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感冒诊治龙岩市第二医院韩建 感冒定义 感冒分为普通感冒和流行性感冒 我们通常所指的是普通感冒 普通感冒又称 伤风 是由多种病毒引起的一种呼吸道常见病 其中30 50 是由某种血清型的病毒引起 以鼻塞 流涕 头痛 恶寒 发热 全身不适主要表现的外感疾病 普通感冒多发生于初冬 但任何季节也可以发生 感冒症状 感冒 打喷嚏 鼻塞 流涕 头痛 周身酸痛 发热 普通感冒的流行病学和疾病负担 多长时间患一次感冒 来自国内5000多例患者的调研 数据来自2010年中国感冒的认知及治疗现状 患者部分 统计分析 7个地区10个城市 华北 北京 天津 华东 上海 南京 华中 郑州 华南 深圳 西南 成都 西北 西安 兰州 东北 沈阳 感冒患者5021人 本项调研由中国哮喘联盟和中国循证医学中心共同完成 Datatobepublished 普通感冒 似乎很 普通 普通感冒在美国是每年超过2500万次就诊最常见的原因之一 1幼儿 儿童每年5 7次 也可多至12次成人通常每年2 3次 普通感冒是人类最常遇到的感染性综合征 2 1 Treatingthecommoncold Anexpertpanelconsensusrecommendationforprimarycarephysicians 2004 5 4 2 WatD EurJInternMed2004 15 79 883 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 普通感冒的临床表现和对症治疗 病原学临床表现诊断和鉴别诊断治疗 普通感冒的病原学 大部分由病毒引起的 鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体 普通感冒 鼻病毒 冠状病毒 呼吸道合胞病毒 未知病毒 腺病毒 副流感病毒 30 40 10 15 10 15 30 40 流感 流感病毒 BennettLorber JGIM 1996 11 229 236 感冒的病理生理 病毒进入人体 病毒进入呼吸道细胞中 与气道上皮细胞特异性结合 病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制 引起细胞病变及炎症反应 释放各种炎症物质 各种感冒症状 激肽 白三烯 IL 1 IL 6 IL 8 肿瘤坏死因子 病毒复制 上呼吸道 下呼吸道 并发症 鼻窦炎中耳炎 气管 支气管炎 肺炎哮喘 COPD的恶化 和 全身性并发症肌炎 心肌炎脑炎 病毒复制的部位和感染后并发症 内容概要 病原学临床表现诊断和鉴别诊断治疗 感冒的不同症状群 鼻部卡他症状为主鼻塞打喷嚏流鼻涕全身症状发热头痛关节痛 四肢酸痛 咳嗽 普通感冒规范诊治的专家共识 普通感冒的实验室检查 外周血象 白细胞总数不高或偏低 淋巴细胞比例相对增加 重症患者可有白细胞总数及淋巴细胞下降 病毒学检查 临床上一般不需要做普通感冒的病毒学检查 主要用作流行病学研究 病毒特异抗原及其基因检测病毒分离血清学检查 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 内容概要 病原学临床表现诊断和鉴别诊断治疗 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 普通感冒诊断原则 普通感冒主要依据典型的临床症状诊断 并在排除其他疾病的的前提下确定诊断 临床诊断 主要依据诱发因素 急性起病和临床表现进行诊断 鼻塞 流涕 喷嚏咽痛 咽部充血 水肿干咳发热肌痛结合周围血象和胸部X线检查完整的病史能够区分症状 促进准确诊断 王曾礼等 呼吸疾病诊疗手册 人民卫生出版社 2000年10月第一版 202 203 感冒与ABRS 急性细菌性鼻窦炎 过敏性鼻炎以及链球菌性咽炎的鉴别 感冒 季节性流感与H1N1流感的鉴别 内容概要 病原学临床表现诊断和鉴别诊断治疗 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 普通感冒的病程 无并发症的普通感冒 一般5 7天后可痊愈老年人和儿童容易出现感冒并发症 若伴有基础疾病的普通感冒患者则临床症状较重且迁延 容易出现并发症使病程延长 普通感冒的治疗原则 以对症治疗 缓解感冒症状为主同时注意休息 适当补充水分 保持室内空气流通 避免继发性细菌感染目前尚无特效的抗病毒药物2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 不同感冒症状 不同解决方案 感冒对症治疗常用药物 减充血剂 盐酸伪麻黄碱 抗过敏药 第一代抗组胺药 扑尔敏 苯海拉明 解热镇痛药 对乙酰氨基酚 布洛芬 镇咳药物 右美沙芬 可待因 祛痰药物 愈创木酚甘油醚 氨溴索 溴已新 常用药物 针对症状 鼻塞流涕 打喷嚏 流泪发热 咽喉痛 全身酸痛等咳嗽祛痰 提高咳嗽对气道分泌物的清除率 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 鼻部症状处理流程 URIGguideline 鼻塞 流鼻涕 对症治疗 鼻部盐水清洗减充血剂抗组胺药 第一代 NSAID和对乙酰氨基酚愈创甘油醚 不缓解或恶化的鼻 鼻窦炎 7 10天 无并发症的上呼吸道感染相关的鼻 鼻窦炎 7 10天无改善或明显两阶段 选择抗生素治疗对症治疗 鼻部盐水清洗减充血剂抗组胺药 第一代 NSAID和对乙酰氨基酚愈创甘油醚 急性局灶性鼻窦炎 任何持续时间不常见 咳嗽处理流程 健康成人急性咳嗽 3周 有或无痰 体征异常 HR 100 RR 24 T 38 检查异常 提示实变或胸腔积液 对症治疗咳痰 增加液体摄入湿化空气缓解咳嗽 右美沙芬或可待因必要时加用支气管扩张剂缓解疼痛 NSAID或对乙酰氨基酚 URIGguideline 无 进行胸部X线检查 有 无 阴性结果 治疗肺炎 阳性结果 咽痛处理流程 URIGguideline 急性咽痛 10天 病史和检查发热 T 38 5 或淋巴结肿大或渗出物或已知链球菌暴露 抗菌药物治疗以及对症治疗 对症治疗盐水含漱对乙酰氨基酚NSAID或 如成人 可用阿司匹林 无 有任何一种 阴性结果 快速链球菌检测 阳性结果 常用复方药物的选用原则和注意事项 内容概要 常用普通感冒药及其药理作用普通感冒复方制剂选用原则普通感冒药物使用注意事项 常用普通感冒药物的种类 1 抗组胺药 2 镇咳药 解热镇痛药 4 祛痰药 5 3 减充血剂 常用减充血剂的种类 伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道的血管 对血压的影响较小 是普通感冒患者最常用的减充血剂 普通感冒规范诊治的专家共识 EcclesR etal Overthecountermedicinesforcolds CommonCold 2009 249 273 减充血剂的药理作用与临床应用 TeriWoo etal JournalofPediatricHealthCare 2008 22 73 79 该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩 有助于缓解感冒引起的鼻塞 流涕和打喷嚏等症状 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 伪麻黄碱作用机制 新康泰克 对四种感冒卡他症状的疗效评估 中华内科杂志 2002 41 8 547 549 注 治愈是指该症状消失 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊治疗普通感冒的临床疗效 方法 1 开放 多中心2 419例普通感冒和 或 流感患者3 每次1粒新康泰克缓释胶囊 每日2次 连服4d4 至少服用2粒研究药物并完成随访的患者即可纳入意向治疗分析 ITT 5 患者及医生进行4级评分 差 一般 好 很好 常用普通感冒药物的种类 1 抗组胺药 2 镇咳药 解热镇痛药 4 祛痰药 5 3 减充血剂 常用抗组胺药的种类 中国医师协会呼吸医师分会中国医师协会急诊医师分会 普通感冒规范诊治的专家共识 第一代抗组胺药的药理作用 第一代抗组胺药 H1受体阻断剂 中枢抑制作用 抑制呼吸道反射 镇静 镇咳 可能机制 与组胺 H1 竞争结合呼吸道粘膜细胞及血管平滑肌细胞上的H1受体位点 减轻因变态反应所致的鼻充血 喷嚏等症状 TeriWoo etal JournalofPediatricHealthCare 2008 22 73 79 中国医师协会呼吸医师分会中国医师协会急诊医师分会 普通感冒规范诊治的专家共识 第一代和第二代抗组胺药的作用差异 第一代抗组胺药因其具有一定程度的抗胆碱作用 有助于减少分泌物 减轻咳嗽症状 因此被推荐作为普通感冒的首选药物 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 卡他症状治疗经典组合 扑尔敏 伪麻黄碱 金有豫药理学第五版 人民卫生出版社2001Tami ThomasA etal CurrentOpinioninOtolaryngology HeadandNeckSurgery2002 10 179 183GaffeyMJ KaiserDL HaydenFG PediatrInfectDisJ1988 7 223 228 常用普通感冒药物的种类 1 抗组胺药 2 镇咳药 解热镇痛药 4 祛痰药 5 3 减充血剂 常用镇咳药物种类 中枢性镇咳药的药理作用和应用 依赖性镇咳药 如可待因 镇咳作用强而迅速 并具有镇痛和镇静作用 由于具有成瘾性 仅在其他治疗无效时短暂使用非依赖性镇咳药右美沙芬 是目前临床上应用最广的镇咳药 作用与可待因相似 但无镇痛和镇静作用 治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用 亦无成瘾性多种非处方性复方镇咳药物均含有本品 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 呼吸道上皮细胞 迷走神经 髓质咳嗽中枢 大脑皮层 咳嗽 病毒 中枢镇咳药 呼吸肌 TeriWoo etal JournalofPediatricHealthCare 2008 22 73 79 右美沙芬直接抑制咳嗽中枢 有效止咳 HeinrichMatthys etal JIntMedRes 1983 11 92 100 右美沙芬无成瘾性和呼吸抑制 临床应用更安全 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核与呼吸杂志 2005 28 11 738 44 周敏 等 中国新药与临床杂志 2005 24 9 693 6 抑制呼吸中枢 成瘾性 中枢性依赖性镇咳药 可待因 作用于阿片受体 中枢镇咳作用 镇咳作用强 分类 作用机理 疗效 安全性 无呼吸中枢抑制作用 无成瘾性 中枢性非依赖性镇咳药 右美沙芬 作用于N 甲基 D 天冬氨酸受体和Sigma受体 具有中枢和外周镇咳作用 相当或略强 常用普通感冒药物的种类 1 抗组胺药 2 镇咳药 解热镇痛药 4 祛痰药 5 3 减充血剂 常用解热镇痛药的种类 主要针对普通感冒患者的发热 咽痛和全身酸痛等症状对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 对乙酰氨基酚的解热机制 迷走神经 巨噬细胞 下丘脑体温控制中枢 大脑皮层 寒战感觉 寒战 皮肤血管收缩 发热 生成前列腺素 病毒 对乙酰氨基酚 中枢作用 TeriWoo etal JournalofPediatricHealthCare 2008 22 73 79 对乙酰氨基酚的镇痛机制 神经末梢 病毒 骨骼肌 缓激肽 致炎因子 外周痛觉感受器 肌肉酸痛 对乙酰氨基酚 外周作用 前列腺素 TeriWoo etal JournalofPediatricHealthCare 2008 22 73 79 对乙酰氨基酚有效退热 改善发热引起的不适感 对乙酰氨基酚500mg的退热效果显著 明显优于安慰剂 体温降幅 一项多中心 随机 双盲 双模拟 安慰剂对照 平行研究 392例上呼吸道感染和急性发热 T 38 5 患者接受单剂量阿司匹林 500或1000mg n 78 对乙酰氨基酚 500或1000mg n 79 或安慰剂 n 78 治疗 给药后6小时测定口温 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 时间 小时 APAPvs PlaceboP38 5 3 5 4 4 5 5 5 5 6 1 2 1 0 8 0 6 0 4 0 2 安慰剂 对乙酰氨基酚 500mg ClinTher 2005 27 993 1003 显著改善URTIs引起的发热不适感 BachertC etal ClinTher 2005 27 993 1003 多中心 随机 双盲 安慰剂对照 平行组研究 入选386例体温 38 5 的URTI患者 随机给予阿司匹林500mg或1000mg 对乙酰氨基酚500mg或1000mg 或安慰剂治疗 于给药后2h 4h 6h评估URTI症状的严重程度 0 无到10 严重 对乙酰氨基酚显著改善感冒引起的头痛症状 BachertC etal ClinTher 2005 27 993 1003 P 0 001vs 安慰剂 多中心 随机 双盲 安慰剂对照 平行组研究 入选386例体温 38 5 的URTI患者 随机给予阿司匹林500mg或1000mg 对乙酰氨基酚500mg或1000mg 或安慰剂治疗 于给药后2h 4h 6h评估URTI症状的严重程度 0 无到10 严重 对乙酰氨基酚可显著改善感冒引起的全身疼痛症状 P 0 001vs 安慰剂 BachertC etal ClinTher 2005 27 993 1003 多中心 随机 双盲 安慰剂对照 平行组研究 入选386例体温 38 5 的URTI患者 随机给予阿司匹林500mg或1000mg 对乙酰氨基酚500mg或1000mg 或安慰剂治疗 于给药后2h 4h 6h评估URTI症状的严重程度 0 无到10 严重 常用普通感冒药物的种类 1 抗组胺药 2 镇咳药 解热镇痛药 4 祛痰药 5 3 减充血剂 常用祛痰药的种类及其药理作用 愈创木酚甘油醚是常用的复方感冒药成分 常与抗组胺药 镇咳药 减充血剂配伍使用 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 中国医师协会呼吸医师分会中国医师协会急诊医师分会 普通感冒规范诊治的专家共识 不同症状 需要不同配方的药物 1 TreatingtheCommonCold AnExpertPanelConsensusRecommendationforPrimaryCareClinicians2 流行性感冒临床诊断和治疗指南 2004 国内外指南推荐的普通感冒治疗方案 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 407 413 PratterMR Chest2006 129 72 74 特殊人群感冒需要个性化的感冒药物治疗策略 特殊人群 医师应根据不同人群的特点及普通感冒不同症状 特别是针对特殊人群 制定个性化的感冒药物治疗策略 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 非处方感冒药物在2岁以下幼儿中应用的安全性未被确认 因此不能用于幼儿的普通感冒 若必须应用药物控制 则应该给予国家药监行政部门批准在幼儿中使用的药物 婴幼儿不要使用复方阿司匹林 其兴奋作用易导致神经抑制机制尚未健全的婴幼儿在高热时发生惊厥儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物 因为后者能够诱发Reye综合征并导致患儿死亡 儿童感冒用药 绝大多数感冒药孕妇应慎用 特别是妊娠头3个月应当禁用含以下成分的感冒药 阿司匹林 苯海拉明 金刚烷胺致畸胎 双氯芬酸钠 布洛芬 可待因对胎儿有毒性 尽量不使用阿司匹林 双氯芬酸钠 苯海拉明 布洛芬 右美沙芬等可影响胎儿发育或导致孕期延长 妊娠三个月内禁用愈创木酚甘油醚 建议 许青等 特殊人群感冒药的合理应用 中国临床药学杂志 2004年13卷4期 孕妇 哺乳期妇女 尽量不要使用苯海拉明 马来酸氯苯那敏 金刚烷胺等 因为这些药物能够通过乳汁影响幼儿 妊娠及哺乳期期妇女用药注意 第一代抗组胺药物使用注意事项 第一代抗组胺药物具有抗胆碱能作用 影响神经元或神经肌接头的传导 可导致神经功能一过性紊乱和注意力不集中 从事驾驶 高空作业或操作精密仪器等行业工作者不宜服用含有马来酸氯苯那敏 苯海拉明的感冒药物 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 减充血剂使用注意事项 未控制的严重高血压或心脏病以及同时服用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用含有伪麻黄碱成分的感冒药物甲状腺功能亢进 糖尿病 缺血性心脏病以及前列腺肥大的患者慎用含有伪麻黄碱成分的感冒药物青光眼患者不建议使用伪麻黄碱作为局部用药 解热镇痛药和镇咳药使用注意事项 解热镇痛药 肝肾功能不全 血小板减少 有出血症状和 或有穿孔病史者应慎用或禁用含有对乙酰氨基酚 阿司匹林 布洛芬等成分的感冒药物镇咳药慢性阻塞性肺病和重症肺炎患者应慎用含有可待因和右美沙芬的感冒药物 因为可待因和右美沙芬的中枢镇咳作用可影响痰液的排出 防治普通感冒常见误区 接种流感疫苗预防普通感冒不合理使用抗菌药物使用抗病毒药物重复用药 超量用药过度输液治疗 流感疫苗不可以预防普通感冒 感冒 流感 导致普通感冒的病毒及血清型众多 且RNA病毒蛋白频繁变异 因此 很难研发出感冒疫苗 普通感冒规范诊治的专家共识 流行性感冒与普通感冒的主要区别 防治普通感冒常见误区 接种流感疫苗预防普通感冒不合理使用抗菌药物使用抗病毒药物重复用药 超量用药过度输液治疗 普通感冒不建议使用抗菌药物 普通感冒是一种自限性疾病 多由病毒感染引起 抗菌药物不能杀灭病毒 所以不建议用抗菌药物治疗普通感冒 而且抗菌药物预防细菌感染是无效的 2011年 普通感冒规范诊治的专家共识 急性呼吸道感染抗菌药物滥用现状 AlbertR etal DiagnosisandTreatmentofAcuteBronchitis AmFamPhysician 2010 82 11 1345 1350 ChangSC etal AntibioticusageinprimarycareunitsinTaiwanaftertheinstitutionofnationalhealthinsurance DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2001 40 137 143 感冒自我药疗调查 首都医药 2007 12 12 13 蒋冬英 儿童急性上呼吸道感染2种治疗方法的疗效比较 现代中西医结合杂志 2007 16 21 3002 3003 我国部分省市医务人员合理用药知识调研 医务人员具备药品基本知识但对合理用药方面知识欠缺 医务人员对病毒感染是否需要使用抗菌药物 城市43 8 的医生认为使用抗菌药物 农村为47 2 P 0 01 医务人员对病毒感染是否需要使用激素 城市72 7 的医生认为不使用激素 农村为65 9 P 0 01 选择普通感冒病人不需要使用抗菌药物的医务人员 城市80 3 vs农村71 5 P 0 01 选择抗菌药物时 医务人员主要考虑感染程度的占85 以上 其次依据个人经验来选择使用抗菌药物 吴林彬 等 山西医科大学学报 2008 38 7 592 594 采用自行设计的调查问卷 问卷内容包括 医务人员基本情况 医务人员合理用药基本知识等 现场取样分为农村与城市两个层面 每个取样点调研5名医务人员 共1150个样本 旨在了解城市和农村医务人员合理用药的现况 以便对医务人员下一步实施合理用药教育提供依据 共发放问卷1150份 回收问卷1127份 其中有效问卷1101份 有效回收率97 7 图示为550例无抗菌药物应用指征 感冒或伴咳嗽 病例的治疗中 县 乡 村三级卫生机构医生抗菌药物滥用率 严重滥用率 李辉 等 北京通县750例儿童急性呼吸道感染抗生素滥用调查 中华预防医学杂志 1995 29 6 331 334 县 乡 村三级卫生机构抗菌药物滥用率 严重滥用率及其地区分布 抗菌药物治疗对于大多数普通感冒患者无临床获益 KaiserL etal Lancet 1996 347 9014 1507 10 随访第5天的临床疗效 鼻咽部抽吸物培养阳性患者 n 58 对于鼻咽部分泌物中含有流感嗜血杆菌 粘膜炎莫拉菌或肺炎链球菌的亚组患者 抗菌药物治疗具有临床获益 鼻咽部抽吸物培养阴性患者 n 230 抗菌药物治疗对于大多数上呼吸道感染患者无临床获益 且不良反应常见 与安慰剂组相比 P 0 001 与安慰剂组相比 P 0 392 一项双盲 安慰剂 对照研究 于1992 1994年共纳入314例门诊普通感冒患者 随机给予阿莫西林 克拉维酸 375mg 3次 天 或安慰剂治疗5天 第5 7天评定患者的临床预后 治愈 症状持续存在 症状加重 旨在评价阿莫西林 克拉维酸治疗无鼻窦炎体征或其它抗菌药物使用指证的普通感冒患者的疗效 最终有300例患者做了鼻咽部抽吸物培养 其中72例阴性 167例培养出的致病菌与呼吸道感染无相关性 61例流感嗜血杆菌 粘膜炎莫拉菌或肺炎链球菌培养阳性 抗菌药物治疗上呼吸道感染的循证医学综述 国外一项研究 对四篇抗菌药物治疗上呼吸道感染的循证医学综述作了回顾性分析对于四种常见的急性上呼吸道感染 中耳炎 咽痛 普通感冒及相关性急性化脓性鼻炎 和急性上颌窦炎 非严重病例不需要常规使用抗菌药物治疗抗菌药物对于普通感冒是无效的 对于普通感冒相关性急性化脓性鼻炎可能有效 但没有必要常规使用 因为绝大多数患者在不使用抗菌药物的情况下也会好转 ArrollB RespiratoryMedicine 2005 99 255 261 国内外权威机构对抗菌药物应用的评价 NICERTI 抗菌药物应用指南1感冒初诊患者无须抗菌药物治疗或应暂缓抗菌药物治疗感冒患者应用抗菌药物治疗的不良反应风险更高 RR 1 80 急性呼吸道感染抗菌药物合理使用指南2普通感冒不宜用抗菌药物治疗流行性感冒临床诊断和治疗指南3抗菌药物仅在明确或有充分证据提示出现继发细菌感染时才考虑应用 NICE 英国国家卫生医疗质量标准署 NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence RTI 呼吸道感染 1 NICECG692008 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组 现代实用医学 2003年10期 3 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2005年第28卷第1期 防治普通感冒常见误区 接种流感疫苗预防普通感冒不合理使用抗菌药物使用抗病毒药物重复用药 超量用药过度输液治疗 普通感冒不建议使用抗病毒药物 目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物 普通感冒无需使用抗病毒药物治疗 过度应用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险 2011 普通感冒规范诊治的专家共识 应根据感冒的不同类型决定是否需要加用抗病毒药物 普通感冒 流行性感冒 缺乏疗效确切的抗感冒病毒药 有特异性的抗流感病毒药 对症治疗 抗病毒 对症治疗 流行性感冒临床诊断和治疗指南 指出 奥司他韦 达菲 等抗病毒药物只有在流感发生48小时内应用才能取得最佳疗效 由于耐药性不断增加 美国CDC不建议应用金刚烷胺 金刚乙胺防治流感 诊断学理论与实践2006 5 2 192 196 MMWR 2008 57 3 61 65 防治普通感冒常见误区 接种流感疫苗预防普通感冒不合理使用抗菌药物