小儿喉罩的临床应用.doc

小儿喉罩的临床应用中国现代医药杂志2011年3月第13卷第3期mmjc,mar20l1,vol13,n0-3d,jl喉罩的临床应用魏静文倪玉霞麻醉医生可以根据患者本身的特点,自己的技术及经验选择合适的气道控制装置.喉罩通气装置使用简单,无创伤,对患者躯体和ifl主神经反应影响很小,对大多数成人和小儿都适用.小儿喉罩如今在国外医院已经普遍应用,国内也有多家医院使用,但不如成人喉罩应用普及.由于4,jl在解剖,生理,病理上与成人有显着的不同,熟悉d,jl气道的管理和气道并发症的处理对于每个麻醉医生来说都是非常重要的.本研究就d,jl喉罩在临床中的应用进行如下总结.1小儿喉罩的结构特点小儿普通喉罩的结构与成人的相似,但是没有罩口的栅栏.目前4,jl喉罩有l,1.5,2,2.5和3号.其中1号喉罩适用于新生儿,3号喉罩适用于较大体重儿童和较小体重的成人.现在已有小儿的双腔喉罩和插管喉罩.双腔喉罩可通过引流通道置入胃管,因此更适合正压通气和气道保护.2小儿喉罩的应用范围与选择方法2.1应用范围随着新型喉罩的成功应用于临床,其使用范围也越来越广.目前较一致的观点认为喉罩唯一的绝对适应证是不能进行气管插管,不适合面罩辅助通气,或者两者均失败的病例.它的禁忌证包括:饱胃者,需要高气道压通气者,气道病变影响置入或置人喉罩加重原有病变者,干扰外科手术操作等.但无论何时需要建立气道进行急救时试图置入喉罩都是正确的.2.2选择方法fl,jl喉罩一般以厂家推荐来选择.对于超重和低体重儿有所不同,超体重儿以体重选择喉罩为宜.低体重儿考虑到其本身发育情况,以理想体重选择喉罩合适llj;对于不知道体重的患儿,可以用三指宽度法选择喉罩,即小儿手掌伸开,掌面向上,拇指和小指分开,食指,中指和无名指并拢,喉罩按标准以最大充气量充气,罩囊紧fl,jl手指掌面,以最宽面与小儿食指,中指和无名指的最大宽度进行比较,确定最匹配的喉罩型号3小儿喉罩的置入3.1置入置入前检查喉罩:外观有无异常;通气管内有无异物,弯曲度如何:将通气罩内充入超过其最大通气量的50%的气体,检查其是否漏气,对称,偏斜,罩囊是否为椭圆形等.fljl喉罩的置人方法包括:经典法,侧人法,翻转法,喉镜作者单位:530021广西医科大学第一附属医院麻醉科通讯作者:倪玉霞,email:niyuxiafl163.cob?l2l?辅助法.目前认为在使用d,jl普通喉罩时,采取翻转法并部分充气可以获得最高的置人成功率,最低的并发症发生率31.喉罩对呼吸循环系统的影响相对气管插管小,同等麻醉深度下气管插管的小儿心率,血压明显比捅喉罩的小儿要高,而且升高的持续时间要长(stainvs3rain),所以使用喉罩血流动力学较平稳有文章将bis用于小儿喉罩置入监测.用于判断麻醉深度,预防置入时的不良反应,结果显示bis对于喉罩的置人没有指导意义.而近期的上呼吸道感染和缺乏置入经验等情况能较好地提示并发症发生的可能性旧.3.2喉罩置入后检查及相关问题小儿喉罩置入后通气状况的检查:看胸廓起伏;听诊双肺有无呼吸音,腹部和颈部有无异常气流音;监测气道峰压,pco,脉搏氧饱和度;纤支镜检查验证.其中看胸廓的起伏和听诊双肺呼吸音是最简单实用的方法提示喉罩位置的指征:喉罩置入时在咽喉部末端有明显抵触感:置入后通气管后面的黑线在中间,通气管露出口外的距离适当:通气罩在口腔中不可见;若位置正确,充气时通气管会稍微浮出口外一段距离:喉头,甲状腺会向前移动.有文献表明当气道峰压>17cmh,o时,就有胃胀气的危险.置人时可能发生的问题.包括喉罩无法置人.置人后气道梗阻无法通气,以及漏气,体动等不良反应等,大多与麻醉者的操作技术和麻醉方式有关.有体动时应适当加深麻醉.漏气时可以通过提高置人技术,使用少量肌松药,调整气囊充气,调整头部位置,重新置人和改变喉罩大小种类等方法解决.4小儿喉罩麻醉的诱导与维持fl,jk入室后给予面罩吸氧.利多卡因局部麻醉可以提供更好的喉罩置入条件7j.对于有上呼吸道感染的小儿,利多卡因可以减少围手术期呼吸道并发症i.诱导用药建议使用刺激性小的药物,目前适合喉罩置入诱导药中丙泊酚为最佳的静脉药.七氟烷为最佳的吸人麻醉药,有大量资料证实两种药物在诱导时使用的安全性和有效性.martlew91等研究表明对于未给术前药的患儿.丙泊酚ed90为5.4mg/kg:对于给术前用药的患儿,丙泊酚ed90为3.6rrlg/kg.当瑞芬太尼与丙泊酚(2.5mg/kg)合用,产生喉罩置人满意的瑞芬太尼ed95为0.71mg/kg.七氟烷95%的患者喉罩置入时的mac为2.36%】.七氟烷与异氟烷相比,在引起咳嗽,体动,血流动力学不稳定等方面优于异氟烷.丙泊酚和七氟烷能提供相似的喉罩置人条件,但是丙泊酚给药后血压降低的更明显.诱导时可以不给肌松药,术中保留呼吸,减少胃胀气的发生,也避免了使用肌松药的并发症和术后应用肌松拮抗药.但小剂量的肌松药可以防止发生体动反应,提供较好的术野.?122?中国现代医药杂志2011年3月第13卷第3期mmjc,mar2011,vol13,no.3维持阶段无论应用静脉和吸人麻醉药均可以提供安全有效的麻醉,其间所受的主要刺激是外科手术的刺激.小儿全麻喉罩通气期间,压力控制通气(pcv)较容量控制通气(vcv)提供更有效的肺通气,而且少有胃反流发生l】21.小儿喉罩口的压力生产商推荐是60cmho以下,当喉罩内压低于40cmh,0时,发生喉咙痛最少,当为40cmh0时喉罩周围漏气最少.所以建议在使用喉罩时常规使用校订后的测压计测喉罩内的压力,以减少喉咙痛的发生及漏气.5喉罩的拔除麻醉苏醒期拔除喉罩的管理要比麻醉维持期复杂,因为此时一些保护性反射将逐渐恢复.使用七氟烷的患儿麻醉苏醒期恢复较快,躁动较多.总体来说,苏醒期应用喉罩其血流动力学较气管插管稳定,苏醒过程平稳,少有并发症.在清醒还是在一定深麻醉下拔除喉罩目前尚无统一定论.brimacombe51认为,成年患者和超过6岁的患儿首选清醒拔除喉罩,低于6岁的患儿两者都适用.如用面罩通气困难患者,口咽部喉罩位置不当或者患者合并有上呼吸道感染,推荐在深麻醉状态下拔除喉罩.满意拔除喉罩期间不出现咳嗽,体动及其他的气道并发症.呼气末七氟烷ec50和ec95是1.9o%和2.15%i61,异氟烷ec50和ec95为144%和1.65%t因为避免了肌松药的使用,应用喉罩的患儿明显比气管插管的苏醒快,拔除早,意味着患儿在恢复室的停留时间缩短,加快了恢复室的周转.6喉罩在各种操作,检查中的应用6.1在中心静脉穿刺置管中的应用喉罩置人后颈部解剖结构发生改变,颈内静脉多处于颈动脉的前侧或前外侧l】81.以高,中,低3个穿刺点而言.高位和中位在置入后颈内静脉和颈动脉二者会重叠得较严重,而低位如锁骨下静脉穿刺就不会有太多影响,所以如果要行高位和中位的颈内静脉穿刺,建议在b超引导下进行.6.2在小儿纤支镜检查中的应用经纤支镜辅助插喉罩成功率进一步提高,有很多纤支镜辅助喉罩困难气道插管成功的病例报道.双腔喉罩较传统喉罩通气管直径大.在引导气管插管时可以插入直径较大的气管导管,其使用是安全的.可以作为气管导管的替代,因此在使用中较受推崇.6.3在小儿胃镜检查中的应用胃镜检查需要使用食管引流型喉罩.较传统的经口的胃镜检查而言,喉罩在小儿胃镜的检查过程中心肺的变异是相似的.低氧血症发生率较经口的少.术后苏醒的时间没有明显延长.总之经喉罩进行胃镜检查是安全的,少有并发症发生7小儿喉罩使用的并发症7.1误吸性肺炎误吸标准诊断:纤支镜检查气管系存在胆汁分泌物或胃内容物;术后x线胸片有浸润性阴影.对于a,jl来说,引起误吸的因素有:饱食.正压通气,胃肠道手术.使用药物如肌松药,阿托品等:而误吸的常见原因是病例选择不当和麻醉深度控制不当.因此应严格掌握使用喉罩的适应证,术前准备充分,维持适当的麻醉深度,术中维持适当的体位等.7.2负压性肺水肿自主呼吸的患者发生急性气道梗阻时常常会伴发负压性肺水肿,原因主要是喉罩位置不佳,喉痉挛,位置移动和咬住通气管导致的气道梗阻等.需要与心源性肺水肿和误吸相鉴别.治疗包括氧疗,气体交换不良时正压通气等.7.3气道梗阻气道梗阻可以发生在3个位置:通气管,喉罩罩囊开口和声门之间,声门入口.增加其发生的因素有:麻醉过浅,喉罩位置不佳,牙齿脱落,头屈曲或颈过伸.这就要求喉罩置人前仔细检查喉罩,检查患者有无可能脱落的牙齿.注意置入后体位的摆放,维持一定的麻醉深度,提高置人技术等.如果经过处理后气道梗阻不能缓解,应改为气管插管.7.4喉痉挛,呛咳喉痉挛和呛咳都属于气道保护性反射.影响气道保护性反射的因素有多种:喉罩的类型,体积,肌松剂使用,置入和拔除的时机选择,麻醉深度,操作者的经验等.如维持一定的麻醉深度,增加使用经验,发生气道保护性反射的机率会减少7.5咽喉疼痛疼痛多数为轻微且常发生于术后早期,其原因可能有:罩囊压力过大和使用时间过长.致咽喉粘膜组织受损:术中患者吞咽频繁;吸人干燥气体;喉罩置人技术不熟练或动作粗暴.预防措施:滑润罩囊边缘;轻柔操作;吸人加湿气体;监测罩囊内压;适当放气12min,以改善局部血液循环,但在放气前应注意清除口咽分泌物.注意监测呼吸道通畅情况.综上所述,小儿喉罩的应用有其自身的优势,与气管插管相比.操作简单,无损伤,少刺激,术中可保留患儿自主呼吸,避免使用肌松药,减少术后监护时间,节约了医疗资源.但在患者及麻醉方法的选择上应加以注意.操作时应小心谨慎.维持阶段应认真观察和监测.小儿喉罩的推广应用,在适应不断发展的快节奏的日间手术麻醉需求方面,具有一定的意义.参考文献ikimhj,parkmj,kimjt,eta1.appropriatelaryngealmaskairwaysizeforoverwei【ghtandunderwcightchildrenj.anaesthesia,2010,65(1):50532陈锡明,周泓,朱明,等.三指宽度法选择小儿喉罩型号【j】.上海第二医科大学2005,10(25):106710693ghaib,wigj.comparisonofdifferenttechniquesoflaryngealmaskplacementinchildrenij1.curropinanaesthesiol,2009,22(3):4004044janfilsn.alamm.usmanih.astudyoftheuseoflaryngealmaskairway(lma)inchildrenanditscomparisonwithendotraehealintuhation【.indianjanaesth,2009,53(2):1741785limsi,chambersna,somervillens.canbispectralindexaidlar-yngealmaskplacementinchildrenj?paediatranaesth,2006,16f12):124412506wahlenbm,heinriehsw,latorref.gastricinsufflationpressure,airleakageandrespiratorymechanicsintheuseofthelaryngealmaskairwayr(lma)inchildrenj.paediatranaesth,2004,14:3133177changchiencf,chenhs,hsiehsw,eta1.topicallidocaineimproyesconditionsforlaryngealmaskairwayinsertionj.canjanaesth,2010,57(5):446452中国现代医药杂志2011年3月第l3卷第3期mmjc,mar2011,vol13,no.389101213schebestak,gtiloglue,chiaria,eta1.topicallidocainereducestheriskofperioperativeairwaycomplicationsinchildrenwithupperrespiratorytractinfectionsj.canjanaesth,2010,57(8):745750martlewra,meaking,wadsworthr,eta1.doseofpropofforlaryngealmaskairwayinsertioninchildren:effectofpremedieationwithmidazolamj.brjanaesth,1996,76(2):308309kwakhj,kimjy,kimyb,eta1.theoptimumbolusdoseofremif-entaniltofacilitatelaryngealmaskairwayinsertionwithasinglestandarddoseofpropofolatinductioninchildrenj.anaesthesia,2008,63(9):954-958hel.zhangxf.minimumalveolarconcentrationofsevofluraneforinsertionoflaryngealmaskairwayinchildren【jj.zhonghuayixuezazhi,2009,89(15):1021-1023sinhaa,sharmab,soodj.pressurevs.volumecontrolventilation:effectsongastricinsufflationwithsize-1lmaj1.paediatranaesth.2010.20(12):1111-1117wongjg,heaneym,chambersna,eta1.impactoflaryngealmaskairwaycuffpressuresontheincidenceofsorethroatinchildrenjj_paediatranaesth,2009,19(5):4644691415161718?123?hockingsl,heaneym,chambersna,eta1.reducedairleakagebyadjustingthecuffpressureinpediatriclaryngealmaskairwaysduringspontaneousventilation【lj】.paediatranaesth,2010,20(4):313317岳云,田鸣,左明章,等主译.喉罩麻醉原理与实践m】.2版.北京:人民卫生出版社,2006:264leejr,leeys,kimcs.acomparisonoftheendtidalsev0nuraneconcentrationforremovalofthelaryngealmaskairwayandlaryngealtubeinanesthetizedchildrenj.anesthanalg,2008,106(4):1122-ll25王明义.李秀英,侯明让,等.,j,儿异氟醚麻醉喉罩通气道拔除时最低肺泡有效浓度的临床研究ijj.医学临床研究,2009,26(4):654-656nagararg,wilsonm,wilsong,eta1.theanatomicrelationshipbetweentheinternaljugularveinandthecarotidarteryinchil-drenafterlaryngealmaskinsertion.anuhrasonographicstudyj1.paediatranaesth,2011,21(1):62-64(收稿:2011-0112)医学写作的概念随着医学科学的发展,我们已进入信息时代,医务工作