阴性 中止131碘治疗 进行随访 第一次转移灶治疗后治愈率20 左右2 4次转移灶后治愈率大致20 左右 十二 131碘治疗分化型甲癌的结局 2 带瘤生存 pr tg低于正常或正常或大于正常 大剂量131碘扫描阳性 f18 fdg显像阴性或阳性 约占半数以上 十二 131碘治疗分化型甲癌的结局 3 恶化或无效 tg大于正常 大剂量131碘扫描阴性或阳性 f18 fdg显像阳性 对131碘治疗无效 不到5 一 近期副作用1 胃肠道反应 70 主要为食欲下降 恶心 胃胀2 颈部肿胀或不适 清甲时可达60 以上 3 唾液腺炎症 10 4 白细胞降低 20 5 局部水肿反应 十三 131碘治疗分化型甲癌的副作用 二 远期副作用1 腮腺 胃肠道 膀胱肿瘤 白血病发生率增加 2 对后代的影响 3 对生育的影响 十三 131碘治疗分化型甲癌的副作用 十四 131碘治疗分化型甲癌治疗后的随访 十四 131碘治疗分化型甲癌治愈后的随访 1 连续三个半年2 连续三个一年3 连续三个三年复查的项目 131碘全身扫描 甲功三项 tg tga 甲状腺旁腺素 血常规 大小便常规 血电解质 肝肾功能 血糖 颈部b超 胸片 ct 心电图 肿瘤标志物 十五 甲状腺素抑制治疗方案 1 年龄 40岁 或年龄 40岁但有潜在心脏疾病方案 以优甲乐为例第一天50微克一日一次第1周末75微克一日一次第2周末100微克一日一次第4周末查甲功调整剂量 十五 甲状腺素抑制治疗方案 2 年龄 40岁 无心脏疾病方案 以优甲乐为例第一天50微克一日一次第1周末100微克一日一次第2周末150微克一日一次第4周末查甲功调整剂量 十六 131碘治疗分化型甲癌后tsh抑制水平 十七 tsh抑制后心率的控制 tsh抑制后的后果 亚临床甲亢 1 心率增快 病人感心悸2 运动能力下降3 可能诱发心肌缺血或心绞痛4 约70 病人要求减量或停用甲状腺素片处理在tsh开始抑制时加用 阻滞剂 十八 131碘治疗分化型甲癌疗效差的原因 1 准备不足2 病灶太大 2cm 3 失分化4 病灶乏氧5 肿瘤预适应 首次剂量太小 6 病程太长 5年 7 年龄太大 60岁 8 骨转移灶 十九 131碘治疗分化型甲癌一些特殊情况的处理 二十 131碘治疗分化型甲癌的剂量问题 1 清甲 100 150mci 2 淋巴结转移 100 150mci 3 肺转移 150 200mci 4 骨转移 200m