甲状腺功能亢进的外科治疗ppt课件.ppt

1 甲状腺功能亢进的外科治疗 2 3 一 病因分类 临床上分为三类 一 原发性甲亢最常见 甲状腺弥漫性对称性肿大 并伴有功能亢进的临床表现 以女性多见 年龄在20 40岁 可伴有突眼 称为突眼性甲状腺肿 4 二 继发性甲亢 较少见 在结节性甲状腺肿基础上继发甲亢 年龄多在40岁以上 易致心肌损害 无突眼 5 三 高功能腺瘤 少见 腺体内有单个高功能腺瘤结节 无突眼 6 二 诊断 主要依靠临床表现及辅助检查 一 临床表现 甲状腺 甲状腺肿大 并有震颤 杂音 交感N功能亢进 性情急躁 易激动 失眠 双手颤动 怕热多汗 7 循环 因代谢功能增高 交感N兴奋 心悸 脉快 脉压大 脉压增大 严重者心律失常可发生心衰 脉快 脉压增大最重要 消化系统 食欲亢进 易饥饿 消瘦 疲乏 体重下降 其他 停经 阳萎 局限性胫前水肿 8 二 临床检查 1 基础代谢率测定 BMR 正常值 10 轻度 20 30 中度 30 60 重度 60 以上测定方法 基础代谢率测定仪器测定 公式计算 基础代谢率 脉率 脉压 111 9 2 甲状腺摄I131率测定 正常值 2h摄I131为总入量的5 20 24h摄I131率为总入量的30 高峰期在24h出现 甲亢时 2h摄I131率 25 24h 50 或高峰期提前 10 3 血清总T3 T4测定 具有肯定诊断价值正常值 T3 血清三碘甲状腺原氨酸 100 200ng diT4 血清总甲状腺素 3 6 14 g di甲亢时 T3 T4均增高 T3比T4更明显 可达正常值的4倍 T3对甲亢的诊断更敏感 11 三 外科治疗 甲亢的治疗 轻 中度甲亢通常采用内科药物治疗 使用甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶 他巴唑 甲亢平 心得安等及中药治疗 但药物治疗疗程长 停药后复发率高 还会使甲状腺肿大 充血 腺体与周围粘连 中性粒细胞减少 wbc 3000 中粒 45 时应停药 12 抗甲状腺药物不能根治甲亢 只能减轻和控制症状 更不能代替手术治疗 仅适宜于病程短 病情轻的原发性甲亢 20岁以下青少年 儿童或有其他严重疾病不宜手术者 手术后复发者 亦用于手术前准备 13 施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法 治愈率可达95 以上 死亡率在1 以下 有一定的并发症和复发率 必须掌握其适应证 作好充分的术前准备 才能防止术后并发症的发生 14 一 适应证 1 中度以上原发性甲亢 2 原发性甲亢 经抗甲状腺药物或I131治疗复发者 3 继发性甲亢或高功能腺瘤 因有恶变的可能 4 胸骨后或有压迫症状的甲亢 5 妊娠期甲亢处理原则 妊娠早中期 1 6月 具上述条件 手术 后期待分娩后手术 15 二 禁忌证 青少年患者 因青春期后可缓解 甲亢为暂时性 症状较轻者 老年及伴有其他严重疾病 不耐手术者 高度突眼者 16 三 术前准备 是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施 1 一般准备 消除紧张情绪和顾虑镇静安定 心率快口服利血平或心得安 心力衰竭毛地黄制剂控制心衰后 17 2 术前检查 除一般手术常规检查外 还应作 颈部X线片了解有无气管受压 移位 胸骨后甲状腺 详查心脏情况心电图及心功测定 喉镜检查了解声带功能 有无喉返N 喉上N受压 查基础代谢率了解甲亢控制情况 以决定手术时机 血清钙 磷测定 18 3 药物准备 术前必须用药物降低基础代谢率 尤其重要 抗甲状腺药物与碘剂联合应用 最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次 用药4 6周 使BMR控制在20 以下 特别是P 90次 分 脉压正常时 在予预期14 21日停服 而改为口服碘剂 19 复方碘化钾 卢戈氏液 每日3次 每次由3 5滴开始 逐日每次增加1滴 增至每次15滴时维持此剂量 在3 7天内施行手术 抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低 但使甲状腺充血肿大 必须改用碘剂 使甲状腺充血减轻 缩小变硬 有利于手术操作 减少出血和危险 20 碘剂使甲状腺素释放抑制 2 3W以内达高峰 是最佳手术时机 若超过4W BMR又升高 症状会加重 恶化 不宜手术 因此应计划好手术时间 21 碘剂准备法开始即按上述方法服碘剂2 3W 甲亢症状基本控制 此时手术 适合甲亢症状较轻者 22 心得安准备法用于上法不佳或不能耐受者 可单独应用或与碘剂联合应用 心得安40 60mg次 4 6h一次 连服4 7日 脉率降到正常 可进行手术 必须注意最后1次要在术前1 2h服药 术后继续服4 7日 23 四 手术原则及注意事项 1 麻醉颈丛阻滞 针麻或气管插管全麻 忌用阿托品 2 切除范围甲状腺峡部及左右叶80 90 每侧残留拇指头大小即可 3 注意防止损伤喉返N 喉上N 甲状旁腺 仔细处理血管 常规置引流 24 五 术后处理 1 床旁常规备气管切开包 气管插管 吸引器 供氧等抢救物品 2 体位麻醉消失后高斜坡位 以利呼吸和引流 3 观察T P BP R脉快可用心得安口服或静滴 4 术后继续服卢戈氏液 由每次15滴逐日减至3滴 次停止 25 六 术后并发症处理 1 呼吸困难和窒息最危险 常发生在术后48h以内 原因切口内出血 压迫气管 喉头水肿手术创伤或插管引起 气管塌陷气管软骨长期受压软化 术后失去支撑 26 处理一旦发现颈部肿胀 切口渗血 有紧张感 病人呼吸费力 烦躁 紫绀等 立即床旁拆除缝线 敞开伤口 清除积血 呼吸仍无改善时 应果断行气管切开或气管插管 稳定后送手术室再止血 喉头水肿 快速滴注20 甘露醇 氢化可的松100 20mg 减轻水肿 气管软化 术毕检查 如是有气管软化 缝合切口前作气管悬吊或气管切开 27 2 喉上N损伤内支损伤 呛咳外支损伤 音调低费力关键是术中预防单侧者 经理疗 针刺可恢复 双侧损伤 永久性 28 3 喉返N损伤一侧 声音嘶哑双侧 失音或严重呼吸困难 一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿 双侧损伤须先作气管切开 然后可考虑N修复 29 4 手足抽搐 原因由于误切甲状旁腺 挫伤或供血障碍所致 表现症状多在术后1 3日内发生 轻者手足麻木强直感 重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐 更严重者 喉痉挛 膈肌痉挛而死亡 30 预防手术仔细操作 处理限制含高磷食物 肉 蛋 乳 鱼等 使用钙剂 加服维D2 促进钙吸收 服双氢速固醇 AT 10 最有效 同种移植 31 5 甲状腺危象 原因发病机理不完全清楚 目前认为是术前准备不充分 甲亢症状未控制而施行手术所致 表现多发生在术后12 36h开始 39 以上高热 大汗 脉快 120次 分 烦躁谚妄 昏迷 伴有呕吐 水泻 不即时抢救可迅速死亡 32 预防充分作好手术前准备 处理大剂量抗甲状腺药物口服 首次600mg 以后200mg 日3次 大剂量碘剂卢戈氏液 首次3 5ml 以后2 3ml 4 6h一次 紧急时10 NaI5 10ml 500mlG S静滴 心得安5mg 100ml糖水静滴 33 大剂量肾上腺皮质激