新生儿补液.doc

新生儿补液原则胎龄、体重越小需液量越大视丢失量大小不同决定补液量依照合并症的病情和代谢情况调整补液量根据体重变化，血钠、血HCT，尿量修正补液量液体：早产儿补液出生体重 糖浓度 液体量（ml/ Kg）Kg () 24h 24-48h 48h1.05-10 100-150 120-150 140-1901.0-1.510 80-100 100-120 120-1601.5 10 60-80 80-120 120-1605日法：早产儿足月儿80 100 120 140 160-180 60 80 100 120 150 （糖速4-6mg/kg.min）葡萄糖：750g： 4mg/kg.min 每天0.5 mg/kg.min 12mg/kg.min1500g：4-6mg/kg.min每天1.0mg/kg.min 12mg/kg.min足月儿：6-8 mg/kg.min周围静脉Glucose浓度：早产儿12%，足月儿12.5%钠：一般第2天开始补，足月儿1-4 mmol/kg/d，即10%NaCL 0.6-2.4ml/kg/d早产儿3-5 mmol/kg/d，即10%NaCL 1.8-3.0ml/kg/d根据血钠结果调整钾：一般第3天开始补，1-2 mmol/kg/d，即10%KCL 0.75-1.5ml/kg/d根据血钾结果调整1） 电解质：Na+ 3-4mmol/kg.d K+ 1.2mmol/kg.d 具体根据电解质调整2） 酸碱平衡：5SB量=（-BE）*0.5*BW 先用总量的一半，具体根据血气分析调整一些病理状况下的补液注意事项超低出生体重儿（ELBWI）的补液* 生后1-3天暖箱湿度70-90%，可从60-80 ml/kg开始，以后根据体重、尿量、电解质、肾功能决定补液量，每天约增加1020 ml/kg ,一般不超过150 ml/ /kg/d 。* 生后1 周内最重要原则是防止发生肺水肿和肺外水肿，防止PDA开放，维持水电解质负平衡,限制水和盐类摄入，生理性体重下降控制在出生体重的10% 15%之间。* 生后1 个月内随时注意避免水分过多摄入* ELBWI 应用机械通气时, 若吸入气水分饱和、温度接近体温, 则经呼吸道丢失的水分几乎为零。* 不能过度限制液体, 否则将影响营养支持和体重增长。* ELBWI生后1 2 d钠摄入限制在1 mmol / kgd ,等液体平衡后, 钠的需要量3 5 mmol / kgd ,生后2 6 周可因钠从尿中持续丢失而发生低钠血症。应注意补充钠，达到钠的正平衡以保证生长发育需要, 监测血钠维持在130 150 mmol /L。早产儿PDA：限制液体量,总量最高不超过120150 ml/ (kg d) 。呼吸窘迫综合征(RDS)：早期限制液体支气管肺发育不良(BPD)：生后最初几天水、钠大量摄入可增加BPD的发生率和严重程度，ELBWI 在生后1 个月内限制水分摄入。置辐射抢救台：增加10-30 ml /kg光疗箱：液体摄入量在原有的基础上增加10-20 ml /kg发热、排泄丢失等需增加液体量心、肺、肾功能不全时需控制液体量。HIE：足月儿3天内限制液体60ml/kg, 发生SIADH者更严格限制液体。NEC：限制液体胃肠减压引流：注意电解质补充，一般用0.45%NS(以5-10%GS化)+K液体治疗的监测（1）体重：测体重qd ，生后1 周内生理性体重下降控制在出生体重的10% 15%之间,每天体重丧失 2% 提示补液过多。临床观察有无脱水或浮肿。（2）尿量与尿比重：0.5ml/kg/hr ，比重 1.008 - 1.015 ；24-48hr：尿量 1 -2 ml/kg/hr48hr ：尿量可增加到 3 - 3.5ml/kg/hr。（3）血液动力学的监测a. 心率（P） ：140 - 160 bpmb. 血压（BP） ：足月儿90/60mmhg，早产儿80/50mmhg。90%新生儿高血压与肾脏有关。c. 中心静脉压（CVP）：通过高位脐静脉导管测定正常范围4 - 6 mmHg 或 6 - 10cmH2O（4）Na，正常范围： 135 - 145 mmol/LNa145 mmol/L：提示补 Na 过多或脱水Na135 mmol/L：提示补 Na 过少或补液过多由于 ELBWI 易致脱水或应用NS反复冲洗动、静脉管道，在最初 5 天内易致高钠血征。（5）其他：Hct 、BUN、白蛋白和渗透压亦可指导补液。新生儿营养原则* 热卡：维持体重:5060 kcal/( kg d) ;要获得体重增长:足月儿100120 kcal/ (kg d) ,早产儿110150 kcal/ (kg d) 。* 葡萄糖 4 kcal/g, 蛋白质 4 kcal/g, 小儿氨基酸溶液为6 % ,1g=16.6ml ,输注时配制浓度1.5 %2 %,避免高渗输入。脂肪 10 kcal/g, 20% intralipid， 1g= 5ml ，为等渗溶液足月儿配方奶 67 kcal/100ml* 早产儿营养支持的目标：在恢复至出生体重后,体重增长2030 g/ d ,1500 g的早产儿应1520 g/ ( kgd) ,身长增长0.81 cm/周头围增长0.50.8 cm/周3） 能量：日龄（天） 10%GS（ml/kg） Na+ (mmol/L) K+( mmol/L) Pro(AA)g1 65(2.5-3ml/kg.h) - - -2 80 2-3 1-2 -3 120-125 2-3 1-2 1.0-1.5（48h后）4-7 130-144 3-4 1-2 1.5-2.05天后热卡达不到50千卡，输入脂肪乳。l 经口喂养；先禁食两天，给予蒸馏水试喂，如不呕吐给予1：1稀释奶，5天后给予早产儿配方奶。奶量出身体重(g)初始奶量（ml/kg.d）每天增加奶量（ml/d）800-10001001-12501251-15001501-18001801-250010-20203030-404010-2020-303030-4040-50每日分8-12次，奶量按60%计入液体总量，早产儿奶量达144-170 ml/ Kg.d能满足早产儿的生长发育需要，总奶量如超过140ml/kg.d，停止输液。早产儿肠道喂养* 早期微量肠内喂养:ELBWI提倡早期微量喂养 ,方法为平均开奶时间为生后第1 天开始,奶初始量0. 51 ml/ 次 (5-20 ml/kg d)，间隔23 h ,可用微泵注入。5-10天维持不变* ELBWI不能耐受间断喂养(1次喂奶时间 34 周体重增至1500 g ,可试经口喂养。使体重增加达到1520 g/ d，肠道营养热量供给可达120 kcal/ (kg.d)* 时时注意NEC的发生可能，选择母乳。* 重度窒息患儿延迟喂养3-5天，以防NEC* VitD：早产儿生后2周始添加,预防剂量400-800IU/day* 铁：早产儿6-8周开始补,4mg/kg/d* VitE：早产儿0.7 -25 IU/kg/day* 喂养不耐受：残留奶量喂养量的50 %, 减量或停喂一次。呕吐，胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色,肠鸣音消失,血便或大便潜血阳性,提示感染或NEC,应立即禁食。新生儿肠道喂养 750g：0.5ml/kg.h 10h off 2h 12h or24h 0.5ml/kg.h1300g：1.0ml/kg.h q2-3h or 10h off 2h 1.0ml/kg.h2500g：20ml/kg.d q2-3h 20ml/kg.d3000g：30ml/kg.d q3h 30ml/kg.d新生儿胃肠外营养(TPN)碳水化合物：脂肪：氨基酸各占热卡40%50%：55%：7%16%（50：40：10）碳水化合物（周围静脉Glucose浓度：早产儿12%，足月儿12.5%,中心静脉40Kcal/kg.day）早产儿：0.5g/kg.day 0.5g/kg.day 3.5g/kg.day足月儿：1.0g/kg.day 1.0g/kg.day 4.0g/kg.day水乐维他（Sulavita）：1ml/kg/day10%Calc Glucose：2ml/day磷：* 病情稳定的患儿，应在第 2 - 3天进行静脉营养（氨基酸可在第一天就开始），持续到患儿能进行完全胃肠道喂养* 小儿氨基酸溶液为6 % ,输注时配制浓度2 %3 %,生后尽早开始(第1 个24 h)* 20%脂肪乳剂在生后 48 hr 开始使用，从 0.5g/kg/day 开始，每天增加 0.5mg/kg/day，同时监测甘油三脂* 较长时间静脉营养需监测TG 2.26 mmol/L暂停* 每日计算热卡* 葡萄糖:静脉输注速度足月儿从68 mg/ (kg min)开始,ELBWI葡萄糖输注速度自45 mg/ ( kg min)开始,生后1 周内可达68 mg/ (kg min) ,维持血糖水平36 mmol/ L 。* 胃肠外营养早期60 kcaL/ (kg d) 、蛋白质2. 5 g/ (kg d) 便可。后期热量供给可达80 kcaL/ (kg d), 糖、脂肪、蛋白质热量来源比值为50 40 10液体计算：1、无静脉营养的液体计算计算总液量ml/kg/d（均计算至次日9：00护士换新液体时），扣除奶量，算出总静脉补液量决定糖速度（mg/kg.min），根据液体量决定糖浓度（5%、7.5%、10%.），计算电解质 Na、K计算出输液速度ml/h2、含静脉营养的液体计算 每日根据总液量ml/kg/d，扣除奶量，算出总静脉补液量？ml 计算20% Intralipid ？ml 计算AAco ？ml 计算加10% NaCL ？ml、 10% KCL ？ml 选加Soluvita、Vitalipid 计算热卡 余液量用GS补全，根据热卡选GS量（50%GS），检查GS浓度是否在允许范围内（周围静脉GS浓度：早产儿12%，足月儿12.5%,中心静脉20-25%） 中心静脉加肝素0.5-1 U/ml 计算出输液速度ml/h3、每日在医嘱旁以铅笔标明，以备次日在前一日基础上递增或递减。 总液量（ml/kg/d） 糖速度（mg/kg.min） 热卡（Kcal/kg） Intralipid、AAco量（g/kg/d）血糖低血糖3.0mmol/L*有症状的孩子当血糖3.0mmol/L*有高危因素但尚无症状的孩子 2.2mmol/L需干预处理 1. 找寻病因：早产？SGA？IDMS？耗糖，高Ins2监测：有无神经系统症状，CT/MRI310%GS 2ml/kg.dose iv 23min续以 GS 681012 mg/kg.min（周围静脉GS浓度：早产儿12%，足月儿12.5%,中心静脉20-25%）4监测血糖低血糖处理后q30 监测，若仍低，2mg/kg.min，再次10%GS 2ml/kg监测q303次，稳定后，监测q1-2h3次， 之后q24h， 继而 Bid监测5有高危因素的孩子即使首次血糖正常，亦需连续监测3天6血糖2.2 mmol/LHydrocortison(氢化可的松) 5-10mg/kg/day ivgtt 一天最多不2次，每次4-5h（可用10%GS 50ml一起输液，5-10ml/h）。Prednisone(强的松) 2 mg/kg/day p.o.Glucagons(胰高血糖素) 0.3-1mg/kg iv83-5天不能纠正，需考虑非暂时性的病因：各种激素、先天代谢性疾病、综合征高血糖7 mmol/L，可引起糖尿（利尿）处理 1. 找寻病因：如应激，感染2监测：血糖、尿糖、尿量3. 持续高血糖,降低葡萄糖输注速度(mg/kg/min)降输液速度，会影响补液量（ml/kg/day）或降GS浓度,不影响补液量，但需护士重新化液（10%7.5%5%）若GS输注速度降至4mg/kgmin 以下仍无效,或血糖 14 mmol/L 可给慎重使用：胰岛素0.01-0. 03 U/kg/h 静脉滴注,最大0.1 U/ kg/h ,同时密切监测血糖(q30)、K ，维持血糖7-10mmol/L、谨防低血糖。电解质-钾* 5.5 -6 mmol/L 为危急症ELBWI生后1 周的非少尿性高钾血症，应动态监测电解质的情况, 密切注意尿量的变化,及时发现高钾血症。处理 1. 排除溶血等原因后，明确诊断及其病因2监测：血 K q 4 - 6 hr，EKG监护，尿量、肾功能等3. SB: 2-3 mmol/kg补钙10%Calc Glucose 1-2ml/kg 慢推糖胰岛素；葡萄糖1gIns 0.3U（监测血糖）促钾排出：利尿、导泻腹膜透析、血透低钾：3.5 mmol/L处理 1. 明确病因，对因处理2监测：血 K q 4 - 6 hr，EKG监护，肌张力，肠鸣音等3增加日补钾量4-5 mmol/kg.d， 静脉液体钾浓度最高0.3%，静脉补钾速度：一般0.2 mmol/kg.hr, 不超过0.2 mmol/kg.hr,严重低钾者不超过0.5mmol/kg.hr口服补钾2-3 mmol/kg.d，分3-4次，加入奶中po，补4-6天电解质-钠* 一般第2天开始补，足月儿1-4 mmol/ kg d，早产儿3-5 mmol/kg d，根据血钠结果调整* ELBWI生后1 2 d钠摄入限制在1 mmol / kgd ,等液体平衡后, 钠的需要量3 5 mmol / kgd ,生后2 6 周可因钠从尿中持续丢失而发生低钠血症。应注意补充钠，达到钠的正平衡以保证生长发育需要, 监测血钠维持在130 150 mmol /L。* 血钠浓度是决定渗透压的重要因素,血清钠浓度的突然改变通常伴随着血清渗透压的改变, 可导致中枢神经系统严重损害。纠正血钠异常需谨慎, 应逐步进行, 24 h 内纠正血钠浓度低钠 Na130mmol/L处理 1. 明确病因：如稀释性低钠血症（水过多）应以限制水分摄入为主2监测：血Na、CL、K，血压，尿量、出入量平衡、尿Na，血浆渗透压，水肿、体重、神经系统表现3稀释性低钠血症: 限液!所需钠量（mmol/L）=（140-血钠）mmol/L0.7Wt(kg)先给1/2, 24-48h补足Na150mmol/L处理 1. 明确病因：如高渗性脱水2监测：神经系统表现、血压，血Na、CL、K，尿量、出入量平衡，血浆渗透压，体重3纠正高钠血症勿过快，否则易诱发脑水肿和惊厥。纠正脱水，等张2/3张1/2张1/3张维持液新生儿低钙血症Ca 1.75mmol/L，或游离Ca0.9mmol/L处理 1. 明确病因：2监测：神经肌肉兴奋性、血Ca、P、Mg、白蛋白、血气、摄片（持久低钙者）310% Calc Glucose 1-2ml/kg/dose *3day （1day q8h；2 day bid；3day qd）, 稀释一倍慢静推（1ml/min），注意心率，若药液外渗可致组织坏死新生儿低镁血症Mg 0.6mmol/L处理 1. 明确病因：2监测：神经肌肉兴奋性、血Ca、P、Mg3MgSO4ivgtt: 25% MgSO4稀释10倍成2.5%浓度后ivgtt,2.5%MgSO4 2ml/kg/次 (= 50mg/kg MgSO4) ivgtt（1ml/min）6-8hr可重复3-4次，注意BP、血Ca、P、Mg变化PO: 10% MgSO4 1-2ml/kg/次 Bid or tid, 注意腹泻，7-10天新生儿代谢性酸中毒处理 1. 明确病