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福 州 党 校 学 报 2 0 1 2 年第 1 期总第 1 3 4 期 提高基层医疗机构卫生服务能力研究综述 林淑周 中共福州市委党校 福建 福州3 5 0 0 1 4 摘要 新医改政策的出台 给基层医疗卫生机构的发展带来了机遇和挑战 本文立足新医改精神 从基层医 疗卫生涵义及功能定位 基层医疗卫生服务能力存在的问题及影响因素 国外社区医疗卫生发展的启示及提高基 层医疗卫生服务能力的政策建议几个方面对以往的研究成果进行系统梳理 提出了在新医改背景下基层医疗卫生 发展 需要深入研 究的一些 问题 关键词 基层医疗卫生机构 服务能力 研究 综述 中图分类号 r 1 9 7 文献标识码 a 文章编号 1 6 7 4 1 0 7 2 2 0 1 2 0 1 一o 2 6 一o 6 建 国初期 我们 国家通过建立基层三级医疗卫 生网络以及计划经济体制下的低成本医疗卫生服务 递送体系 贯彻 预防为主 防治结合 的方针 基本上解决了农村缺医少药的问题 并极大地提高 了全国人 民的健康状况 受到世界卫生组织的赞赏 改革开放后 由于经济体制及卫生领域市场化改革 城乡医疗卫生服务体系的环境发生了极大变化 相 应地各级医疗卫生服务机构所提供的医疗服务也发 生了很大的变化 城乡居民 看病难 看病贵 问 题突出 为此 国家重新重视发展社区医疗卫生 从 1 9 9 7年 以来 伴随着许多发展社区医疗卫生政策 的出台 学术界及相关工作领域人员也在理论和实 践中给予大量研究 取得了不少成果 总结起来有 以下几个方面 一 基层医疗卫生的涵义及功能定位 基层医疗卫生即社区医疗卫生 在我国它的提 供者有城市社区卫生服务中心 乡镇卫生院 城市 社区卫生服务站和村卫生室 世界卫生组织 wh o 于 2 0 世纪 7 o年代提 出了卫生服务的社区方 向 随 之社区卫生服务在世界范围内迅速发展 社区卫生 服务源于英 国及英联邦国家 是国际上比较成熟的 卫生服务模式 它不仅能够优化卫生资源配置 健 全城乡卫生服务供给体系 提高卫生服务的公平性 和效率 而且在控制医疗费用不合理增长和提高居 民健康水平方面也起到了卓有成效 的作用 l j 社区 卫生服务已成为发达国家经过几十年实践探索而形 成 的较理想 的基层卫生服务模式 是国际卫生服务 发展的大趋势 对于基层卫生服务的涵义 2 0 0 6年 国务院在 关于发展城市社区卫生服务的若干意见 中给予 了全面而具体的论述 社区卫生服务是社区建设的 重要组成部分 是在政府领导 社区参与 上级卫 生机构指导下 以基层卫生机构为主体 全科医师 为骨干 合理使用社区资源和适宜技术 以人的健 康为中心 家庭为单位 社区为范围 需求为导向 以妇女 儿童 老年人 慢性病人 残疾人等为重 点 以解决社区主要卫生问题 满足基本卫生服务 需求为目的 融预防 医疗 保健 康复 健康教 收稿 日期 2 0 1 1 1 2 2 0 基金项目 福建省 2 0 1 1 年度社科规划重点项 目 2 0 1 i a 0 4 4 的阶段性成果 作者简介 林淑周 1 9 6 8 女 福建闽清人 中共福州市委党校副教授 主要从事社会保障理论与实践研究 2 0 1 2年第 1 期总第 1 3 4期 福 州 党 校 学 报 育 计划生育技术指导等为一体的 有效 经济 方便 综合 连续的基层卫生服务 梁万年对此 进行了解读 认为社区卫生服务的特点是服 务的场 所必须在社区 服务的 目标必须以社区居民 需求 为导向 而不是以 需要 为导向 所提供 的服务 内容不仅仅是疾病的医疗 而应是集防治保康教计 划生育为一体的全方位服务 服务必须是居 民在经 济上能够承担且能方便地接受 3 1 鲁文勇进一步指 出 提供者主要是直接在社区工作的医疗与预防相 结合的社区全科医生 4 1 在社区卫生服务的性质和功能方面 学界的看 法比较一致 认为社区卫生服务应集中在公共卫生 基本医疗和城乡居民需要的其他特需服务 其功能 就决定 了其性质是属于公共服务的范畴 具有公共 性 在其发展中 政府应当发挥重要作用 如李玲 等指 出 社区卫生服务不 同于二 三级医疗机构或 专科医院 它必须以便 民为原则 随着社会经济的 发展 在服务内容 形式 地点等方面将呈现多样 化 以满足居民多层次的卫生服务需求 p j 而金生 国认为社区卫生服务机构是城市公共卫生体系和基 本医疗服务体系的网底 预防保健 基本医疗是其 基本功能 并强调社区卫生服务的模式不同于医院 应 以主动上门服务为主 并与医院建立双 向转诊关 系 最后 他指出了社区卫生服务的公共服务特性 和在我国医疗体系中的地位 6 1 朱玲则指出 经济 改革前后 的实践表 明 村卫生室除 了提供医疗服务 以外 还能够更有效地承担群体预防 保健知识传 播和组织改善环境卫生活动等多种社会功能 因此 重建村级公立卫生室并促进其服务水平的提高 对 于改善乡村人 口的健康指标 是一种晟有效率的投 资 7 1 另外还有学者从实现卫生公平性角度 出发 认 为社区卫生服务作为施行预防保健 基本医疗保险 合作医疗和医疗救助的载体 帮助人们实现 人人 健康 的最终理想 并认为社区卫生服务在实现卫 生公平性的改进中发挥着至关重要的作用 8 1 二 基层医疗卫生机构服务能力存在的问题及 原 因 关于基层医疗卫生机构服务能力的研究 学者 们多是通过对地方的实地调研而得出的 多数研究 者认为在 2 0 0 3年新型农村合作医疗制度实施后及 2 0 0 6年国务院关于大力发展城市社区医疗卫生后 城乡社区卫生机构服务能力有了很大提高 然而还 不能充分满足城乡居民需要 仍有很大的提升空间 一 基层医疗卫生机构服务能力方面存在的 问题 1 基础设施和医疗设备简陋 许多研究者通过 实地调研后认为 目前 基层医疗机构大多基础设 施差 没有足够的业务用房面积 且多数机构没有 房屋产权 是租房经营 设备简陋 就医环境差 难 以满足城乡居民的就医需要 如华中科技大学卢 祖洵教授牵头组织的全国 2 8个重点联系城市基线 调查数据显示 社区卫生机构建成数 比规划数少 1 4 并且有 1 3的社区卫生服务中心 1 2的社区 卫生服务站的业务用房是租赁 的 林秀俊和黄忠煌对福建省社 区医疗卫生服务发 展情况调查指出 数量不足 设备 仪器落后 使 得基础建设不能保障 服务环境较差 是制约社区 卫生服务机构医师水平发挥和社区卫生服务能力的 重要因素 2 0 0 6年 福建省社区卫生服务中心专业 设备总值平均每所只有 3 3 3万元 如福州市万元以 上医用设备有 1 5 3 6 4台 不含诊所 社区卫生服务 站 村卫生室 而社区卫生服务中心拥有的万元 以 上医用设备只有 1 2 5台 仅占 0 8 社区卫生资源 明显短缺 使得社区综合医疗卫生服务难 以有效地 开展起来 与此同时 医疗用房也存在 问题 目前 福建省社区卫生机构 的医疗用房面积大都按 2 0 0 1 年制定的社区卫生机构标准配置 与 2 0 0 6年新的参 考标准相比 仍有较大差距 i u j 还有学者调查了云南省玉龙县的新型农村合作 医疗实施后乡镇卫生院的发展情况也认为 即使新 农合在制度设计中对乡镇卫生院给予了政策倾斜 乡镇卫生院也难 以吸引更多的患者就诊从而扭转持 续亏损的局面 原因是乡镇卫生院所配备的医疗设 备 医护人员所具备的医疗技术不能令参合农 民满 意 这在一定程度上影响 了他们前去就诊的积极 性 特别在遇大病需要治疗的时候 参合农 民宁 愿选择价格高 路途远 的县医院 j 2 医疗服务人员素质低 卫生人力资源是影响 基层卫生组织服务能力的核心要素 其数量和质量 决定了社区卫生服务能力的质量 学者们一致认为 目前 总量缺乏 学历偏低 从事全科医学时间短 接受全科医学培训不足 以及人才队伍不稳定是我 国基层医疗卫生机构医师队伍建设中普遍存在的问 题 难 以满足城乡居民 日益增长的医疗卫生服务需 求 急需加大人力资源培训和开发 钦成和马亚楠分析指出 现在我国约有 1 0 万社 区医生 但经过正规培训的全科医生只有几千人 27 福 州 党 校 学 报 2 0 1 2 年第 1 期总第 1 3 4期 在发达国家 一个社区全科医生需要经过五年大学 本科学习 再经过三年专业培训 然后才能参加全 科 医生资格考试 考试合格后再注册拿执照 这样 才 能成为一名社区医生 目前来说 我国大部分基 层社区医生远没有达到这种水平 医疗服务人员平 均素质还比较低 基层卫生机构中从事卫生技术 的 工作人员中 还有相当一部分没有获得正规学历 这严重影响了医疗服务能力及医疗水平 1 2 j 孟群也 指 出 目前 我 国基层从事社区卫生服务工作的卫 生技术人员从总体上看素质偏低 学历结构主要是 中专和少量 的大专 职称结构 以初级职称为主 年 龄结构以中年为主 所学专业基本上为医疗或护理 两类 医疗服务模式侧重于疾病 的诊治 无论从知 识结构 技术水平和服务模式都不能很好地适应社 区卫生服务发展和卫生改革的需要 不能适应人 民 群众 日益增长的卫生服务需求 j j j 侯志远 孟庆跃等利用第四次国家卫生服务调 查等数据结合定量分析和定性研究的结果是社区卫 生服务中心的卫生技术人员和执业 助理 医师 与其服务人 口之比分别为 0 8 0 和 0 3 9 即每个 医生要服务 2 5 0 0多人 明显不能满足居民基本医疗 服务需求 同时 基层医生缺乏常用的基本医疗知 识和技能 首先 基层医生缺乏急救知识技能 近 7 0 0 的社区卫生中心没有开展 院前急救 其次 慢性病防治及合理用药知识欠缺 在 5 7项基本医 疗服务中社区卫生服务中心仅开展 3 3项 2 1 个化 验检查项 目开展 1 5项 常见病诊疗项 目开展比例 不 足5 0 服 务 站 基 本 医 疗 项 目开展 比 例 为 6 3 6 社区基本医疗服务提供能力较为薄弱 h 顾昕 方黎 明也指出 乡村两级医疗机构普遍 面临人力资源 技术能力和设备建设滞后的局面 乡镇卫生院竞争力也在下滑 因此无法为新农合的 正常运转提供可靠的保障 l 5 j 3 首诊制与双向转诊制度不能有效执行 双向转诊是根据病情和人群健康的需要而进行的上 下级医疗机构间 专科医院间或综合医院与专科医 院间的转院诊治过程 双 向转诊制度是促进卫生资 源合理配置 提高现有卫生资源的有效利用率 促 进病人合理分流 减少病人就医的盲 目性 使卫生 服务供求关系趋于平衡 形成 小病在社区 大病 进医院 格局的有效措施 是充分保证医疗服务体 系对居民的可及性 连续性 一站式服务的制度 如果社区卫生服务能发挥全科医生 守门人 的作 用 有效实施双向转诊制度 将大部分病人截留在 2 8 社区 加上综合医院诊断明确或经治疗病情稳定的 患者返回社区继续治疗和康复 那么 社区卫生服 务机构就有了稳定的病源 其效益将明显改善 筹 资渠道完善 资金来源得以保证 可促使社区卫生 服务持续健康发展 但学者们普遍认为 目前我国基层医疗机构和 上级医院间没有建立完善的双向转诊制度 并且上 转机制不完善 转上不转下 缺乏机构之间 医 生之间的协调沟通 社区卫生服务 六位一体 的 功能未充分体现 王淼淼 张翔等进一步分析到 各级各类医疗卫生机构之间的协调发展和有效合作 是服务连续性得以保障的必要条件 然而 目前 我 国的卫生服务提供环境仍然较为缺乏协调性与连续 性 服务利用者难 以得到方便 连续 高效的卫生 服务 反而时常会 由于服务提供的不连续 不衔接 而造成重复的 间断的医疗卫生服务 从而导致卫 生服务效率的低下 服务利用者所支付 的费用升高 等 问题 l 6 一 些学者 j l 8 认 为社 区卫生机构和上级医院 间没有建立完善的双向转诊制度主要原因是 1 无相关引导病人转入社区康复的配套政策 大医院 转诊职责不明确 2 经济利益的驱使 使大医院 不愿将康复病人转入社区 3 社区卫生服务总体 水平不高 医保对社区的相关政策与二 三级医院 无明显优势 病人不愿转诊到社区康复 二 影响基层医疗卫生机构服务能力 的因素 1 政府投入不足是基层医疗卫生机构服务能力 提供不足的主要原因 王晓万 邓利民 李惠平等 认为基本医疗服务本质上属于公益事业 需要政府 投资 而不是主要由个人承担投资责任 重要的是 政府在卫生资源的分配中 既要保证所有社会成员 都可以方便地获得质量可靠 的基本医疗服务 又要 通过财政转移和社会救助等收入再分配手段 保证 全体居民尤其是低收入者有能力购 买这些服 务 以 实现基本社会服务的均等化 提高服务可及性 j 9 j 顾昕 方黎明也认为 社区医疗作为一种社区筹资 离不开外部支持 外部支持的来源 一是慈善组织 非营利组织 二是政府 在我国 民间组织发育 不全 筹资只有靠政府 但财税体制改革以来 农 村绝大部分公共服务 特别是医疗卫生一般是由省 级 以下政府 市 县 乡镇 负责提供的 但事实是 相当数量的县 乡镇政府是典型的 吃饭 财政和 补贴 财政 这种情况 自然影响到基层地方政府 对包括社区医疗在内的许多公共服务的支持 u 2 0 1 2年第 1 期总第 1 3 4期 福 州 党 校 学 报 章也微认为 当前我 国农村医疗卫生服务能力 缺陷的重要原因在于政府农村公共卫生投入中的缺 位 目前的当务之急是寻求建立政府新的制度框架 和激励机制 完善市场经济体制下的农村公共卫生 政策 达到有效配置农村公共卫生资源的 目的 2 l 徐壮飞更强调由于卫生服务的 自然属性 以及卫生事 业发展的根本 目的 市场机制在卫生服务体系中的 作用非常有限 市场失灵 在卫生服务领域表现 的 更加突出 尤其是经济相对欠发达的农村地区 政 府在校正卫生服务领域 的 市场失灵 问题应发挥 更加积极和主动的作用 l 2 2 2 农村的医疗保障制度不完善 王延中认为目 前 中国广大农村地区的医疗服务问题不是 缺医少 药 而是大部分农民缺乏最基本的医疗保障 即主 要的问题不是医疗保障服务产品供给不足 而是绝 大多数农村居 民缺乏消费高价医疗保障服务产 品的 有效需求能力 进而影响基层医疗机构的发展 2 3 而宁岩 任苒通过研究在 新农合 实施前后乡镇 卫生院的服务效率后发现 它们的服务效率仍然处 于下降趋势 主要原因在于合作医疗的资金筹措和 补偿水平较低 农村居 民的医疗负担仍然较重 因 此他们对乡级卫生服务机构的利用还不够充分 2 3 卫生管理体制的缺陷 学者们指 出中国农村 的卫生体制改革相对滞后 卫生机构的设置上没有 充分考虑服务人 口 服务半径 交通情况 人 口分 布等 而是以同一个模式强求卫生院小而全 的建设 标准 不考虑能否取得应有的社会效益和经济效益 而 同时农村的卫生监督体系不健全 行业监管乏力 造成农村区域内卫生服务机构重复建设和无序竞 争 导致有限的卫生资源闲置或浪费 裴淑敏等分 析了农村社区卫生管理的现状 并指 出了存在 的问 题 社区医疗 管理体制不健全 管理模式混乱无序 农村药品管理混乱 假药劣药泛滥成灾 2 5 贡森认 为 通过对 中国卫生系统的人力 财力和设施资源 的全面盘点 可以发现中国的卫生资源供给相对于 经济发展水平来说并不低 尽管一部分有病不医的 行为是合理的 但中国未满足医疗需求问题的普遍 性和严重性是客观存在的 有效需求全面严重不足 的根源既不是资源总量短缺 也不是局部供给不足 相反 供给相对过剩还可能加剧了 看病难 看病 贵 的问题 他强调 由于问题 的症结在于卫生改革 的思路存在严重偏差 所 以纠偏的主要对策应该包 括适 当增加政府卫生投入 增强基层机构的服务能 力 实现人人享有初级卫生保健 并加强对服务供 方行为的监管和需方预期的管理 2 6 此外 由于基层社区医生工资偏低 职称晋升 难和社会地位低 使得在 岗人员工作不积极 人才 流动大 队伍不稳定 这也是影响基层医师整体素 质的一个重要方面 三 国外提高基层医疗卫生机构服务能力的介 绍及启示 由于国外有着较成熟的社区医疗服务模式和行 之有效的提高基层医疗卫生机构服务能力措施 许 多研究者都希望通过对 国外基层医疗卫生模式及提 高基层医疗卫生机构服务能力的做法介绍 给我们 国家的基层医疗卫生服务机构的发展提供经验和借 鉴 比如 张奎力 2 j 通过考察一些有代表性的发达 国家 即美国 日本和澳大利亚的农村医疗卫生制 度后认为 发达国家农村医疗卫生制度至少带给我 们如下启示 一是选择适合本 国国情的医疗卫生体 制 二是政府在建立和完善医疗卫生服务体制中要 发挥主导作用 特别是在公共卫生领域的责任 三 是努力提高医疗服务的可及性 四是在医疗保障上 追求全民覆盖的 目标 赖爱华 陈烈平 2 8 通过对 日本 美国 韩国等 国家在解决农村卫生人力资源方面的研究后认为 中国在解决农村基层医疗卫生机构人才短缺方面的 借鉴是创办农村专科医学院校或农村医学专业 针 对偏远山区 岛屿组建巡回医疗 小组 建立偏远山 区巡回医疗制度 可以作为新型农村合作医疗保障 制度的必要补充 培养和招募志愿者 充分利用非 政府组织的作用 政府全额投入 保证乡镇卫生院 职工工资待遇 解决卫生院的后顾之忧 使其专注 于公共卫生和基本医疗 姜红玲 2 9 分析了英国全科医生费用控制的机 制后认为 医生是一切医疗费用 的策源地 医生费 用的控制在医疗总费用控制上占主导地位 英国的 全科 医生制度存在 的激励约束机制以及 由重复博弈 关系而形成的医生声誉机制 可 以有效控制医生费 用 为发展我国社区卫生服务事业 解决 看病难 看病贵 问题提供启示 完善城市社区医生首诊 引入激励竞争机制 利用农村社区特点 发展乡村 医生 卢祖洵 孙奕l 3 u 等则指出随着社会 的发展和居 民健康需求的变化 各国的社区卫生服务也在不断 改革 主要有经营方式的改革 以计划管理为主体 的社区卫生服务体系在尝试引入市场机制 而以市 场调节为主体的社区卫生服务体系正逐步引入计划 2 9 福 州 党 校 学 报 2 0 1 2 年第 1期总第 1 3 4 期 管理的措施 二是加强医院与社区的联系 三是家 庭医学的专科化 四 提高基层医疗卫生机构服务能力的建议 对于如何提高基层医疗卫生机构服务能力不足 的问题 研究者们一致认为社区卫生服务作为社会 性公共服务的组成部分 政府应当担任社区卫生服 务的建设者 组织者和管理者 的角色 因此 政府重 视 加大投入是社区卫生服务发展 的关键所在 此 外 许多学者还从不同角度提出了各自的建议 侯志远 孟庆跃 袁璨 等建议根据服务人 口 数量合理设置社区卫生人员编制 建立以基层卫生 人员需求为导向的培训制度 提高现有人员基本诊 疗能力 特别是基层最缺乏的常见病诊疗知识和技 能 如急诊急救处理能力 慢病防治知识和合理用 药指导等 3 1 1 刘力伟 赵明杰等指 出 卫生行政部门和大医 院签订医院目标管理责任状时 应增加康复病人 向 下级医院和社区卫生服务中心转诊的考核指标 督 促大医院向下转送康复病人 不但支持了社区卫生 工作 也能够降低病人的医疗费负担 3 2 1 肖锦铖 周成红 周典等则指出 通过医疗保 障制度设计 拉开患者在不同机构就诊个人支付比 例 规定医保患者在社区卫生服务机构进行初诊 对不经初诊直接去医院就诊的患者在医保补偿比例 上给予相应的降低 初诊需要向上转诊的患者 社 区卫生服务机构要积极与上级医院联系 为患者转 诊提供方便 同时 建立以社区居 民是否满意是否 认可 为主要考核指标 的社 区卫生服务绩效评价制 度 及时发现 问题 了解居 民需求 进而改进社区 卫生服务工作 加强社区卫生服务机构信息化建设 逐步建立与完善居民健康档案 双 向转诊 医保结 算等内容在内的一体化信息管理系统 真正实现社 区卫生服务信息共享 管理优化 j lj j 综上所述 近几年来 众多的专家学者对基层 医疗卫生服务现状进行了广泛的研究 为基层医疗 卫生服务的发展提供了理论依据和政策建议 但一 国医疗卫生事业的发展与其国家的经济发展状况 卫生政策是密切相关的 目前这方面的研究主要是 基于前几轮医疗卫生体制改革的方 向 而当前我们 经济发展已进入城乡统筹阶段 新医改方案也明确 了 保基本 强基层 的精神 针对城乡卫生资源 分配及基层卫生服务发展 的方 向和政策都有所调 整 相关研究明显不足 为此 在城乡统筹和新医 改背景下城乡基层卫生服务如何协 同发展 政府在 3 0 基层卫生的供给模式及筹资模式中应当承担什么角 色及责任 基层卫生机构应当采用什么样的服务模 式 如何提高基层卫生服务人员的服务能力 乡村 一 体化管理问题等 都亟待进行深入系统的调查研 究 参考文献 1 朱金楠 城 市社区卫生服务运行机制的研究综述 中国卫生事业管理 2 0 0 9 9 2 国务院 关于发展 城市社 区卫生服 务的指导意见 z 2 0 0 6 3 梁万年 社区卫生服务的概念 功能与意义 j 实用全 科学医学 2 0 0 3 1 4 鲁文勇 城市社 区卫生服务发展障碍因素研究 d 浙 江大学 2 0 0 8 5 李玲 程晓明 巫小佳 等 社 区卫生服务及基本卫 生服务主要 内容探讨卫生经济研究 j 2 0 0 4 1 1 6 金生国 关于城市社区卫生服务进展 问题与对策的思 考 j 中华医院管理杂志 2 0 0 3 2 7 朱玲 公办村级卫生室对保障基本医疗保健服务供给 的作用 j 中国人口科学 2 0 0 0 4 8 韩子荣 刘奕 社区卫生服务 实现卫生服务公平性的 有效途径 j 浙江树人大学学报 2 0 0 7 2 9 刘平安 2 8个重点联 系城 市基 线调 查数据显示一 社 区卫 生 服 务 覆 盖 率 急 需 提 高 j 中 国社 区 医 师 2 0 0 9 1 4 1 o 林秀俊 黄忠煌 福建省社区医疗卫生服务发展情况 调查分析 j 福州党校学报 2 0 0 8 4 1 1 罗敏 高梦滔 顾昕 农村三级医疗服务体系在 新 农合 中的角 色 以云南省玉龙县为例 j 云南社会 科学 2 0 0 8 1 1 2 钦成 马亚楠 社区首诊制发展 中的问题及其解决方 法 j 中国卫生经济 2 0 0 6 8 1 3 孟群 国外全科医学发展与我国全科医学教育面临的 问题及思考 j 中国全科医学 2 0 0 1 3 1 4 侯志远 孟庆跃 袁碌 等 城市社区基本医疗服务 提供 能力现状研究 j 中国卫生经济 2 0 1 0 2 1 5 顾昕 方黎明 农村 医疗服务体系的能力建设与新型