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临床输血法律法规解读2013年输血科刘传喜 中华人民共和国献血法 1997年12月29日第八届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过国家主席令第九十三号公布 中华人民共和国献血法 第二条国家实行无偿献血制度 国家倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血第十三条医疗机构对临床用血必须进行核查 不得将不符合国家规定标准的血液用于临床 中华人民共和国献血法 第九条血站对献血者必须免费进行必要的健康检查 身体状况不符合献血条件的 血站应当向其说明情况 不得采集血液 献血者的身体健康条件由国务院卫生行政部门规定 血站对献血者每次采集血液量一般为二百毫升 最多不得超过四百毫升 两次采集间隔期不少于六个月 中华人民共和国献血法 第十条血站采集血液必须严格遵守有关操作规程和制度 采血必须由具有采血资格的医务人员进行 一次性采血器材用后必须销毁 确保献血者的身体健康血站应当根据国务院卫生行政部门制定的标准 保证血液质量血站对采集的血液必须进行检测 未经检测或者检测不合格的血液 不得向医疗机构提供 中华人民共和国献血法 第二十二条医疗机构的医务人员违反本规定 将不符合国家规定标准的血液用于患者的 由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正 给患者健康造成损害的 应当依法赔偿 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员 依法给予行政处分 构成犯罪的 依法追究刑事责任 临床输血技术规范卫医发 2000 184号 第一条为了规范 指导医疗机构科学 合理用血 根据 中华人民共和国献血法 和 医疗机构临床用血管理办法 试行 制定本规范第二条血液资源必须加以保护 合理应用 避免浪费 杜绝不必要的输血第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证 正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术 包括成分输血和自体输血等第四条二级以上医院应设置独立的输血科 血库 负责临床用血的技术指导和技术实施 确保贮血 配血和其他科学 合理用血措施的执行 第八条亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员 在输血科 血库 填写登记表 到血站或卫生行政部门批准的采血点 室 无偿献血 由血站进行血液的初 复检 并负责调配合格血液第九条患者治疗性血液成分去除 血浆置换等 由经治医师申请 输血科 血库 或有关科室参加制订治疗方案并负责实施 由输血科 血库 和经治医师负责患者治疗过程的监护第十条对于Rh D 阴性和其他稀有血型患者 应采用自身输血 同型输血或配合型输血 第二十四条配血合格后 由医护人员到输血科 血库 取血第二十五条取血与发血的双方必须共同查对患者姓名 性别 病案号 门急诊 病室 床号 血型有效期及配血试验结果 以及保存血的外观等 准确无误时 双方共同签字后方可发出 第二十七条血液发出后 受血者和供血者的血样保存于2 6 冰箱 至少7天 以便对输血不良反应追查原因第二十八条血液发出后不得退回 第三十一条取回的血应尽快输用 不得自行贮血 输血前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入其他药物 如需稀释只能用静脉注射生理盐水第三十二条输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 连续输用不同供血者的血液时 前一袋血输尽后 用静脉注射生理盐水冲洗输血器 再接下一袋血继续输注 第三十三条输血过程中应先慢后快 再根据病情和年龄调整输注速度 并严密观察受血者有无输血不良反应 如出现异常情况应及时处理 1 减慢或停止输血 用静脉注射生理盐水维持静脉通路 2 立即通知值班工程师和输血科 血库 值班人员 及时检查 治疗和抢救 并查找原因 做好记录 第三十四条疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血 用静脉注射生理盐水维护静脉通路 及时报告上级医师 在积极治疗抢救的同时 做以下核对检查 1 核对用血申请单 血袋标签 交叉配血试验记录 2 核对受血者及供血者ABO血型 Rh D 血型 用保存于冰箱中的受血者与供血者血样 新采集的受血者血样 血袋中血样 重测ABO血型 RH D 血型 不规则抗体筛选及交叉配血试验 包括盐水相和非盐水相试验 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂 分离血浆 观察血浆颜色 测定血浆游离血红蛋白含量 第三十五条输血完毕 医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单 并返还输血科 血库 保存 输血科 血库 每月统计上报医务处 科 第三十六条输血完毕后 医护人员将输血记录单 交叉配血报告单 贴在病历中 并将血袋送回输血科 血库 至少保存一天第三十七条本规范由卫生部负责解释第三十八条本规范自2000年10月1日起实施 医疗机构临床用血管理办法 医疗机构临床用血管理办法 已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过 现予以公布 自2012年8月1日起施行 第一章总则 第一条为加强医疗机构临床用血管理 推进临床科学合理用血 保护血液资源 保障临床用血安全和医疗质量 根据 中华人民共和国献血法 制定本办法 第二条卫生部负责全国医疗机构临床用血的监督管理 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域医疗机构临床用血的监督管理 第二章组织与职责 第五条卫生部成立临床用血专家委员会 其主要职责是 一 协助制订国家临床用血相关制度 技术规范和标准 二 协助指导全国临床用血管理和质量评价工作 促进提高临床合理用血水平 三 协助临床用血重大安全事件的调查分析 提出处理意见 四 承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务 卫生部建立协调机制 做好临床用血管理工作 提高临床合理用血水平 保证输血治疗质量 第二章组织与职责 第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责 一 认真贯彻临床用血管理相关法律 法规 规章 技术规范和标准 制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施 二 评估确定临床用血的重点科室 关键环节和流程 第二章组织与职责 三 定期监测 分析和评估临床用血情况 开展临床用血质量评价工作 提高临床合理用血水平 四 分析临床用血不良事件 提出处理和改进措施 五 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术 六 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务 第三章临床用血管理 第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范 严格掌握临床输血适应证 根据患者病情和实验室检测指标 对输血指证进行综合评估 制订输血治疗方案 第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度 同一患者一天申请备血量少于800毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 上级医师核准签发后 方可备血 第三章临床用血管理 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 科室主任核准签发后 报医务部门批准 方可备血 以上第二款 第三款和第四款规定不适用于急救用血 第三章临床用血管理 第二十二条医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术 三级医院 有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术 建立并完善管理制度和技术规范 提高合理用血水平 保证医疗质量和安全 医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术 提高输血治疗效果和安全性 第三章临床用血管理 第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度 将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系 禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标 第六章附则 第四十一条本办法自2012年8月1日起施行 卫生部于1999年1月5日公布的 医疗机构临床用血管理办法 试行 同时废止 一汽总医院输血科刘传喜2013年 科学安全合理输血 合理用血 输血作为临床治疗的一种有效措施 虽挽救了无数患者的生命 但是 由于免疫 传染病及其不良反应给受血者带来的痛苦 甚至危及生命 因此 我们必须做到合理用血 合理用血 做到合理用血 首先要了解和掌握现代合理用血理念 遵守合理用血的原则 建立输血审核制度 其二 规范输血全流程的质量管理 建立输血全程动其二 规范输血全流程的质量管理 建立输血全程动态监测 其三 要规范技术操作及方法 降低输血不良反应 建立输血治疗效果的评估体系 确保每一滴血用的科学 合理 安全 有效 安全的血液 1 安全的血液不含任何病毒 寄生虫 药物 酒精 化学物质或其他能给受血者带来损害 危险或疾病的外来物质2 受血者不应因受血而受到损害3 献血者也不应因献血而招致风险 成分输血 成分输血 把血液中各种细胞成分 用科学方法加以分离 加工浓缩分别制成各种高浓度 提高纯度的血液成分制品 临床医生根据受血者病情的需要 有针对性的输注某一种或几种血液成分以达到治疗目的 成分输血原则 根据病人实际需要 补充适当的血液成分 以提高输血疗效 降低输血不良反应的发生 并使其达到最佳输血冶疗效果 成分输血 安全 每种血液成分都有多种抗原 限制不必要的血液成分输入 有利于降低免疫反应 有利于血液各种成分的保存 节约血源成分输血做到了物尽其用 充分发挥每一种成分的作用 是目前最科学的输血方法 成分输血的意义 提高疗效 安全 有利于保存血液的各种成分 节约血液 减轻社会个人经济负担 稳定性好 便于保存使用 提高疗效 每一种血液成分经浓缩和提纯 以容量小 针对性强 其疗效就显著 各种血液成份最佳保存条件 各种血液成分的输注指征 红细胞输注指征 红细胞悬液200ml全血制备1U约提高Hb5g L外科红细胞输注 外科输血的目的1 恢复血容量 2 纠正贫血或低蛋白血症 3 纠正凝血异常或失血引起的止血障碍 医生应当根据不同的输血目的选用不同的血液成分主动脉破裂 伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血 纠正低血容量后缺氧症状明显 心肺代偿功能不良 高龄患者的手术 维持Hb70 100g L 红细胞的输注指征 外伤 宫外孕等急性失血 Hb 70g L中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb70 80g L胸外 神外等大手术 手术前后维持Hb 100g L或Hct 0 30 红细胞的输注指征 1 Hb 100g L HCT 30 可以不输2 失血量 600ml可以不输3 失血量 20 输入晶体 胶体 红细胞 4 失血量 30 及新生儿溶血病考虑输全血 但必须同时补充血浆与血小板 红细胞的输注指征 内科病人 1 贫血伴有缺氧症状 Hb 60g L HCT 0 2 2 急性出血伴有缺氧症状 Hb 70g L HCT 0 22 或失血性休克 3 老年病人 合并心肺疾患的病人对贫血耐受性差 应根据具体情况决定是输血 血小板的输注指征 Plt 50 109 L无需输注预防性血小板输注 Plt10 50 109 L如发热 感染 败血症 凝血机制紊乱 脾肿大等酌情输注Plt 10 109 L无论有无其他伴随症状或情况应立即输注血小板 血小板的输注指征 Plt 50 109 L的术中 术后的预防性输注Plt 100 109 L 有自发性出血或伤口渗血先天性或获得性凝血功能紊乱 如血小板无力症 低体温 药物的副作用 创面出现不可控渗血 新鲜冰冻血浆的输注指征 先天性或获得性凝血功能障碍PT及APTT 中值的1 5倍急性大失血创面弥漫性渗血补充抗凝血酶 有明确指征的血浆置换和人工肝技术口服抗凝剂过量引起的出血 新鲜冰冻血浆的输注指征 新鲜冰冻血浆在外科主要用于 大面积烧伤患者 大量失血或伴有血容量 血浆蛋白及凝血因子减少者 伴有多种凝血因子缺乏患者 新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子 普通冰冻血浆的输注指征 普通冰冻血浆含有全部稳定的凝血因子 但缺乏不稳定的凝血因子 因子和 作用及适应证作用 扩充血容量 补充血浆白蛋白 适应证 补充稳定的凝血因子缺乏 手术 外伤 烧伤 肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 冷沉淀的成分 因子 因子vWF因子纤维蛋白原纤维结合蛋白 冷沉淀的输注指征 甲型血友病患者有外伤或活动性出血纤维蛋白原缺乏症 1g L DIC低凝期VitK依赖性凝血因子缺乏严重感染患者 特别是感染导致的DIC 常用血液成分的输注事项 红细胞制品血液粘稠度大 在输注前 需将血袋反复轻轻颠倒数次 直到紧密的红细胞混匀 才能输注 必要时 再输注过程中 也要轻轻摇动血袋 使红细胞悬起 就不会出现越来越慢的现象 当发生柱塞时 则应更换输血器 且不硬行挤压针头内的凝血 而造成血管栓塞 常用血液成分的输注事项 血小板输注前 轻轻摇动血袋 使血小板悬起 切忌粗鲁摇动 以防血小板受到损失 摇匀时出现云雾状 说明有足够数量的血小板 如有细小凝块 可用手指轻轻揑散 血小板的功能会随着保存时间的延长而降低 去回答血小板尽快输注 用数学七以患者可以耐受的最快速度输入 以速度达到止血目的 如因故未能及时输用 则应在常温下放置 每个10分钟左右轻轻摇动 护士取血小板前 确认患者无发热及暂时不能输血小板的指征 可占时不取 常用血液成分的输注事项 血浆输注前肉眼观察融化的血浆 应为淡黄色的半透明液体 融化后的血浆应尽快输入 以避免血浆蛋白变性和不稳定的血浆 可在4 冰箱暂时保存 但不超过24小时 200ml血浆在正常情况下20 30分钟内完成 常用血液成分的输注事项 冷沉淀输注融合后不仅要尽快输用 而且用输血器以病人可以耐受的最快速度输入 因故不能及时输用的冷沉淀不宜再冰冻 因为因子 最不稳定 很容易丧失活性 取冷沉淀前电话通知输血科 输血指征 一切以病人疗效来评价Hb Hct是输血的眼睛中国人600 800ml出血能否不考虑输血凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能 大量输血的定义Massivetransfusion MT 24小时内输血量 循环血容量3小时内输血量 1 2循环血容量输入的浓缩红细胞 20U出血速度 150ml min 大量输血 大量输血的患者用掉了所有血源的50 大量输血的患者死亡率也是50 RBC输注 20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症 凝血病理 酸中毒 低体温 大量输血的凝血障碍 手术和创伤本身 失血 血液稀释 消耗 纤维蛋白溶解 抗凝剂的影响酸中毒降低血浆凝血系统的活性低体温时血小板功能降低 当患者体温为32 时 血小板可黏附血管壁 但不能被活化人工胶体液如HES影响VWF和F 功能 大量输血的凝血病理 输血量 2500ml即有出血倾向输血量 5000ml时1 3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大量失血启动了内源性凝血途径 消耗的凝血因子有 大出血的抢救 大量输血的凝血障碍是常见的 一旦出现 很难纠正早期血浆和血小板治疗 可以改善预后维持至少40 的血浆凝血因子和血小板计数50 100 109 L 通常能保持正常的凝血功能 大出血的抢救 控制出血才是决定患者存活的重要因素计算大出血的指标大出血病人的黄金抢救时间 大出血的抢救原则 先止血 后输血先补液 后输血先输血浆 后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平 要及时补充冷沉淀 大量输血方案MassiveTransfusionProtocol MTP 是一个预先制定好的血液成分投递方案旨在出现大出血的急性复苏阶段 在混乱的抢救过程中 有一套系列的成分输血方式 以特定的比例发送血液成分 恢复血容量 参与止血过程 早期预防凝血功能障碍 大量输血方案MassiveTransfusionProtocol MTP 获得控制出血的早期输血需求预计进一步输血需求实验室支持 大量输血方案Mass