妇产科读书报告

精品文库妊娠期糖尿病的护理 关键词：糖尿病；妊娠期；护理 妊娠期糖尿病分为两种: 一种是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠称为糖尿病合并妊娠, 另一种是妊娠后首次发现或发病的糖尿病称妊娠期糖尿病( gdm) , 孕妇中80%以上为gdm。gdm是妊娠中晚期常见的并发症, 危害巨大, 如得不到及时的治疗, 会出现一系列母婴合并症, 如酮症酸中毒、泌尿系感染、妊高征、羊水过多、巨大儿和胎儿畸形、新生儿窒息、早产等。许多研究已经表明, 如果妊娠期糖尿病得到较好的管理, 母儿的预后会得到明显改善, 严重合并症的发生率会明显降低。但由于孕妇糖尿病的临床过程比较复杂, 至今母婴病死率仍较高, 是常见的产科高危因素之一, 必须引起重视12。 gdm的护理： 1妊娠期护理 1.1心理护理 身体健康的准妈妈如果怀孕后发现患上了糖尿病,由于缺乏对疾病的基本认识,大多数表现为紧张、焦虑、恐惧,担心预后及对胎儿的影响;也有少数gdm患者表现为盲目乐观,认识不到gdm的危害性,而延误病情。因此一经确诊即对孕妇和家属进行健康教育,使其了解gdm对孕妇、胎儿和新生儿的影响,提高对此病的重视,又要认识到良好的血糖控制将预防母婴并发症的发生;与家属共同合作帮助患者减轻心理负担,澄清错误观念,鼓励其正确对待疾病。总之,我们在护理工作中,不仅要评估患者躯体上的不适,更要善于发现患者存在的心理问题,理解患者的内心冲突,对其存在的心理问题能及时发现、判断,准确评估,并实施相应的对策,使患者保持良好、稳定的心理状态,积极、主动地配合治疗和护理145。 1.2产前检查 在整个妊娠期间应密切监护孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。每次除产科常规检查内容外,应重视尿糖、尿酮体的测定,妊娠期间血糖控制的好坏直接关系到孕妇和胎儿的安全。护士需耐心地向孕妇及家属解释每次检查的情况,以减轻孕妇及家属的焦虑程度3。 1.3控制饮食 控制饮食为患者的首选治疗方法。饮食治疗的目的是控制血糖的同时，保证孕妇和胎儿有充足的营养，避免出现高血糖、低血糖和酮症等中毒症状。孕妇饮食限制不宜过严，一般应注意以下几点： 调整总热能摄入量 糖尿病患者在妊娠期间代谢复杂, 血糖、尿糖浓度虽然高, 但机体对热能的利用率较低, 机体仍需要更多的热能, 以弥补尿糖的损失和供给胎儿的需要。我们采用按孕前标准体重计算每日所需的总热量, 如孕妇为低体重, 总热量为每日167kj/ kg; 如孕妇为正常体重, 总热量为每日126kj/ kg; 如孕妇为高体重, 总热量为每日100kj/ kg。对于肥胖患者, 不应过分限制饮食, 但总热能的摄入量也不宜过多, 以保持正常体重增长; 对于体重较轻或体质虚弱者, 应提供足够的热能。总之, 根据血糖、尿糖值随时调整gdm患者膳食, 使之既能控制母体糖尿病, 又能为发育中的胎儿提供营养需要。 增加蛋白质摄入量 患糖尿病时, 蛋白质分解增加, 氮丢失增多, 因此, 蛋白质供给量应较正常孕妇多, 每日以100110g为宜, 蛋白质供热应占总热能的15%20%。 适当控制碳水化合物的摄入量 控制碳水化合物的摄入包括摄入总量、摄入时间、每次摄入量以及组成。碳水化合物摄入总量不宜过高或过低,以每日摄入200 300g为宜, 碳水化合物所供热能应占总热能的60%3。在碳水化合物总摄入量确定的情况下, 少量多餐, 最好选用多糖如米、面、玉米面等。 增加膳食纤维的摄入量 膳食纤维具有良好的降低血糖作用, 近年来的研究证明, 经常食用高膳食纤维, 空腹血糖水平低于少吃食物纤维者, 蔬菜、水果、海藻和豆类富含膳食纤维。因此, 糖尿病孕妇应多吃蔬菜、水果以供给充足的维生素、无机盐和微量元素, 尤其是维生素b1、b2 和尼克酸在糖代谢中起重要作用1。 饥饿感是糖尿患者经常遇到的一种反应它因糖尿病而引起，也将因糖尿病情的好转及患者的适应调节而减轻或消失. 可以采取以下方法来应付饥饿感的发生：其一，减少细粮的摄入，多增加一些纤维食物；其二，适当多吃些低热量，高容积的蔬菜，如西红柿、菠菜、黄瓜、大白菜、油菜、豆芽、韭菜；其三，心理疗法。人的饮食量与饮食习惯有关，在不影响营养基础上的饥饿感，通过一段时间的忍耐适应，是可以缓解的。此外，患者应相信，减少饮食，并不一定会产 生饥饿，不要事先有饥饿准备，对糖尿患者重要的是营养平衡，过量的饮食会给有关脏器组织及胎儿带来负担。建议患者随身携带饼干等。 若出现虚汗，心慌等低血糖反应立即进食少许缓解症状345。 1.4运动疗法 运动疗法不仅有益于母子健康, 而且可控制糖尿病, 有利于降低血糖和血脂, 减轻体重, 增强体质。因此, 除有糖尿病急性并发症、习惯性流产而需保胎者及有妊高征者, 孕妇应到室外参加适当运动。运动宜在饭后1h左右进行, 持续时间不宜过长, 一般2030分钟较合适。运动项目应选择较舒缓不剧烈的, 如散步、缓慢的游泳、太极拳等1。 1.5药物治疗 孕妇一般不用口服降糖药，不主张常规使用胰岛素，但如果血糖水平经饮食控制和运动疗法仍达不到满意效果，则应给予胰岛素治疗。胰岛素既可有效控制血糖, 又不通过胎盘, 对母子来说都是安全的。通过教育、指导使孕妇及家属掌握糖尿病相关知识及应用胰岛素的重要性, 掌握剂量、注射部位, 每日有序更换, 观察注射部位有无硬化。讲解注射后有无头晕、无力、饥饿、脉快等低血糖反应, 若出现这种情况, 应即进食含糖食物, 及时调整胰岛素用量145。 1.6加强孕妇的自我监护, 预防胎死宫内 妊娠28周以后, 教会孕妇及家属自我监测胎动次数, 若< 3次/ h或累积数< 10次/ 12h, 提示胎儿缺氧; 还可教家属或孕妇听胎心音, 一旦胎动减少或胎心音发生变化应立即去医院就诊, 及时处理。对于不需要胰岛素治疗的gdm患者需提前34周住院, 制定分娩方案。 1.7分娩时间及分娩方式的选择 分娩时间:妊娠糖尿病患者应在孕34周入院, 非药物治疗者可待自然分娩。需药物治疗者应根据孕周、胎儿大小及成熟度、胎盘功能和孕妇血糖控制及并发症情况,综合考虑终止妊娠时间。若孕妇糖尿病控制良好, 无妊娠并发症, 胎儿监测无异常, 则分娩应延至胎儿成熟, 一般在38周左右。 分娩方式的选择:一般认为, 除非有剖宫产指征, 如骨盆狭窄、巨大胎儿、胎位异常及胎儿宫内窘迫等, 否则应从阴道分娩。妊娠期糖尿病并非剖宫产的适应症, 但妊娠期糖尿病孕妇中剖宫产率确实比较高7。 1.8健康指导 向患者及家属宣传糖尿病对孕妇、胎儿的影响及危害性, 如: 患妊娠期糖尿病的孕妇易发生妊高症、子痫、胎盘早剥、产程延长及产后出血等, 胎儿及新生儿易引起畸形、死胎及巨大儿的发生等。通过健康教育使孕妇改变不健康的生活习惯, 建立合理的饮食结构, 适当锻炼身体,防止体重超重和肥胖。帮助患者及家属提高自我监测和自我护理能力, 指导做好血糖的监测, 让患者和家属了解糖尿病控制的良好标准, 了解妊娠期糖尿病治疗忌用口服降糖药; 使用胰岛素治疗者, 应掌握注射胰岛素的方法及要点, 能够判断胰岛素引起的低血糖反应和处理方法。另外，由于糖尿患者的抵抗力低于正常人，平时要注意保暖，预防感冒。含糖的尿液容易刺激患者皮肤，平时应注意会阴部皮肤的清洁卫生。注意保持手指皮肤的清洁卫生，有利于每天的血糖监测. 采取胰岛素治疗的患者还要注意针眼周围皮肤的清洁卫生67。 2分娩期护理 安慰、鼓励产妇, 消除产妇的紧张情绪, 有利血糖的控制和分娩时体力的保存。向产妇详细讲解分娩知识, 教会产妇宫缩时深呼吸, 宫缩间歇期全身放松, 消除或减轻紧张心理, 稳定产妇情绪,使其顺利分娩5。 3产后护理 分娩后产妇抗胰岛素激素水平迅速下降,所以检查血糖、尿糖和尿酮体,据此减少胰岛素用量。由于胰岛素缺乏葡萄糖的利用就会不足, 加上分娩时能量大量消耗, 易导致子宫肌肉收缩乏力, 出现产后出血增加。为了促进子宫收缩, 护士每15min按摩子宫一次, 共68次以后递减,达到子宫收缩好, 控制出血目的。妊娠期糖尿病患者白细胞吞噬功能下降,免疫功能低下, 易导致感染, 分娩后需加强皮肤、口腔及伤口等护理。勤观察有无乳汁淤积,观察手术切口有无红肿硬节,分泌物等感染征象8。 4新生儿护理 4.1新生儿娩出护理 妊娠期糖尿病患者所分娩的新生儿都属于高危新生儿,均按早产儿护理。娩后立即清理呼吸道,吸氧,保暖, 防止体温过低增加新生儿能量消耗, 病室空气严格消毒,保持空气新鲜, 保护皮肤,以防皮肤感染79。 4.2新生儿低血糖护理 孕妇高血糖直接导致胎儿高胰岛素血病, 新生儿娩出后，中断了高血糖环境, 导致新生儿低血糖,低血糖使新生儿脑细胞造成永久性的损害, 后果严重, 所以预防新生儿低血糖非常重要。新生儿娩出后立即测血糖, 以后多次监测血糖,以便尽早发现及时处理。新生儿出生后,预防低血糖, 滴吸10%葡萄糖1030ml,以后23h1次, 34次后喂奶,提倡母乳喂养, 早期喂奶79。 妊娠期糖尿病（gdm）对孕妇和胎儿造成危害与疾病病性程度,孕妇血糖升高出现的时间以及孕期血糖控制水平密切相关。心理与饮食护理是gdm护理的关键，在做好心理、饮食护理的同时，适当的运动疗法、合理的药物使用、认真的自我监护也是控制好血糖水平,促进良好妊娠结局的重要措施。另外，医院应该加强对妇幼保健工作的监测力度，对育龄妇女，特别是有好发因素的人群进行健康知识的指导和普及。妇女在未孕或早孕时应及时的到医院做全面检查，查处有不宜妊娠的患者，应该尽量避免受孕或在怀孕早期终止妊娠。其次应加强对孕妇在孕早期的产前检查，住院期间根据血糖、尿糖等的检测数据。同时要积极预防和治疗各种并发症。做到早发现、早治疗。以积极、正确的护理来降低gdm患者的发病率10。 参考文献 1 侯水珍，乔凤花，杨秀珍.妊娠期糖尿病患者的护理j.护理实践与研究，2005，2（3）：26-27. 2 乐杰.妇产科学m.第5版.北京:人民卫生出版社,2000.179. 3 山丹,杨慧霞,韩小妹,等.妊娠合并糖代谢异常孕妇产程中血糖监测的前瞻性研究j.中华妇产科杂志,2003,38(11):673-675. 4 胡红娟,沈红宇,梁文波.住院妊娠期糖尿病18例的护理j.中国误诊学杂志, 2007,7(26):6341-6341. 5 郑修霞.妇产科护理学m.第2版.北京:人民卫生出版社,2001:109-110. 6 卢昆林,曹清,叶琳.妊娠糖尿病对母婴影响的分析j.中国优生与遗传杂志,2007,15(6):60. 7 尤子善.妊娠期糖尿病对母婴的影响j.安徽医学,2007,28(2):122. 8 张新阳,吴连方.糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的特点j.中国实用妇产科杂志, 2001,17(5):254-255.篇二：关于妇产科的实践报告 关于妇产科的实践报告 法101-3班 李香伟 201052501302 在烟台莱阳市开发区一个多月的妇产科学习,使我获得了很多受益终生的东西。这里面不仅有丰富的医疗常识、精湛的医疗技术，更有的是对人生责任感和生存发展之道的体悟。 在妇产科实习的第一天，我对它的排斥亚于好感，空气里弥漫着一股消毒水的味道，虽然知道是为了健康，但实在谈不上喜欢，只能忍耐着。林医生带我们熟悉了一下医院的环境还有各部门位置和流程，并带我们观看了一下妇幼保健的教育片，我感到对于产妇妈妈和新生儿甚是喜欢，并由此感觉到了新生命的脆弱和精心呵护之必要。 之后，自发的进行了义务劳动，打扫了整一层楼的卫生工作，并学习了消毒器具的使用方法。医院的前辈们对我们都很照顾，舍不得让我们干体力活，但初来乍到的总得表现的勤快一些，于是积极主动的挑起了打扫卫生的大梁，把本来不算干净的医院打扫的一尘不染。医院是个浑浊又干净的地方，浑浊的是充斥着各种疾病，干净的是各种消毒器械和消毒杀菌工作做的相当到位。越是浑浊的地方，越需要加倍净化，类似于中国的贪污腐败的温床，更需要大手笔的狠抓严打，这也算是我的感悟之一吧。 帮助各个医生前辈整理患者资料以及数据的过程是枯燥的，却也是磨砺人的耐性和认真谨慎的性情的地方。我总是端正态度，提醒自己全身心投入到整理录入工作中。这一个月的实习，可没少干这样的活，所以，我的粗心和不耐烦的劲头应该得到了有效遏制，谨慎的性情得以培养。 我特别喜欢照料孕妇和新生婴儿的工作，喜欢接近新生命，感受他们初来人世的悸动，当然也愿意主动学一些照料小婴儿的护理工作，我想这个在将来可以作为我的副业。有一次一位妈妈抱着发烧的小婴儿来我们妇幼保健科室，我随着林医生进行婴儿的退烧工作，并在一旁给他打下手，当然主要是器具消毒工作，随着林医生的举动，我熟悉了婴儿退烧工作的流程，学会了应急处理办法。我想，对于类似医疗常识和日常保健的学习，使我树立了良好的卫生保健观念，激励我练就受益终身的强健体魄！ 在实习期间，有一件事情特别触动我，那就是1月14日那天，几个年龄较小的女学生陪同舍友来堕胎的事件，看着那位比我年纪小很多的女生脸上露出的痛苦和焦虑的神情，我替她难过了好久，等到看到她做完手术，出来时候的麻木神情，我又感到深深的惋惜，一个小生命就这样被无奈的终结了，究竟是对还是错呢？我为此写了一篇现代女性关于性的开放误区的感悟，深深感悟到作为老师、家长难以启齿的性教育工作该提上时代日程，谈性色变，忽略了青少年性教育工作的后果是青少年性观念得不到纠正，反而是越来越放纵的开放。在此， 强烈呼吁中国人民正视性的教育工作，并使得一些歪风邪气得以压制，健康和美好的性观念得以树立。如今的我国婚姻法，其开放程度可与西方接轨，以往被中国人所不齿，认为给家族蒙羞的婚前性行为，更何况是未婚先孕，到了如今这个社会已经被无奈默许和承认，这究竟是社会的悲哀还是人类的退化。我无法表示赞同，也有相当一部分人也无法表示赞同，但大家都因着社会舆论的宽容，因着法律的宽容，而放纵自己的行为却让我感到深深惋惜。性自由的呼声早已压过了性克制，于是铺天盖地的衣不蔽体的画面充斥着未成年的孩子们的脑海，放纵，各种各样的放纵，这样的教育环境，连克制自我都做不到，又如何能培育出克己奉公的人才，尽是些损人利己的庸才，中华民族的美德又凭借什么生生不息。 医院的工作人员认真负责的工作态度也是值得我学习的地方，他们兢兢业业、不辞劳苦、日复一日的在工作的岗位上发光发热，为人民服务着，我为他们的精神感动着，并决心做他们这样的人。优良的职业技术，是每个职业者获得安身立命、绽放异彩的舞台的基础，将认真负责的工作态度和精湛的技术结合，无论是医生还是法律工作者，都会成为社会的栋梁之才，整个社会的素质也会显著提升，我们生活的环境也会得到改善。 总之，这次实践经历是成功的，是值得我珍藏一生的瑰宝，这里面不仅有医疗保健常识，还有为人处世、职场安身立命的技巧，更有的是认真负责、兢兢业业的工作态度。我定会谨记这次实践对我的教育，将自己变得越来越优秀！篇三：2016妇产科医生述职报告两篇 2016妇产科医生述职报告两篇 #第1篇：妇产科医生述职报告 尊敬的各位领导、各位代表： 你们好！ 站在这里，回顾三年来的工作，感慨很多。感到欣慰的是，我在院办室副主任这个岗位上，为医院的快速发展作出了一份贡献，较好地履行了自己的职责；但遗憾的是，由于自己的能力和水平所限，工作上还存在许多问题和不足。下面，把三年来的工作简要述职如下： 一、持续学习，提高素质 ，主动适应办公室工作要求 *年，我从临床科室来到院办室工作，角色和职责发生了很大变化。在领导和同志们的热情帮助和大力支持下，我从头学起，从零做起，从新干起，积极协助院办室主任做好院办室的每一项工作，做到边干边学，在实践中历练，在历练中提高。一是向书本、报刊和网络学。读书、看报、上网已成为我获取知识和信息的三大-法宝，记读书笔记、积累报刊资料、下载网上文件已成为我天天必做的功课。三年来，我越来越深切的体会到，知识和信息的更新是永无止境的，要做好办公室工作，首先要不停地学习、学习、再学习。二是向院领导学。在办公室工作，与领导接触的机会较多。三年来，院领导的人格魅力、领导风范和工作艺术，使我受益匪浅，收获良多。三是向同事们学。古人说，三人行必有我师。从不同角度看，包括在座各位的医院每位同事都是我的老师，无论是为人处事、治理经验，还是业务能力、写作水平，我都从中学到了很多，使自己的思想意识和工作水平取得了很大进步。 二、严于律己，团结奉献，认真履行岗位职责 院办室作为医院沟通上下、协调左右、联系各方的枢纽，它的职能和作用是非常非凡和重要的，可谓“干好了默默无闻，干砸了轰轰烈烈”。三年来，我始终留意掌握好自己的一言一行，积极配合好主任的工作，做到到位不越位，对上不轻漫，对下不张狂；日常工作中，做到严于律己，宽以待人，时时、事事留意团结同志，维护领导的权威，维护医院的形象，维护医院的大局。三年来，我较好地完成了各项工作任务。一是完成了大量的文件起草和公文处理工作。对于领导交给的每一项材料写作任务，都能按时按要求完成，加班熬夜成了家常便饭。据粗略统计，三年共撰写各种材料300余篇，约50万字医学教，育网|搜集整理。二是与同志们一起完成了2000年以来医院院志和医院规章制度的编印和修订，在医院文化建设和加强医院治理方面作出了有益的贡献。三是在质控方面，积极协调组织各有关部门做好每月的质控检查，并不断改进工作方法，编好每月的质控简报。四是与相关科室同志们密切合作，共同做好医院宣传工作。在宣传材料的写作、医院形象广告的制作、电视广告的发布等方面，努力发挥自己的能量，精彩地完成了各项宣传任务。五是充分发挥服务职能，努力做好领导的参谋助手。一方面，积极收集整理有关信息，进行调查研究，为领导决策提高参考，协助领导处理好日常事务；另一方面，热情为各科室和全院职工服务，特殊是在车辆调配使用等一些敏感问题上，坚持向一线倾斜，把一线的事、病人的事看成院办室的大事，不推、不脱、不等，全力保障一线需要。六是做好档案治理，提升治理水平。经过我们的积极努力和认真预备，档案治理工作得到了省卫生厅和省档案局的充分肯定，档案治理工作被认定为国家二级，使医院档案工作上了层次、上了水平。 三、廉洁清正，脚踏实地，准确对待名和利、得与失 走上办公室这个岗位后，我不断提醒自己要执着地追求，尽力地干好，不同别人计较享受的条件和优势，要经得住诱-惑，守得住清贫，严格遵守党纪国法，不把以权谋私看作本事，在任何情况下，对待名利始终保持一颗寻常心。努力做到不为名所累、不为利所缚、不为欲所惑。扎扎实实做事、堂堂正正做人。在与同事们的合作中，甘为他人做嫁衣、作铺垫，把别人的工作当作自己的工作，把别人的困难当作自己的困难，从而赢得同志对我们工作的支持与合作，创造更加宽松、和-谐的工作环境。 #第2篇：妇产科医生述职报告 在本次执业医师定期考核期间，作为一名妇产科主治医师，在考核期内认真履行了自己的工作职责，踏实工作、恪守敬业。现述职如下： 一、执业道德方面：考核期间内，本人能坚持“以病人为中心”，贯彻落实科学发展观，全面贯彻执行领导安排和布置的各项工作和任务，履行了一名医师的工作职责，按区卫生局指派于2016年05月至2016年06月在夷陵区樟村坪镇卫生院下乡支医。()牢固树立为人民服务的思想，全力以赴地在临床一线工作。作为一名医务人员，恪守行医准则，牢记为人民服务的信念，在临床工作中热忱服务患者，忠于一个医生的圣神使命。 在执业中，能遵守单位规章制度，遵守各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。不做损害患者利益的事情，无损害医院的行为。对待患者一视同仁，设身处地为患者着想，节约医疗费用，不开大处方、合理检查，合理用药，让患者得到最好的服务。 二、业务水平方面：本人一贯能够认真并负责地做好医疗工作，在工作中，本人深切的认识到作为一个合格的医生应具备较高的素质和条件。因此，在工作中能努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过阅读大量业务杂志及专业书刊，学习有关医疗卫生知识，经常参加各种学术会议，并于先后于1998年11月至1999年11月在武汉市同济医院妇产科、2016年01月至04月在广州市中山医院妇产科进修学习，极大地开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论和技术指导业务工作，促进自己业务水平的不断提高。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，从而使自己能够熟练掌握多种常见病、多发病的诊断和处理技术和方法。工作中能严格执行核心制度、诊疗常规和操作规程，认真负责地处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治发生。 三、工作成绩方面：作为一名妇产科主治医师，本考核期间能认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起差错事故。尽最大能力完成了作为一个医生的各项工作和任务。 热情接待每一位前来就诊的患者，严格要求自己，不骄傲自满，尊重领导，团结同事，相互学习，共同提高，遵守医院各项纪律，兢兢业业，任劳任怨，树立了自身良好形象。 在本轮考核期间，表现良好，成绩显着，得到了医院领导及同仁们的认可。篇四：妇产科 安徽医科大学附属合肥医院 合肥市第二人民医院 住院医师规范化培训 轮转手册 医师技术档案号： 姓 名： 专 业： 轮转科室：妇产科一 轮转时间： 年 月 日 至 年 科教处 1.轮转目的 掌握：卵巢肿瘤蒂扭转、异位妊娠、羊水栓塞、妊娠高血压综合征、产前产后大出血等病因、病理生理、临床表现、诊断与治疗；正常分娩的处理；常用妇科物理检查术、经阴道后穹窿穿刺术的适应证与操作方法；产科常用器具的使用方法。 熟悉：妊娠生理、妊娠诊断、正常分娩的知识；自然流产、早产、盆腔炎、外阴炎、宫颈炎的临床表现、诊断与治疗；阴道流血的鉴别诊断及处理原则；经腹壁羊膜穿刺术的适应证与操作方法；影像学资料的诊断。 了解：妇科常见肿瘤的诊断与治疗原则；辅助生殖技术、刮宫术、妇产科内窥镜检查术等的适应证。 2.基本标准 （2）临床操作技术要求 临床操作技术名称 胎位检查四步触诊法 骨盆测量 产程观察 胎心听诊 平产接生 会阴侧切与缝合术 apgar 评