甲状腺疾病外科治疗ppt课件.ppt

甲状腺疾病的外科治疗 几种常见的甲状腺外科疾病 结节性甲状腺肿甲状腺炎甲状腺功能亢进症甲状腺腺瘤甲状腺腺癌 结节性甲状腺肿 nodulargoiter 病因 碘摄入不足无法合成足够量的甲状腺素 反馈性引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大 早期缺碘 增生 扩张的滤泡均匀散布于腺体各部形成弥漫性甲状腺肿 甲状腺素原料 碘 缺乏 环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要原因 结节性甲状腺肿 nodulargoiter 随着缺碘时间延长 扩张的滤泡聚集成多个大小不等的结节形成结节性甲状腺肿 nodulargoiter 有的结节因血液供应不良发生退行性变时还可引起囊肿或纤维化 钙化等改变 结节性甲状腺肿 nodulargoiter 世界流行病学资料WHO ICCIDD和UNICEF1990年报告 15 72亿 占世界人口的28 9 生活在碘缺乏地区 6 55亿人口患有甲状腺肿 1120万人口患有克汀病 4300万人口患有不同程度的智力障碍 结节性甲状腺肿 nodulargoiter 我国流行病学资料1970 1980年全国性的普查结果显示 29个省 市 自治区存在碘缺乏病1762个县有碘缺乏病4 25亿人口生活在碘缺乏病地区3500万人口患地方性甲状腺肿25万克汀病 中国防治IDD法规 7 国务院颁布 食盐加碘消除碘缺乏病危害管理条例 1994年 国务院163号 和 中国2000年消除碘缺乏病规划纲要 1994年国办发 88号 2005年国家尿碘监测报告 8 全国碘盐覆盖率94 9 合格碘盐食用率90 2 甲状腺结节患病率3 5 0 触诊法 20 70 B超法 全国31个省 直辖市和自治区MUI246 3微克 升西藏 海南2个省MUI 100微克 升8个省的MUI处于100 200微克 升16个省MUI处于200 300微克 升安徽 河南 湖北 广西 云南5个省MUI 300微克 升 USI后甲状腺手术构成比明显改变 9 碘过量 碘超足量 碘适量 碘缺乏 USI 调整碘盐浓度 我国碘缺乏病的流行病学资料 结节性甲状腺肿 nodulargoiter NG 碘缺乏 随着USI广泛 持久地开展 碘缺乏所致的甲状腺肿日益下降而碘超足量及碘过量所致甲状腺肿日益增多 可能是导致甲状腺疾病谱变化的主要因素教科书对甲状腺肿的病因不应将缺碘作为主要因素预防和治疗中也不能简单的补碘UI的检查结果来判断是否补碘 结节性甲状腺肿 nodulargoiter 有人主张不论结节性质如何 年龄与性别如何 甲状腺结节均有恶性结节的可能 国内学者吕英志2004年在 中华普通外科杂志 中发表 结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的探讨 提出结节性甲状腺肿的癌变率为1 2 所以主张应以手术治疗为主 尤其是冷结节患者应尽早手术 避免他处转移 结节性甲状腺肿nodulargoiter NG 手术治疗适应症1 压迫症状 2 继发甲亢3 胸骨后甲状腺肿4 怀疑恶变5 合并肿瘤6 影响美容 心理负担重 7 儿童 未育患者指征从严 结节性甲状腺肿 nodulargoiter 怀疑恶变 1男性单侧单个孤立结节2单侧单个实质性结节 结节周边血运丰富或有钙化 3双侧多个结节 其中某一结节实质性 彩超示血运丰富 同位素扫描为冷结节 结节性甲状腺肿 nodulargoiter 术前准备1完善各项生化检查 包括FT3FT4TSHTPOTGA2甲状腺B超进一步证实甲状腺结节是囊性 实质性或混合性3颈部X线 正侧位 确定气管受压 移位及狭窄的有无 4请耳鼻喉科会诊 确定病人声带情况 结节性甲状腺肿 nodulargoiter 手术方式在甲状腺结节的手术治疗中 均应争取做冰冻切片检查 以决定手术范围 如为良性结节或腺瘤 可行单叶或者双侧甲状腺次全切除术 如为甲状腺癌 则应按甲状腺癌的手术方式进行 结节性甲状腺肿nodulargoiter NG 手术步骤仰卧位 颈部衣领状切口 切开皮肤 皮下 颈阔肌 暴露颈白线 分离颈前肌群 探查双侧甲状腺 切除肿块送病检 彻底止血 纵行缝合于气管前筋膜 接伤口引流管 缝合颈阔肌 皮下 美容缝合皮肤 结节性甲状腺肿nodulargoiter NG 术中注意事项1 一般采用颈丛或气管插管全身麻醉2 术中充分暴露甲状腺腺体 紧贴甲状腺上级结扎 切断甲状腺上动静脉 避免损伤喉上神经 结扎甲状腺下动脉 尽量离开甲状腺体背面靠近颈总动脉结扎其主干 3 严格止血 术野常规放置橡皮管引流24 48小时 密切关注有无积血 结甲肿术中分离神经及旁腺 分离甲状腺上极 分离甲状腺下极 结节性甲状腺肿nodulargoiter NG 术后注意事项1 术后常规备气管切开包2 术后第二天拔除引流管3 术后第五天拆线 年长者延长2到3日4 术后常规服用左旋甲状腺素片如优甲乐 双侧次全切及范围更广者服用时间为终身 一侧次全或合并对侧部分切除术则为3到5年 一侧部分切除为半年左右5 定期复查FT3FT4TSH 女 28岁 3次甲状腺手术史 未切峡部 初次手术8岁 结节性甲状腺肿 nodulargoiter 甲状腺炎 分类急性化脓性甲状腺炎亚急性甲状腺炎无痛性甲状腺炎 如产后 慢性淋巴细胞性甲状腺炎硬化性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 是1912年由hashimoto 桥本 首先描述的 因此又称为桥本甲状腺炎 Hashimoto sthyroiditis HT 是所有甲状腺炎中发病率最高的一种 也是对病人危害较大的病种 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 HT患者中95 为女性 男女比例为1 6 11 儿童和老人亦可发病 常由感冒后发病 大多数病人无症状 或常在无意中发现甲状腺肿大 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 临床表现起病隐匿 进展缓慢 无痛性弥漫性甲状腺肿 质韧如橡皮感 表面光滑或细颗粒 多伴甲状腺功能减退 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 分型桥本甲亢型亚临床甲亢型功能正常型 隐匿型 亚临床甲减型临床甲减型伴发疾病恶性贫血肾上腺皮质功能减退症重症肌无力特发性甲状旁腺功能减退症 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 内科治疗1不肿大无甲减无需治疗2甲状腺肿大明显或有压迫症状虽无甲减也应采用甲状腺激素治疗3出现亚临床甲减或临床甲减则为使用甲状腺激素替代治疗的指针 4亚急性发作具有疼痛 甲状腺肿大显著或替代疗法效果欠佳者 可使用糖皮质激素缓解症状 减轻肿大 5有甲亢症状者针对病情处理 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 手术治疗有学者对桥本甲状腺炎手术与非手术治疗结果研究发现 手术组临床与亚临床甲减发生率为93 5 而非手术组发生率为30 8 证实手术治疗加重了甲状腺组织破环 促使甲减的发生 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 我科1991年对65例慢性淋巴细胞性甲状腺炎行双侧甲状腺次全切除术的患者进行随访 绝大部分患者术后恢复不满意 甲状腺功能低下 生活质量欠佳 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Wortsman等提出桥本甲状腺炎手术探查指针 1甲状腺扫描提示 冷 结节2甲状腺肿大伴疼痛3颈部淋巴结肿大并粘连4喉返神经受累至声音嘶哑5治疗过程中仍有对称或不对称性甲状腺肿大6甲状腺激素治疗后结节不缩小 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 杨氏提出明确桥本甲状腺炎有无恶性病变而施行手术的4条适应症 1有明显肿块 使用甲状腺素片治疗不消退2治疗过程中肿块继续增大3病史和体征支持恶性病变的诊断4针吸活检仍不能分辨是桥本甲状腺炎还是甲状腺癌者 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chaudhary等结合临床药物治疗提出手术适应症 1甲状腺疼痛明显 左旋甲状腺素及一般对症处理无效者2患者不耐受足量左旋甲状腺素治疗者3左旋甲状腺素治疗2 3个月无效者 甲状腺缩小不明显并有压迫症状 4甲状腺内有长期存在的冷结节 不对称肿大 质硬 单个而高度怀疑癌肿者 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎 我科行手术的指针 1甲状腺肿大压迫气管 尤为峡部增大者 2两侧腺体有孤立结节 结节周围血运丰富 同位素扫描冷结节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 术前检查甲状腺功能检查FT3FT4 早期正常或升高 晚期多降低 甲状腺摄碘131率 升高或降低 TSH变化 甲状腺功能正常者正常 而功能降低者则升高 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 TMA TGA测定 95 的患者TMA明显增高 TGA在50 以上的患者中明显增高 其滴度大于等于1 2500可协助诊断 TPOA测定 以2万IU L为正常上限 其临床意义与TMA相同 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 甲状腺放射性碘扫描 甲状腺弥漫性增大 不规则摄碘多个稀疏区 B超 稀疏区或分布不均 1 边界清晰 光滑 相对均质或不均质低回声2 边界欠清 不规则 不均质低回声 CT 平扫及增强扫描均表现为双腺叶弥漫性肿大 密度均匀减低 腺体内无结节样病灶 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 手术方式 手术一般行甲状腺部分或峡部切除术 若为恶性病变 因其大都属于早期可行甲状腺次全切除术 无淋巴结肿大者可行同侧甲状腺全切除及峡部和对侧中下三分之一切除术 一般不作颈淋巴结清扫术 有淋巴结转移者则行颈清 术后均需用左旋甲状腺素维持治疗 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺癌的关系 慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌的发生率为3 23 有人认为桥本甲状腺为甲状腺癌的癌前病变 其机制是TSH升高 导致甲状腺上皮细胞增生 也有人认为桥本甲状腺炎与甲状腺癌有共同病因 主要是免疫缺陷和内分泌功能失调因素 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 另外 甲状腺癌引起甲状腺实质淋巴细胞浸润及浆细胞的反应性增生 Day报道 在甲状腺微小乳头状癌中 20 合并淋巴细胞浸润或甲状腺炎 我科慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌的发生率为13 4 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌 多数为乳头状癌手术方式以单侧全切或者次全即可预后较其他甲状腺乳头状癌效果好 复发率低 生存率高 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 概念 各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失 引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 手术适应症1内科治疗无效者2继发性甲亢或高功能腺瘤3中度以上的原发性甲亢4腺体较大 伴有压迫症状 或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢5抗甲状腺药物或碘131治疗后复发者或坚持长期用药有困难者6妊娠早 中期的甲亢病人 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 相对禁忌症儿童及青少年患者症状较轻且甲状腺肿大不明显者合并其他疾病不能耐受手术者60岁以上老年甲亢患者甲亢手术后复发者 再手术时因粘连较重发生并发症的机会较多应慎重有报道 甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体呈中高滴度改变以及穿刺细胞学检查有较明显淋巴细胞浸润的甲亢患者 术后甲减的发生率较高 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 术前准备其目的是防止术中及术后甲状腺危象的发生 同时还能减少甲状腺的供血 使腺体脆性降低便于手术操作 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 全身药物准备 先用硫脲类药物如甲巯咪唑 赛治 丙基硫氧嘧啶等降低甲状腺素的合成控制甲亢症状4 6月 甲亢症状基本控制的指标 即情绪稳定 睡眠良好 体重增加 脉率 90次 分 基础代谢率 20 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 局部准备 待甲亢症状基本控制后改服碘剂 常用碘剂为复方碘化钾溶液 每日三次 第一日每次5滴 第二日每次6滴 以后逐日每次增加一滴 至每次16滴为止 然后维持此剂量 使甲状腺缩小变硬 血管数减少再行手术 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 碘剂只抑制甲状腺素释放而不抑制其合成 一旦停服碘剂 储存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解 甲亢症状可重新出现甚至更严重 故凡不准备施行手术者不要服用碘剂 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 2 术前检查1 全面体格检查和必要的生化检验2 颈部透视或摄片 了解有无气管受压或移位 3 详细检查心脏有无扩大 杂音或心率不齐等 并做心电图检查4 请耳鼻喉科会诊 了解声带功能 5 测定基础代谢率 了解甲亢程度 选择手术时机 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 手术前当晚准备以镇定和安眠药消除精神过度紧张和失眠者 心率过快可口服利血平0 25mg或心得安10mg 发生心衰者予以洋地黄制剂 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 手术注意事项1充分暴露甲状腺体 紧贴甲状腺上极结扎 切断上动静脉 避免损伤喉上神经 结扎甲状腺下动脉时尽量离开腺体背面 靠近颈总动脉结扎主干 避免损伤喉返神经 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 2根据甲亢程度决定切除腺体的数量 通常切除腺体的80 90 并同时切除峡部 3严格止血 对较大血管 甲状腺上动静脉 甲状腺中 下静脉 应采用双重结扎 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 手术主要并发症1呼吸困难和窒息 48h内 最危急常见原因 切口内出血压迫气管 喉头水肿 气管塌陷处理原则 一旦出现呼吸困难立即拆除缝线清除血肿 故术后应常规在病人床旁备气管切开包 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 2喉返神经损伤 一侧受损出现声嘶 双侧受损则失音或呼吸困难 甚至窒息需立即气管切开 由于术中切断 缝扎等直接损伤喉返神经者术中立即出现症状 为永久性损伤 而由于血肿压迫 瘢痕组织牵拉所致者 则在术后数日才出现症状 多为暂时性 经理疗等及时处理后一般3 6个月内逐渐恢复 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 3喉上神经损伤 损伤外支使环甲肌瘫痪 致声带松弛音调降低 损伤内支则喉粘膜感觉丧失 饮水时易误咽发生呛咳 一般经理疗后可自行恢复 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 4手足抽搐 手术误伤及甲状旁腺或其血供受累所致 多出现于术后1 3天 多数病人只有面部 唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感 2 3周后可恢复 严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛 严重者可发生喉和膈肌痉挛 引起窒息死亡 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 故手术时要注意保留腺体背面部分的完整 切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切 发现时设法移植到胸锁乳突肌中等 均是避免发生此并发症的关键 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 5甲状腺危象 严重合并症 与术前准备不够 甲亢症状未能很好控制及手术应激有关 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 主要表现为高热 39度 脉快 120次 分 同时合并神经 循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁 谵妄 大汗 呕吐 水泻等 为肾上腺素过量释放引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象 可迅速发展至昏迷 休克 甚至死亡 需及时处理 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 治疗肾上腺素能阻滞剂 利血平 普萘洛尔碘剂 口服复发碘化钾或静滴10 碘化钠氢化可的松镇静剂 常用苯巴比妥钠降温补充能量 吸氧有心衰者 加用洋地黄 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 6甲减 甲状腺次全切术后最主要的远期并发症 除甲状腺残留量过少外可能与自身免疫有关 7突眼加重 内科治疗 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 8甲亢复发 内科治疗为主 药物不佳则手术治疗 原则上不作充分游离 行残留腺体囊内楔形切除为妥 尽量避免在气管食管沟内进行操作 防止损伤喉返神经和甲状腺旁腺 甲状腺功能亢进hyperthyroidism 结节性甲状腺肿继发甲亢 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 最常见的甲状腺良性腺瘤包膜完整 周围组织正常 结节性甲状腺肿单发结节包膜常不完整 可引起甲亢和恶变 应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺次全切除术 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 根据腺瘤细胞形态的不同可以将甲状腺腺瘤分为下列十一种病理类型 1 胚胎型腺瘤 此种类型的腺瘤细胞排列成条索状 小梁状或交织成网 类似胚胎期甲状腺 2 单纯型腺瘤 些型腺瘤滤泡形态 胶质含量与正常甲状腺滤泡相似 但滤泡排列较肾密 具有完整包膜 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 3 胎儿型腺瘤 腺瘤由较一致的小滤泡组织 又称小滤泡型腺瘤 似胎儿期甲状腺 4 胶样腺瘤 其滤泡明显扩大 充满胶质 故又称大滤泡型腺瘤 5 嗜酸性细胞腺瘤 又称为Hurthle细胞腺瘤 若腺瘤细胞全部或大部分变成具嗜酸性颗粒泥浆的大细胞 即Hurthle细胞时 称为嗜酸性细胞腺瘤 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 6 不典型腺瘤 其细胞囊丰富 并具轻度不典型增生 但无包膜及血管侵犯 7 透明细胞腺瘤 十分少见 腺瘤主要由胞浆透明的细胞构成 排列成梁状或小滤泡状 8 粘液细胞腺瘤 在滤泡型腺瘤中瘤细胞能产生粘液 滤泡腔内含有粘液 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 9 富脂质细胞腺瘤 瘤细胞胞浆及腺腔内有PAS阳性类胶质物质 证明其来源于滤泡细胞 10 印戒细胞腺瘤 瘤细胞大部分呈印戒细胞状 胞浆淡染或空泡状 核呈圆形 卵圆形或半月形 偏于一侧 11 高功能型腺瘤 临床上伴有甲状腺机能亢进症状的滤泡型腺瘤约占1 临床上患者出现明显的甲状腺机能亢进症状 不伴突眼征 故又称毒性腺瘤 碘131扫描呈 热结节 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 滤泡状腺瘤 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 术前准备体格检查多为甲状腺体内的单发结节 常靠近甲状腺峡部 表面光滑 能随吞咽上下移动 生长缓慢 乳头状囊性腺瘤可因囊壁血管破裂发生囊内出血 瘤体可迅速增大 局部出现胀痛 B超 判定是囊性或实性结节 周围血运情况 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 手术方式1 腺瘤摘除术和腺叶部分切除术 两种手术方式简便易行 甲状腺组织切除少 对患者创伤相对较小 但存在高复发率 随着手术技术的不断进步 这两种方法已渐渐不被采用 除了一些有心肺功能疾患的患者考虑此种方式 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 2 甲状腺次全切除术 对于双侧甲状腺多发性腺瘤或伴有甲亢者采用此种手术方式 在切除腺瘤及腺叶组织同时保留了少量腺体组织 防止术后甲减 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 3 腺叶切除术 针对甲状腺单发腺瘤 单侧多发腺瘤应行腺叶切除术 对于瘤体 5cm者 应加峡部和锥体切除 若有恶变可疑 进行冰冻切片检查 进行此种手术方式的优点 1 避免遗漏B超检查和术中探查难发现的多发性小腺瘤 2 完全切除病变体 无残留 出血少 3 不需要过多结扎 神经损伤机率降低 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 4 经胸前壁径路术式 随着直径3mm 含3mm 以下微型腹腔镜手术器械的出现 经胸前壁进行腔镜手术得以进一步发展 近年来超声刀 小切口其微创化 痛苦小 美容效果更佳 得到更广泛的认可 甲状腺腺瘤thyroidadenoma 预后及预防甲状腺腺瘤是甲状腺常见的良性肿瘤 切除后即可治愈 无须特殊治疗及随访 预后良好 偶有复发者 可再行手术治疗 由于甲状腺腺瘤的病因尚不清楚 目前尚无良好的预防措施 对本病的早发现 早治疗即是防止病情发展的最好措施 甲状腺癌thyroidcarcinoma 最常见的甲状腺恶性肿瘤分型分化型癌乳头状癌滤泡状癌髓样癌未分化癌 甲状腺癌thyroidcarcinoma 流行病学内分泌系统最常见的恶性肿瘤男性发病率1 2 2 6 10万女性发病率2 0 3 8 10万女性明显高于男性 2 3 1分化性甲状腺癌占94 近30年发病率显著上升 分期AJCC AmericanJointCommitteeonCancer 对甲癌的分期T肿瘤大小T14CMT4肿瘤超出甲状腺包膜 N0无区域淋巴结转移 N1有区域淋巴结转移 M0无远处转移 M1有远处转移 甲状腺癌thyroidcarcinoma 分期年龄45Yrs的乳头状及滤泡状癌 肿瘤直径在1CM内的为一期 1 1 4 0cm为二期 有淋巴结转移或侵袭到甲状腺外时为三期 甲状腺癌thyroidcarcinoma 分期甲状腺髓样癌分期与乳头状癌基本相似 甲状腺髓样癌和年龄 45Yrs的乳头状和滤泡状癌 四期均提示远处转移存在 未分化癌与年龄和肿瘤范围无关 均为四期 甲状腺癌thyroidcarcinoma 病理类型发病率年龄恶性程度转移途径预后乳头状癌60 30 45岁低度淋巴道最好滤泡状腺癌20 50岁左右中度血行较好未分化癌15 70岁左右高度血行最差髓样癌7 40岁左右较高淋巴道较差 甲状腺癌thyroidcarcinoma 术前检查主要表现为无症状结节50 由体检 影像学检查 良性甲状腺手术时发现 多数小于1CM 50 由病人体检发现 甲状腺癌thyroidcarcinoma 3 如果结节质地坚硬 固定 局部淋巴结肿大 声带麻痹 侵犯周围组织结构 增大迅速 则癌症可能性增大 如果以上至少出现2条 则临床上基本可以确定 4 病人年龄60岁 尤其是男性病人 其癌症可能性是中年女性的4倍 甲状腺癌thyroidcarcinoma 5 B超3特点 边界不清 结节内微钙化及中央血供丰富 6 FNA检查 通常被分类为 癌 滤泡细胞或霍斯勒氏细胞增生 可疑或不典型增生 腺瘤 取样不够诊断 良性 7 其它影像学检查 ECT PET CT MRI 甲状腺癌thyroidcarcinoma 明确诊断或高度怀疑甲状腺癌的患者 应及早手术 采用以手术为主的综合治疗对复发和转移的甲状腺癌 如有可能也应尽量采用手术治疗 一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗 手术治疗范围及术后是否放射性碘治疗有争论其一是主张全甲状腺切除或近全切除另一方主张术前对DTC患者的危险因素进行评价 属低度恶性 只进行小范围手术通常是甲状腺腺叶全切除术 德国内分泌外科医师协会的治疗指南推荐全甲状腺切除为DTC的主要手术方式 全甲状腺切除术后使用放射性碘治疗有利于降低复发率和死亡率 有助于利用放射性碘扫描防治癌的复发和转移 可改善高危组患者的生存期 降低死亡率 降低所有患者的复发率 降低肺转移的危险性 可一次性解决多灶性肿瘤 并发症发生率问题 分化型甲状腺癌患者危险度分组标准 MSKCC 一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗 个体化手术1肿瘤单纯切除或部分切除不可取2对低危组 手术可考虑甲状腺腺叶全切除或患叶全切除 对侧次全切除 3研究显示80 分化型甲状腺甲癌仅行一侧腺叶全切除已足够 约5 的患者由于肿瘤的进展性 预后较差 约15 的患者则需要全甲状腺切除和辅助放射性碘治疗或外放射治疗以控制局部进展期病变 一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗 推荐手术方式及治疗直径 1cm的DTC应施行全切除手术 或患叶全切除 对侧次全切除加峡部切除 对双侧甲状腺癌或多灶性癌 则行全甲状腺切除术 甲状腺全切除或近全切除术辅助放射性碘治疗及TSH抑制治疗 可减少复发率及病人的死亡率 对滤泡状癌 采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除 理由是这种肿瘤更具侵犯性 一期和二期分化性甲状腺癌的外科治疗 淋巴结清扫问题推荐常规施行预防性颈中央区淋巴结清扫术 临床上已证实颈部区域淋巴结有转移时 应行全颈淋巴结清扫术 临床上常采用改良式淋巴结清扫术 即保留胸锁乳头肌 副神经和颈内静脉 二期手术清扫 可能不会影响病人的生存期 三期及四期分化型甲状腺癌的手术治疗 对三期甲状腺癌进行手术 力求彻底 尽可能甲状腺全切 同侧颈部淋巴结清扫 连同颈内静脉和胸锁乳头肌一并切除 如对侧淋巴结肿大 术中证实有转移时 应行对侧颈部淋巴结清扫术 侵犯气管及食管行手术及喉部手术 侵犯血管行手术 目前四期甲癌趋于积极手术 切除全甲状腺和双侧颈淋巴结 对孤立性转移灶可一并切除 多发灶 辅以放射性碘治疗 甲状腺癌thyroidcarcinoma 甲状腺的淋巴引流主要是颈中部和颈深下颈静脉淋巴链 纵隔淋巴结也是甲状腺的主要淋巴引流之一 此外 前上纵隔喉返神经周围淋巴结也容易发生转移 甲状腺癌thyroidcarcinoma 颌下和颏下与甲状腺间无典型的淋巴引流道 故一般认为 尽管扪及物有明显异常者 也不必清扫该区域 美国癌症联合委员会 AJCC 认为 该处若有淋巴结转移 均属远处扩散 转移淋巴结可能成囊性变 临床应警惕误诊按一般囊肿去处理 髓样癌及未分化癌治疗 髓样癌的恶性程度中等 可参照DTC根治原则进行治疗 未分化癌治疗观点发生变化 有人主张以手术为主的综合治疗 甲状腺未分化癌anaplasticthyoidcancer ATC 恶性程度是最高的一型 因其确诊时已有严重的局部侵犯和广泛的远处转移 难以得到根治性切除 绝大多数在术后6 12个月死亡 甲状腺未分化癌anaplasticthyoidcancer ATC 治疗过去认为ATC是手术禁忌症 近年来主张以手术为主的综合治疗 手术范围应根据原发灶的大小而定 甲状腺未分化癌anaplasticthyoidcancer ATC 早期癌 腺内型 如病灶小 只要手术彻底 施行腺体切除术效果也很好 如原发灶累及峡部或对侧时应做全甲状腺切除术 术后加外放疗和化疗 对于转移灶认为一旦颈部有淋巴结转移时应作全颈淋巴结清扫术 而不做部分颈清或摘除术 甲状腺未分化癌anaplasticthyoidcancer ATC 还有人主张对估计切除困难的ATC先联合化疗加放疗 得到控制后在手术 术后辅助放 化疗 甲状腺未分化癌anaplasticthyoidcancer ATC 预后ATC术后5年生存率在10 左右 虽然文献报道术后生存超过10年甚至20年者 但较少见 因此 其预后是极为恶劣的 影响甲状腺癌预后因素 年龄 年龄为分化性甲状腺癌的最重要预后因素40岁以上死亡率较高 60岁以上急剧上升 可达30 以上复发率不同 60岁复发率也较高 影响甲状腺癌预后因素 病理 病理类型 乳头状癌